下壁心肌梗死合并右心室梗死的輸液護(hù)理

樓紅紅

下壁心肌梗死合并右心室梗死的輸液護(hù)理

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心肌梗死因梗死的位置不同，預(yù)后和并發(fā)癥也不同。下壁心肌梗死的預(yù)后較前壁好，但下壁心肌梗死如果合并右心室梗死時，發(fā)生低血壓、心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥均較單純下壁心肌梗死要高，預(yù)后較前壁差[1]。低血壓、休克的主要原因是冠狀動脈多支血管病變影響左心室順應(yīng)性，使左心室搏出量減少，同時并發(fā)右心室梗死使右心室至左心室的血容量減少，治療應(yīng)擴(kuò)容補(bǔ)液，增加左心室充盈壓，維持足夠的心排出量，以達(dá)到糾正休克的目的[2]。在24h內(nèi)，可靜脈補(bǔ)液3～6L，直到低血壓得到糾正，不宜選用利尿劑和血管擴(kuò)張劑[3]。對于這類患者，護(hù)士須熟練掌握對輸液量及輸液速度的控制，既要達(dá)到擴(kuò)容目的，又不引起左心衰竭。因此，良好的輸液護(hù)理在下壁心肌梗死合并右心室梗死的治療中顯得非常重要。2011-01—2013-06本院心內(nèi)科收治此類患者21例，經(jīng)過補(bǔ)液擴(kuò)容、緩解疼痛、抗凝、心理護(hù)理及血管再通等治療后，搶救成功率較高，現(xiàn)將輸液護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例患者中，男17例，女4例；年齡32～86歲，中位年齡69歲；均依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變、心肌酶譜及肌鈣蛋白的測定、心超檢查予以診斷。

1.2 治療方法 均給予內(nèi)科常規(guī)治療，按照醫(yī)囑予低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉溶液等補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)液量在1 500～4 500m1。其中保守治療7例，溶栓及介入治療14例。

1.3 結(jié)果 21例患者中，18例好轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，1例因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜及家庭經(jīng)濟(jì)情況自動出院。

2 輸液護(hù)理

2.1 建立靜脈通路 本組患者入院時，有17例患者血壓低于90/60mmHg且不伴左心衰竭癥狀，迅速建立兩條靜脈通路，其中一條為中心靜脈通路，另一條為肘關(guān)節(jié)以上的外周靜脈通路。

2.2 擴(kuò)容治療護(hù)理 液體首選為低分子右旋糖酐，其次為葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉溶液等液體。低分子右旋糖酐除了能增加容量負(fù)荷，使心搏出量大幅度增加外，還可以減少紅細(xì)胞聚集、降低血液黏稠度，增快血流速度及靜脈回流，有助于改善微循環(huán)灌注。其中11例患者在2h內(nèi)快速滴入低分子右旋糖酐500m1，滴速80～100滴/min，擴(kuò)容后血壓上升20%～30%。低血壓糾正后輸液量逐漸減少，依據(jù)量出為入原則進(jìn)行補(bǔ)液。其中6例患者快速補(bǔ)液1 000～2 000m1后低血壓未得到及時糾正，補(bǔ)液的同時選用正性肌力藥物靜脈微泵維持。

2.2.1 密切監(jiān)測血壓及中心靜脈壓的變化 監(jiān)測血壓和中心靜脈壓的變化對輸液速度的掌控很有幫助，血壓一般應(yīng)維持在90～120/60～80mmHg之間，血壓過低不利于器官的血液灌注，應(yīng)加快輸液速度，血壓過高則增加心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)減緩輸液速度。如中心靜脈壓＞18cmH2O要引起重視，應(yīng)觀察有無左心衰竭的發(fā)生。但右心室梗死時，中心靜脈壓的升高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌證[3]。在本組病例中，中心靜脈壓最高達(dá)到28cmH2O，在嚴(yán)密監(jiān)測血液動力學(xué)的基礎(chǔ)上，仍進(jìn)行擴(kuò)容治療，取得滿意效果。

2.2.2 密切監(jiān)測心律及心率的變化 下壁心肌梗死者因為常累及后壁，引起B(yǎng)enzo1d-Jarisch反射，導(dǎo)致過亢的迷走反射，或同時合并竇房結(jié)支或房室結(jié)支動脈的血供障礙，從而易致緩慢性心律失常的發(fā)生，如竇性心動過緩、竇停甚至高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯[4]。心律失常是急性心肌梗死早期最主要的死亡原因，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率的變化，盡早發(fā)現(xiàn)危險性心律失常。在補(bǔ)液的同時本組病例5例出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，均予以臨時起搏器安置術(shù)，藥物治療2～5d后轉(zhuǎn)為竇性心律，無一例安置永久起搏器。

2.2.3 密切觀察有無左心衰竭情況 過度的擴(kuò)容補(bǔ)液可引起左心衰竭，如出現(xiàn)呼吸急促、聽診雙肺濕啰音、咳嗽、咳痰，甚至有粉紅色泡沫痰等癥狀時，應(yīng)考慮發(fā)生左心衰竭，立即減慢輸液速度，滴速控制在30滴/min左右。本組病例僅有2例在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭癥狀，遵醫(yī)囑予以利尿、解痙，呼吸機(jī)輔助正壓呼吸治療后癥狀緩解。

2.2.4 密切觀察皮膚及尿量情況 尿量是體外循環(huán)中組織灌注是否良好的一個敏感指標(biāo)，對輸液速度的指導(dǎo)起著至關(guān)重要的作用，如患者每小時尿量＜30m1，同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)考慮心源性休克未得到糾正，可加快補(bǔ)液速度。為能正確及時的觀察尿量，本組病例中有4例進(jìn)行了留置導(dǎo)尿。

2.3 應(yīng)用正性肌力藥物的護(hù)理 目前臨床上對心源性休克應(yīng)用正性肌力藥物常為多巴胺和去甲腎上腺素，但在選擇恢復(fù)和維持血壓時，多巴胺比去甲腎上腺素更易增加病死率及不良事件的發(fā)生[5]。因此，本組6例患者均選用去甲腎上腺素。可用2～4mg去甲腎上腺素加入0.9%氯化鈉溶液至50m1，使用微泵靜脈維持，初始速度以4～10μg/min為宜，后據(jù)血壓情況調(diào)整微泵速度。因去甲腎上腺素有強(qiáng)烈的血管收縮作用，注射局部和周圍會發(fā)生反應(yīng)性血管痙攣、局部皮膚蒼白，時久可引起缺血性壞死，故注射時嚴(yán)防藥液外滲。如發(fā)現(xiàn)藥物外滲，除使用血管擴(kuò)張劑外，應(yīng)盡快熱敷并給予普魯卡因大劑量封閉。本組患者均采用了中心靜脈通路給藥，無一例發(fā)生藥物外滲。

2.4 輸液注意事項 應(yīng)選擇粗而直、富有彈性的血管，除中心靜脈外，另一路盡量選擇上肢靜脈，以確保輸液的通暢。所有患者均選用靜脈針留置，以減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者的痛苦。同時向患者及家屬解釋靜脈補(bǔ)液的目的，避免其擅自調(diào)節(jié)輸液速度。密切巡視病房，發(fā)現(xiàn)腫脹立即更換注射部位。

3 小結(jié)

輸液是一種治療措施，在疾病的急性期往往是治療的首選。護(hù)士是靜脈輸液的直接執(zhí)行者，在合理安排輸液順序，輸液速度，給藥時間的間隔等方面起著至關(guān)重要的作用。對于右心室心肌梗死的患者，除了執(zhí)行心肌梗死的護(hù)理常規(guī)外，更要著重于輸液速度的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)一定要根據(jù)患者的病情及各項檢測指標(biāo)有針對性的進(jìn)行，以維持必要的動脈血壓，保證重要器官的灌注，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]葉任高,陸再英．內(nèi)科學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:286．

[2]韓健梅．急性下壁心肌梗死21例臨床分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28 (23):3590．

[3]王吉耀．內(nèi)科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:294-295．

[4]陳麗萍,初采瑛．急性前壁與下壁心肌梗死心律失常臨床比較[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(32):23-24．

[5]王國軍,郭應(yīng)軍,侯杰．多巴胺與去甲腎上腺素治療心源性休克的療效比較[J]．中國實用醫(yī)刊,2011,38(2):75-76．

2014-01-03）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科