氨磷汀聯(lián)合化療治療Ewing肉瘤/PNET的臨床觀察和護理

李華 王翌慶 楊潔文 周愛春

氨磷汀聯(lián)合化療治療Ewing肉瘤/PNET的臨床觀察和護理

李華 王翌慶 楊潔文 周愛春

尤文肉瘤/原始神經外胚層瘤（Ewing肉瘤/PNET）是兒童和青少年常見的骨及軟組織惡性腫瘤。自從應用多學科綜合治療以來，患者長期生存率從15%～20%提高到50%以上，其中化療是非常重要的治療手段[1-3]。但是多數(shù)抗腫瘤藥物在治療的同時，常伴有廣泛的急性和蓄積性毒性，對骨髓、腎臟、心臟、神經系統(tǒng)等均會造成損傷。氨磷汀是一種正常組織保護劑（商品名：阿米福?。熐皯冒绷淄?，可選擇性地保護患者的正常組織細胞免受化療藥物的損害，可明顯減輕化療藥物所產生的骨髓、腎臟、心臟、耳及神經系統(tǒng)的不良反應，而不影響化療藥物的療效[4]。但是，使用過程中也會出現(xiàn)一些不良反應，如一過性血壓降低、惡心、嘔吐、頭暈、乏力、嗜睡、血鈣降低等。近年來我科使用氨磷汀配合化療治療Ewing肉瘤/PNET患者48例，現(xiàn)將氨磷汀配合化療過程中的護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-10—2013-07我科確診為Ewing肉瘤/PNET的患者48例，其中男31例，女17例，年齡9～32歲，中位年齡14歲。腫瘤發(fā)生部位：股骨10例、髂骨9例、脛骨7例、肩胛骨7例、骶骨4例、恥骨3例、肱骨3例、鎖骨2例、橈骨2例、坐骨1例。

1.2 方法 患者化療方案：異環(huán)磷酰胺（IFO）2.0g/m2靜脈滴注，d1～5、d12～16；順鉑（DDP）100mg/m2靜脈滴注，d23；多柔比星（ADM）60mg/m2靜脈滴注，d25；每39d重復。所有患者在化療前30min使用地塞米松5mg靜脈注射，化療前15min按氨磷汀600mg/m2加入0.9%氯化鈉注射液50ml中靜脈滴注，15min內滴注完成。所有患者化療時常規(guī)使用鹽酸昂丹司瓊氯化鈉注射液止吐，奧美拉唑護胃，甘草酸二銨護肝。IFO化療時使用美司鈉預防出血性膀胱炎；DDP化療3d內加強水化及堿化尿液治療。

2 結果

48例患者中出現(xiàn)不良反應36例，其中消化道反應29例，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，包括預期性惡心、嘔吐9例、急性惡心、嘔吐17例、延遲性嘔吐3例；低血壓5例，主要表現(xiàn)為輕度頭暈、乏力；嗜睡2例。36例患者中3例使用氨磷汀1～3d后停用，其中1例嗜睡患者系家屬要求停用；2例急性嘔吐患者主訴不能耐受遂予以停用。其他患者經對癥處理后繼續(xù)完成治療。

3 護理體會

3.1 使用氨磷汀前的護理

3.1.1 心理護理 用藥前與患者進行溝通，詳細介紹氨磷汀的治療機制、優(yōu)點、使用方法及注意事項，告知用藥過程中及使用后可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施，讓患者有一定的心理準備，消除精神壓力，積極配合治療，但有預期性惡心、嘔吐的患者除外。

3.1.2 預期性惡心、嘔吐的預防 部分患者一聽到使用氨磷汀就出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響食欲及行為活動。這屬于預期性惡心、嘔吐，是一種心理問題。預期性惡心、嘔吐發(fā)生率隨著藥物使用次數(shù)的增加而增加，系條件刺激所致[5]。利用這個原理，切斷傳播信號，通過醫(yī)生、護士與患者家屬溝通，在不告知患者的情況下使用氨磷汀，能夠有效阻止預期性惡心、嘔吐的發(fā)生。

3.1.3 低血壓的預防 由于氨磷汀能直接松弛血管平滑肌，引起低血壓，所以在用藥前應保持患者血容量充足。除了進行適當補液，鼓勵患者多飲水，多吃含水份豐富的食物外，還要注意預防預期性嘔吐的發(fā)生。用藥前詳細了解患者平時血壓情況，如有低血壓病史或正在接受抗高血壓藥治療的患者應慎用。同時監(jiān)測患者血壓并作好記錄。

3.1.4 低血鈣的預防 由于氨磷汀能夠抑制甲狀旁腺素并直接抑制骨吸收而導致低血鈣。在一般推薦劑量下，1%的患者會出現(xiàn)血鈣濃度降低。因此，在使用氨磷汀前鼓勵患者進食含鈣豐富的食物，少量多餐，加強營養(yǎng)。

3.2 氨磷汀使用中及使用后的護理

3.2.1 惡心、嘔吐的護理 惡心、嘔吐大多出現(xiàn)靜脈滴注的過程中和靜脈滴注后。應指導患者取舒適臥位，進食清淡易消化的食物，注意食物的色、香、味，忌油膩、辛辣、刺激性食物。惡心、嘔吐時可作深呼吸或聽輕音樂，分散注意力。保持病室內空氣清新，整潔安靜。建議家屬陪伴，提供心理支持。出現(xiàn)惡心、嘔吐時可予甲氧氯普胺20mg肌肉注射治療。

3.2.2 低血壓的護理 指導患者平臥位休息，以利于腦部血液的供應，告知患者改變體位時動作要慢?？刂扑幰涸?5min內滴注完成，靜脈滴注過程中嚴密監(jiān)測血壓變化，每5min測量1次血壓并記錄。靜脈滴注結束后，改為每30min測血壓1次，連續(xù)測6次。輕度低血壓一般出現(xiàn)在靜脈滴注5min左右，如患者收縮壓比基礎值下降＞20mmHg，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸氧及對癥處理。用藥期間經常巡視病房，觀察患者面色、口唇，詢問有無頭暈、乏力等不適，必要時協(xié)助作好生活護理。

3.2.3 嗜睡的護理 觀察患者神志、意識、生命體征的變化；建議家屬陪護，同時加強巡視，予床欄保護。

3.2.4 低血鈣的護理 鼓勵患者多進食含鈣豐富的食物，如骨頭湯等。床欄加軟墊防止墜床，協(xié)助患者按摩肢體，同時加強巡視，建議家屬陪護。必要時遵醫(yī)囑口服或靜脈注射葡萄糖酸鈣預防抽搐。

4 小結

化療聯(lián)合手術大大提高了Ewing肉瘤/PNET患者的生存率，通過近幾年來對大劑量多藥物聯(lián)合化療不良反應的觀察，發(fā)現(xiàn)Ewing肉瘤/PNET行IFO-IFO-DDPADM方案化療后，血液學、腎臟、心臟及神經不良反應的發(fā)生率都較高。臨床實驗結果表明，氨磷汀能減輕化療所致的血液學不良反應，減少骨髓抑制[5-6]；對DDP所致的腎臟損傷也有保護作用[7]；而且，氨磷汀還能減輕化療所致的心臟和神經毒性[8-9]。但詹樂偉等[10]、許穎穎等[11]報道少數(shù)患者應用氨磷汀過程中出現(xiàn)過敏性休克。

本研究中，患者在治療和護理過程中未出現(xiàn)特別嚴重的不良反應，最常見的是惡心、嘔吐，大多數(shù)患者均能耐受。5例患者發(fā)生低血壓，出現(xiàn)頭暈、乏力，與基礎值相比血壓下降5～15mmHg，未經特殊處理，平臥休息10～15min后恢復到基礎值，無中、重度低血壓發(fā)生。2例患者出現(xiàn)嗜睡；低血鈣和過敏性休克均未發(fā)生。因此，氨磷汀使用過程中，大部分患者有較好的耐受性，只要通過積極預防與有效的護理干預和支持，大部分不良反應都能得以控制。這對協(xié)助腫瘤患者順利渡過化療期，完成化療療程，以及提高患者的生存質量都有積極的意義[12]?？傊绷淄∽鳛榧毎Ｗo劑，能夠提高腫瘤化療患者的生活質量，而要使患者的治療順利進行，護理工作的地位也不可忽視。

[1]Meyer W H,Kun L,Marina N,et al．Ifosfamide plus etoposide in newly diagnosed Ewing's sarcoma of bone[J]．J Clin Oncol,1992, 10(11):1737-1742．

[2]Bacci G,Fomi C,Longhi A,et al．Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies．402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992[J]．Eur J Cancer,2004,40(1):73-83．

[3]楊迪生,虞攀峰,葉招明,等．骨肉瘤肺轉移綜合治療的臨床研究[J]．實用腫瘤雜志,2003,18(3):224-226．

[4]張姣蘋．腫瘤患者化療前使用氨磷汀的觀察與胃腸道反應的護理[J]．浙江醫(yī)學,2010,32(8):1278-1279．

[5]Aapro M S,Molassiotis A,Olver I．Anticipatory nausea and vomiting [J]．Support Care Cancer,2005,13(2):117-121．

[6]王翌慶,劉云霞．氨磷汀在骨肉瘤大劑量聯(lián)合化療中的骨髓保護作用[J]．中國現(xiàn)代應用藥學,2012,29(5):457-461．

[7]郭曄,劉曄,許立功,等．氨磷汀對順鉑腎毒性損傷的保護作用及其機制的研究[J]．中華腫瘤雜志,2006,28(1):8-12．

[8]徐麗葉,宋晨,蔣葵,等．氨磷汀減輕表阿霉素心臟毒性反應的臨床觀察[J]．中國當代醫(yī)藥,2011,18(16):43-44．

[9]陳旭烽,王永輝,樓建．氨磷汀防治奧沙利鉑神經毒性的臨床研究[J]．中國藥業(yè),2011,20(7):76-77．

[10]詹樂偉,蔡飛霞,吳敏華．注射用氨磷汀治療肺小細胞癌致過敏性休克[J]．海峽醫(yī)藥,2011,23(12):257．

[11]許穎穎,張春紅．注射用氨磷汀致過敏性休克1例[J]．中國醫(yī)院藥學雜志,2007,27(2):284．

[12]安鴻志,袁現(xiàn)明．新編抗腫瘤藥物手冊[M]．鄭州:河南科學技術出版社, 2002:316-318．

（本文編輯：胥昀）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結果、入院后治療方案及病情變化等內容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內外關于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關的國內外主要參考文獻；（4）全文字數(shù)在3 000字左右。

3投稿注意事項 投稿時請務必在稿件末頁留下第一作者手機號碼和電子郵箱地址，同時附上單位證明（證明該病例所有資料屬實，無一稿兩投，無涉及保密等情況）。

本刊編輯部

2013-12-13）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科