16例低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏護(hù)理

張旭麗

16例低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏護(hù)理

張旭麗

低位直腸癌保肛手術(shù)能明顯提高患者的生活質(zhì)量，保留患者大便的自然通道，避免了永久性人工肛門的終身煩惱。但該術(shù)式同時(shí)并發(fā)較高的合并癥，尤其是吻合口漏的發(fā)生，發(fā)生率為4.02%～7.54%[1]。通過各種措施盡量減少吻合口漏的發(fā)生及盡量減少吻合口漏導(dǎo)致患者身心損傷至關(guān)重要。我院外科從2008年6月至2012年6月收治130例低位直腸癌患者，發(fā)生術(shù)后吻合口漏的有16例，通過醫(yī)療和護(hù)理的兩方面共同努力，均達(dá)到較佳的治療效果，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組16例患者直腸癌部位均位于腹膜反折線下，術(shù)前均行腸鏡加活檢明確為直腸癌，手術(shù)均行低位直腸癌前切除術(shù)，術(shù)后病理均為直腸腺癌。16例患者均發(fā)生吻合口漏，占同期低位直腸癌的12.3%（16/130），其中男12例，女4例，平均年齡（60.3+5.2）歲。吻合口漏發(fā)生后的主要臨床表現(xiàn)為腹痛2例，腹脹3例，發(fā)熱15例，腹肌緊張1例，16例患者引流管中均引流出渾濁樣液或糞樣液。其中1例行二次剖腹探查術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)+橫結(jié)腸造口術(shù)，其余15例均保守治療，加強(qiáng)局部引流，0.9%氯化鈉溶液沖洗，加強(qiáng)全身能量支持，靜脈注射抗生素，加強(qiáng)心理護(hù)理，減少患者恐懼心理。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 直腸癌手術(shù)本身對(duì)患者就已經(jīng)產(chǎn)生重大的心理負(fù)擔(dān)，如擔(dān)心手術(shù)成功與否，術(shù)后恢復(fù)順利與否，還有手術(shù)及術(shù)后輔助治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，一旦患者發(fā)生吻合口漏，難免產(chǎn)生負(fù)面情緒，懷疑醫(yī)護(hù)人員的診治水平，從而失去治療信心，難以配合醫(yī)療行為，影響治療效果。所以我們首先要穩(wěn)定患者的情緒，講解直腸癌術(shù)后合并癥診治的相關(guān)情況，解除其思想顧慮，介紹成功的病例，增加治療信心，努力使患者配合醫(yī)護(hù)人員，積極治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)[2]。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （1）正確的體位有利于患者咳嗽、咳痰，促進(jìn)痰液的自然引流，防止患者肺部感染，加強(qiáng)腹腔引流，建議取半臥位，定時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)患者作深呼吸；（2）口腔護(hù)理，按時(shí)刷牙，減少口腔黏膜感染；（3）皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，床褥平整，防止壓瘡的發(fā)生；（4）手術(shù)切口處定時(shí)換藥，如發(fā)現(xiàn)滲液較多要勤換藥，同時(shí)注意切口有無感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)引流處理，以免影響到腹腔內(nèi)感染的臨床判斷；（5）密切注意生命體征變化，體溫升高者，按高熱患者常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)臨床觀察；（6）每日觀察引流液的顏色、引流量情況變化并及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師，確保引流管通暢，如有堵塞及時(shí)處理。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳是直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的重要原因，所以術(shù)前要盡量保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，尤其是要改善低蛋白血癥，糾正貧血，術(shù)前3d進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)時(shí)期就加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給，如口服瑞能（華瑞制藥有限公司產(chǎn)品）等營(yíng)養(yǎng)素，術(shù)后也要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，禁食期間加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，予以適量的蛋白質(zhì)、脂肪乳劑、碳水化合物等，同時(shí)加強(qiáng)微量元素的補(bǔ)充[4]。對(duì)可以進(jìn)食的患者，鼓勵(lì)多吃高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物，提供足夠的熱能，氨基酸和各種必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。即使出現(xiàn)了吻合口漏，也要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)的共同應(yīng)用，良好的營(yíng)養(yǎng)支持能達(dá)到預(yù)防、治療吻合口漏的作用。

2.4 合理使用抗生素 吻合口漏發(fā)生后均同時(shí)伴發(fā)局部感染，外科醫(yī)師要根據(jù)感染的程度選擇不同的處理方法，如污染物已經(jīng)彌漫至全腹腔，導(dǎo)致全腹痛，腹肌緊張，發(fā)熱難以控制，則必須手術(shù)沖洗腹腔才能達(dá)到治療目的，這時(shí)單純靜脈注射抗生素已經(jīng)不能控制感染。本組中僅1例形成彌漫性腹膜炎需手術(shù)治療，其余15例因?yàn)楦腥揪窒拊邝厩?，感染較局限，可以加強(qiáng)抗感染力度，同時(shí)加強(qiáng)局部引流來達(dá)到治療目的。我們多采用二代或三代頭孢類抗生素加奧硝唑或者甲哨唑聯(lián)合應(yīng)用，只要引流通暢，殘余的感染均能通過正確使用抗生素來達(dá)到徹底控制，從而為吻合口漏愈合提供良好的基礎(chǔ)條件。

2.5 腹腔雙套引流管的護(hù)理 我院腹腔雙套引流管有兩種，一種是原裝的雙套乳膠管，一種是自制的雙套硅膠管，前者是廠家原裝的，優(yōu)點(diǎn)是使用方便，但缺點(diǎn)是易與腹腔內(nèi)自身組織粘連，往往在拔管時(shí)發(fā)生拔不出的情況，暴力拔管容易致吻合口撕裂，導(dǎo)致吻合口漏或出血的發(fā)生；后者需術(shù)中自己制備，與腹腔內(nèi)組織不易粘連。我科采用多次退管的方法來減少腹腔的粘連。采用腹腔雙套管引流，一方面直接制造糞便通路，引流出腸腔內(nèi)的積便、積氣，減輕吻合口的壓力和污染，利于吻合口的愈合。另一方面通過引流管，用含有抗生素的0.9%氯化鈉溶液沖洗，控制腸道內(nèi)的細(xì)菌繁殖，從而縮短吻合口的愈合時(shí)間。一般我們用0.9%氯化鈉溶液500ml，2次/d，從雙套管細(xì)管中緩慢滴注，但伴發(fā)感染嚴(yán)重時(shí)，可以加用甲硝唑、慶大霉索或碘伏的配置溶液。當(dāng)吻合口漏診斷明確后，根據(jù)醫(yī)囑配置沖洗液，連接在雙套管細(xì)管，持續(xù)低壓沖洗。壓力過大則容易擴(kuò)大漏口，壓力過小則沒有達(dá)到引流目的，使腹腔內(nèi)的積便、積氣不易引流出來，密切觀察引流管的色、質(zhì)、量并及時(shí)記錄，密切觀察每日引流液的變化情況，有疑問及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。引流液變清后可以停止沖洗，接上引流袋再觀察。當(dāng)腹痛、腹脹等腹部癥狀消失，體溫正常，局部無壓痛，引流液色清、量少，24h引流量＜30ml，且不含渾濁液，腹部X線攝片提示腸管無擴(kuò)張，可拔除腹腔雙套引流管。

2.6 結(jié)腸造口的護(hù)理 當(dāng)患者腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，漏口水腫嚴(yán)重時(shí)，術(shù)中縫閉漏口是徒勞的，所以外科醫(yī)師只能沖洗腹腔，放置引流，為了讓吻合口充分得到休息，促進(jìn)瘺口的愈合，多采取近端造口，一般采用橫結(jié)腸造口或回盲部造口的方式，本組只有1例吻合口漏患者采用了橫結(jié)腸造瘺術(shù)，因此護(hù)士必須進(jìn)行相應(yīng)的造瘺護(hù)理：對(duì)患者和家屬解釋行造瘺口的原因，以及傷口愈合情況，增強(qiáng)患者和家屬信心，促使其積極配合治療和護(hù)理。及時(shí)觀察造瘺口黏膜的血液循環(huán)，觀察有無回縮、出血及壞死，做到勤換藥。正確使用人工肛門袋，同時(shí)教會(huì)患者和家屬使用人工肛門袋的方法，以及處理造瘺口的常識(shí)。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者規(guī)律的生活習(xí)慣，適當(dāng)參加戶外活動(dòng)，避免食用辛辣或不宜消化的食物，指導(dǎo)患者對(duì)排便習(xí)慣和大便性狀的觀察，早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄和吻合口炎，定期隨訪，加強(qiáng)患者門診隨訪管理。

3 討論

吻合口漏是結(jié)直腸癌手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其好發(fā)于低位直腸癌，究其原因有以下幾點(diǎn)：（1）全直腸系膜切除時(shí)，容易發(fā)生遠(yuǎn)端腸管的血運(yùn)障礙；（2）直腸癌要求上端切除距離腫瘤10cm，下端距離腫瘤3cm，所以有時(shí)候會(huì)難以達(dá)到吻合口完全無張力狀態(tài)；（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，腸道清洗準(zhǔn)備（全腸道灌洗）不足，腸腔內(nèi)清潔不夠，甚至有成形大便，影響吻合口生長(zhǎng)，同時(shí)影響術(shù)中操作；（4）吻合器使用不當(dāng)，吻合器型號(hào)和腸腔直徑不符合，吻合時(shí)腸管扭曲等均會(huì)導(dǎo)致吻合不妥當(dāng)[3]。臨床護(hù)理人員對(duì)吻合口漏的發(fā)生機(jī)制和預(yù)防措施要有充分的了解，在巡查和護(hù)理工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的早期表現(xiàn)，并匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。護(hù)理人員要做好細(xì)致耐心的解釋工作，幫助醫(yī)師解釋吻合口漏是結(jié)直腸癌手術(shù)后常見并發(fā)癥，同時(shí)表明醫(yī)師有能力解決好吻合口漏的問題，消解患者的焦慮情緒，盡量減少因?yàn)闇贤ú粫硨?dǎo)致的醫(yī)療糾紛。扎實(shí)細(xì)致的臨床護(hù)理工作，良好的責(zé)任感，可增加結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏患者的臨床受益。提高患者生活質(zhì)量，縮短住院日，減少住院費(fèi)用。

[1]陳會(huì)林,李建勝．低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的防治[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008,10(7):895．

[2] 王慧英,汪麗英．骶前引流治療直腸癌前切除吻合口瘺的護(hù)理[J]．護(hù)理研究,2009,23(11A):2883-2884．

[3]張春成．低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的防治及護(hù)理[J]．護(hù)理研究, 2004,18(2B):317-318．

[4] 邱輝忠,林國(guó)樂,吳斌,等．雙吻合器技術(shù)在直腸癌術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(1):47-49．

2013-07-16）

（本文編輯：田云鵬）

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