腹腔鏡經(jīng)腹腔膀胱憩室切除術(shù)的臨床應(yīng)用

周海永 汪凱 孫吉 於裕福 徐丹楓 范祎

腹腔鏡經(jīng)腹腔膀胱憩室切除術(shù)的臨床應(yīng)用

周海永 汪凱 孫吉 於裕福 徐丹楓 范祎

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，國外關(guān)于在腹腔鏡下膀胱憩室切除的報(bào)道已有較多[1-6]。目前，我國開展的腹腔鏡手術(shù)涉及了泌尿和生殖系統(tǒng)所有的器官，且已達(dá)到了較成熟的水平，其中膀胱手術(shù)也在其內(nèi)，包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹腔外手術(shù)。近年來，浙江蕭山醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)17例膀胱憩室患者實(shí)施了腹腔鏡經(jīng)腹腔膀胱憩室切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-09—2013-07共實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹腔膀胱憩室切除術(shù)17例，男13例，女4例，年齡49～67（57.2±8.9）歲。其中膀胱右側(cè)壁憩室10例，膀胱左側(cè)壁憩室7例，憩室直徑3.0～6.0（4.7±3.1）cm。男性患者中8例合并有良性前列腺增生伴尿頻、尿不盡癥狀，其他均因“泌尿系感染”及“排尿異?！本驮\；均行尿常規(guī)、月超、腹部月超+靜脈尿路造影、CT、膀胱鏡檢查確診，部分患者加行尿動(dòng)力學(xué)檢查。其余患者均無合并尿失禁、憩室內(nèi)結(jié)石、膀胱出口梗阻及神經(jīng)源性膀胱等疾病。術(shù)前明確憩室具體位置和大小、輸尿管位置、輸尿管與膀胱憩室的位置關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后取截石位，首先輸尿管鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)，找到膀胱三角和兩側(cè)輸尿管開口，然后找到膀胱憩室，確定輸尿管開口和膀胱憩室的位置關(guān)系，將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱憩室內(nèi)，退出輸尿管鏡，順斑馬導(dǎo)絲將F18 Foley導(dǎo)尿管置入膀胱憩室內(nèi)氣囊注水約40～50ml，膀胱憩室同側(cè)的輸尿管內(nèi)均留置F5雙J管，以防輸尿管損傷。改平臥位，取頭低腳高位。取臍下正中切口，約3.0cm，逐層切開進(jìn)腹，插入Hasson套管，縫線縫合切口并固定套管。腹腔內(nèi)注入CO2氣體，維持壓力在13mmHg。置入30°腹腔鏡，觀察確定腹腔內(nèi)無異常后，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于臍與恥骨聯(lián)合之間腹直肌外緣依次向下插入2個(gè)10mmTrocar及1個(gè)5mmTrocar，膀胱注水使其充盈，在憩室部位剪開腹膜前壁，分離憩室使其與周圍膀胱充分顯露，游離并確認(rèn)憩室邊界，打開導(dǎo)尿管，排空尿液，在頸口位置應(yīng)用超聲刀切開膀胱壁，進(jìn)一步觀察憩室位置，確認(rèn)兩側(cè)輸尿管開口的位置與憩室距離較遠(yuǎn)后，完整切除憩室。用2-0可吸收線全層腔內(nèi)連續(xù)縫合切口，漿肌層間斷加固，膀胱內(nèi)注水無滲漏，取出標(biāo)本，盆腔置入負(fù)壓引流球1根，退出器械，縫合各切口。

1.3 結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無周圍臟器損傷，術(shù)中無輸血。手術(shù)時(shí)間75～120（83±21.7）min，出血量45～100（61±19.4）ml，術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間3～7（5.2±1.7）d。術(shù)后1～3d拔除引流管，7～9d無明顯尿漏情況下拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)正常排尿。切除病理標(biāo)本病理學(xué)證實(shí)均為膀胱憩室。隨訪時(shí)間12～24（20.4±6.3）個(gè)月，所有患者均無尿路感染及復(fù)發(fā)。

2 討論

膀胱憩室是膀胱黏膜疝出逼尿肌纖維而形成的，可以分為真性憩室（先天性）和假性憩室（繼發(fā)性），先天性的膀胱憩室多發(fā)生于10歲以前，主要是由于膀胱輸尿管連接處或后尿道瓣膜薄弱使得外翻形成，繼發(fā)性膀胱憩室是由于增加膀胱內(nèi)壓時(shí)導(dǎo)致膀胱壁受壓使得黏膜外翻，繼發(fā)性的膀胱憩室大多發(fā)生在60歲以上的老年男性，且憩室大多位于膀胱的側(cè)面[7-8]。與兒童后尿道瓣膜的機(jī)制相似，由于其他潛在的病變導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，如前列腺疾病或是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。膀胱內(nèi)壓漸進(jìn)性的增高使得膀胱黏膜嵌入肌層，導(dǎo)致黏膜疝出肌層最終形成憩室[9]。

憩室多位于輸尿管開口或臍尿管開口附近，膀胱憩室常無癥狀，然而大的憩室常伴發(fā)癥狀，如血尿、尿路感染、尿潴留、腫瘤形成，或因尿潴留引起的急腹癥。引流通暢且無癥狀的小憩室通常無需治療。若膀胱憩室較大并有癥狀，合并結(jié)石、腫瘤、反復(fù)感染、尿不盡、引起輸尿管反流或梗阻時(shí)，則需及時(shí)手術(shù)處理。手術(shù)入路的選擇取決于憩室的大小、數(shù)目、位置，以及是否需要同時(shí)處理前列腺梗阻或輸尿管再植。

自1992年腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)被首次報(bào)道后[10]，不斷有其他相關(guān)報(bào)道[5，11-12]。Porpiglia等[6]的研究表明，與對(duì)照組比較；腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（P＜0.01），止痛需求減少（P＜0.05），住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；兩組均無并發(fā)癥；均于腹腔鏡憩室切除前行經(jīng)尿道前列腺切除；4例經(jīng)腹腔鏡切除了2個(gè)憩室，所有患者均未作輸尿管再植；兩組患者導(dǎo)尿管均于手術(shù)后1周拔除。Khonsari等[13]報(bào)道了1例經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下切除巨大（＞1 000ml）膀胱憩室的患者，手術(shù)中輸尿管損傷經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)，無后遺癥發(fā)生。

腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的治療，其中腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)有經(jīng)腹腔[6，14]和經(jīng)腹腔外[15]兩種途徑，然而腹腔鏡膀胱憩室切除最重要的一步是找到憩室并完全暴露憩室。Nadler等[15]報(bào)道了腹腔鏡經(jīng)腹腔外膀胱憩室切除術(shù)優(yōu)于經(jīng)腹膜的方式，優(yōu)點(diǎn)在于：（1）對(duì)腹腔內(nèi)器官影響??；（2）術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)由于腹腔鏡通道引起的腹壁疝等并發(fā)癥；（3）術(shù)中膀胱縫合不嚴(yán)密時(shí)引起的尿外滲不會(huì)進(jìn)入腹腔，而通過腹膜外腔隙的引流管引流出來。然而，筆者利用腹腔鏡經(jīng)腹腔的方法行膀胱憩室切除，認(rèn)為經(jīng)腹腔的方式能夠獲得更大的空間來尋找和剝離憩室且更有利于膀胱切開的縫合，這些優(yōu)點(diǎn)使得手術(shù)時(shí)間大大縮短，且減少術(shù)后尿滲漏的發(fā)生率。本文結(jié)果亦表明，這種方式可以用于患者由于膀胱感染或是尿潴留引起的憩室來替代開放手術(shù)，尤其是當(dāng)憩室頸狹窄時(shí)顯得尤為實(shí)用。當(dāng)憩室與輸尿管位置緊密或者存在不能達(dá)到的腔隙或部位時(shí)這種方式的缺點(diǎn)就暴露出來了。

采用腹腔鏡膀胱憩室切除治療過程中，筆者體會(huì)如下：（1）診斷時(shí)如發(fā)現(xiàn)是其他因素如膀胱出口梗阻或者良性前列腺增生引起，建議同時(shí)處理解除上述疾病因素引起的膀胱內(nèi)壓增高；（2）根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，可以采取不同的放置套管針的位置來選擇經(jīng)腹腔和腹腔外途徑，建議更利于操作的經(jīng)腹腔途徑；（3）術(shù)前放置雙J管可避免術(shù)中損傷輸尿管；（4）術(shù)前用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管于憩室內(nèi)，可以確定憩室的位置和大小?？傊骨荤R較開放手術(shù)具有出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)腹腔途徑能夠獲得更大的空間來定位和剝離憩室且更有利于膀胱切開的縫合，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡經(jīng)腹腔膀胱憩室切除術(shù)來治療膀胱憩室。

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2013-09-16）

（本文編輯：歐陽卿）

311202 浙江蕭山醫(yī)院泌尿外科（周海永、汪凱、孫吉、於裕福、范祎）；上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科、全軍泌尿外科中心（徐丹楓）