濕性敷料在氟尿嘧啶植入劑所致術(shù)后難愈傷口的應(yīng)用

鄧建玉，陳瑞治

氟尿嘧啶植入劑是一種新型的植入用緩釋制劑，該藥品是國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)抗腫瘤控釋植入劑，治療藥物限制在腫瘤部位產(chǎn)生作用，提高局部藥物濃度而不影響正常細(xì)胞，延長有效藥物濃度時(shí)間，降低全身不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)靶向治療腫瘤的目的。其使用說明書標(biāo)明：當(dāng)每一植藥通道給藥量超過0.15 g時(shí)，植藥部位可能出現(xiàn)重度疼痛、產(chǎn)生局部潰瘍等局部不良反應(yīng)，多發(fā)生在植藥后第4～10天，約20～60天恢復(fù)。我們對(duì)2010年3月至2013年10月發(fā)生的7例氟尿嘧啶植入劑所致的局部難愈創(chuàng)面進(jìn)行特殊換藥處理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

7例均為女性乳腺癌患者，年齡38～60歲，平均年齡53歲。術(shù)后病理切片均為浸潤性導(dǎo)管癌。TNM分期：Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。患者均訴術(shù)后切口疼痛難忍。表現(xiàn)為傷口床干，棕色或黑色，失去活力，沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明顯的浸漬。壓傷口周圍組織很硬沒有彈性。傷口面積為1.0 cm×3.0 cm～2.0 cm×5.0 cm；傷口深度為0.5～1.0 cm；3例有潛行傷口，深度為1.0～3.0 cm。1例伴有貧血、低蛋白血癥，余6例均伴有糖尿病。

2 護(hù)理方法與結(jié)果

2.1 換藥材料與方法 符合濕潤愈合理論[1]新型敷料已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，我們?cè)谑煜じ黝惍a(chǎn)品性能的前提下靈活選用，既要有利于創(chuàng)面愈合，又要充分考慮到換藥成本以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。材料選用與方法如下：

第一階段：使用清創(chuàng)膠。清創(chuàng)膠為水凝膠，具有水化無生命力的組織、促進(jìn)吞噬素和酶的作用，從而將無生命力的物質(zhì)從健康組織中分離。使用清創(chuàng)膠較之單純機(jī)械性清創(chuàng)，疼痛減輕且創(chuàng)傷小。我們首先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后用機(jī)械清創(chuàng)法剪去可清除的壞死組織，再涂清創(chuàng)膠于創(chuàng)面。注意涂覆清創(chuàng)膠以80%滿為準(zhǔn)，達(dá)到保持創(chuàng)面濕潤而不浸潤的狀態(tài)。最后創(chuàng)面用泡沫貼或透明貼密封粘貼，起軟化干痂及溶解壞死組織的作用。換藥頻率為1次/日。本組7例患者在清創(chuàng)過程中陸續(xù)有植入劑圓柱狀載體排出，換藥3～7次后創(chuàng)面基底均轉(zhuǎn)為紅色肉芽組織。

第二階段：使用潰瘍糊。當(dāng)傷口基底轉(zhuǎn)為以紅色肉芽組織為主、滲液量減少時(shí)改為潰瘍糊填充。潰瘍糊能吸收少量滲液，促進(jìn)創(chuàng)面局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長[2]。換藥頻率為隔日1次。本組經(jīng)3～5次換藥后創(chuàng)面均被紅色健康肉芽組織填滿。

第三階段：使用潰瘍貼。當(dāng)創(chuàng)面被紅色健康肉芽組織填滿后，予以潰瘍貼覆蓋。潰瘍貼為水膠體敷料，不但能促進(jìn)表皮爬行和生長，粘貼后還會(huì)產(chǎn)生一定的壓力，從而避免肉芽組織過度增生，每周更換一次潰瘍貼。本組病例在使用1～2次潰瘍貼后表皮生長良好，創(chuàng)面均完全愈合。

2.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白、無機(jī)鹽、維生素及微量元素的食物，以糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對(duì)于糖尿病患者，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，控制糖類的攝入量，加強(qiáng)飲食干預(yù)，以有效控制血糖水平。

2.3 心理護(hù)理 許多乳腺癌患者不能接受術(shù)后乳房缺失，易出現(xiàn)恐懼、悲觀、焦慮等負(fù)性心理[3]。本組患者手術(shù)切口愈合慢更加重了這種心理。因而我們?cè)趽Q藥時(shí)盡可能營造一個(gè)輕松和諧的環(huán)境，換藥室保持整齊舒適、通風(fēng)良好，換藥前拉好門窗，注意保護(hù)患者的隱私，換藥期間要?jiǎng)幼鬏p柔、和藹可親，幫助患者消除陌生和恐慌，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受。

結(jié)果7例患者經(jīng)精心護(hù)理后傷口均愈合，取消了原來的植皮計(jì)劃。傷口愈合時(shí)間為15～31天，平均為(19±5.5)天。6例在住院期間排出植入劑圓柱狀載體，1例于出院后23天排出植入劑圓柱狀載體。

3 討論

在7例傷口處理過程中，筆者體會(huì)到處理任何傷口不能只考慮局部因素，必須重視患者的整體情況，除了評(píng)估傷口，還應(yīng)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況、血糖水平、心理精神狀況，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持系統(tǒng)等[4]。運(yùn)用濕性愈合理論，借助水凝膠作用和傷口滲液所含的酶進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，輔以配合銳器清創(chuàng)，不僅清除了壞死組織，還清除了細(xì)菌性負(fù)荷[5]。濕性敷料所提供的保濕環(huán)境促進(jìn)多種生長因子釋放，覆蓋創(chuàng)面后，創(chuàng)面滲液濃縮的纖維蛋白含有高濃度內(nèi)源性生長因子，增加了上皮細(xì)胞的遷移速度，加速了創(chuàng)面上皮化。創(chuàng)液中的多種蛋白酶和生長因子可促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖及肉芽組織的生長。保濕環(huán)境能保持創(chuàng)面低氧張力，而慢性組織缺氧是毛細(xì)血管增生的強(qiáng)刺激源，傷口相對(duì)低氧環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合。濕性敷料應(yīng)用在氟尿嘧啶植入劑所致術(shù)后難愈傷口，縮短了愈合周期，避免了再植皮損傷，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)：

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