腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)23例臨床分析

楊 波，王 建

自上世紀90年代第一例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)[1]成功實施以來，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)一直受到廣泛的關(guān)注，同時也得到廣泛的應(yīng)用，其療效受到國內(nèi)外專家的認可。目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的技術(shù)日益成熟?，F(xiàn)總結(jié)我科2011年9月至2013年9月期間23例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共有23例，男16例，女7例，年齡45～65歲，平均55歲。腫瘤部位：回盲部2例，升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲2例，橫結(jié)腸5例，結(jié)腸脾曲4例，降結(jié)腸6例。所有患者經(jīng)術(shù)前結(jié)腸鏡病理檢查明確診斷。病理類型：高分化腺癌2例，中低分化腺癌12例，低分化腺癌4例，腺瘤癌變5例。無心、腦、肺等重要臟器功能不全而無法耐受手術(shù)者，影像學(xué)等輔助檢查未見遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和體位 全組患者均采用氣管插管全身靜脈麻醉。右半結(jié)腸癌取頭低腳高左斜仰臥位，左半結(jié)腸癌取頭低腳高右斜仰臥位。

1.2.2 右側(cè)結(jié)腸癌 臍下穿刺，建立氣腹，壓力13～15 mmHg。置入Trocar，在腹腔鏡下，明確各個操作孔的位置，并建立余下三個輔助操作孔：(1)臍下5 cm 偏左10 mm戳孔作為主操作孔；(2)右下腹腋前線臍下5 mm 戳孔為輔操作孔；(3)右鎖骨中線臍上5 cm行5 mm戳孔為輔操作孔。腹腔探查，進一步確定腫瘤部位、大小與周圍臟器關(guān)系，并明確腹腔內(nèi)臟器沒有腫瘤種植轉(zhuǎn)移。助手用無損傷抓鉗將橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜向頭側(cè)牽拉，暴露手術(shù)視野。術(shù)者用無損傷鉗提起回結(jié)腸系膜，用超聲刀從回結(jié)腸血管根部向上開始分離結(jié)腸系膜、網(wǎng)膜、側(cè)腹膜，并進行淋巴脂肪組織清掃。在分離結(jié)腸系膜后葉時，一定要沿著疏松無血管區(qū)(腎前筋膜及Toldt 筋膜間隙)分離，同時用超聲刀于血管根部夾閉，并離斷右側(cè)結(jié)腸血管，處理較粗動脈時用鈦夾夾閉，保護右側(cè)輸尿管、肝臟等重要臟器。待要切除的整個腫瘤腸段完全游離后，腹腔內(nèi)操作結(jié)束，于腹部右側(cè)作一4～5 cm手術(shù)切口，用無菌的塑料袋保護手術(shù)切口，將游離的腸管拖出腹腔，在體外直視下切除相應(yīng)結(jié)腸段，包括腫瘤及足夠腸段，用吻合器行腸管端端吻合。最后將吻合腸管放回腹腔，呈自然狀態(tài)，避免與周圍組織纏繞等，關(guān)閉系膜孔。逐層關(guān)閉腹部小切口，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無活動出血，放置引流，關(guān)閉腹腔。

1.2.3 左側(cè)結(jié)腸癌 建立氣腹后，選擇以下3個輔助孔：(1)右肋緣下3～5 cm鎖骨中線上5 mm輔操作孔；(2) 左肋緣下3～5 cm鎖骨中線上5 mm輔操作孔；(3)臍與恥骨連線中點戳10 mm孔為主操作孔。手術(shù)過程同右側(cè)結(jié)腸癌手術(shù)，注意腸管部位與右側(cè)不同，保護左側(cè)輸尿管、脾臟等重要臟器。

2 結(jié)果

所有病例均成功經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)。無輸尿管、腸管等重要臟器損傷及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。手術(shù)時間2～4 h，平均2.4 h；術(shù)中出血量30～40 ml，平均36 ml；術(shù)后排便時間2～3天，平均2.2天；住院天數(shù)9～11天，平均9.5天；清掃淋巴結(jié)數(shù)目4～15枚，平均8.5枚。術(shù)后病理顯示所有標(biāo)本切緣未見殘留腫瘤細胞。術(shù)后無吻合口瘺、狹窄、梗阻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后Dukes A期5例，B期14例，C期4例。

術(shù)后通過電話和復(fù)診隨訪3～18個月，均恢復(fù)良好。復(fù)查CT、腫瘤標(biāo)志物及切口可疑物病理，均未見局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，無死亡病例。

3 討論

目前，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌病例逐漸增多，每年遞增約2%。結(jié)腸癌的發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位列第三位，在上海，其發(fā)病率已經(jīng)上升到第二位。全世界每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例已超過1 200萬。

手術(shù)治療是根治結(jié)腸癌的最有效的方法。目前應(yīng)用最為廣泛的依然是開腹手術(shù)，包括右、左、全結(jié)腸切除術(shù)。然而自美國的Jacobs等[1]完成了第1例腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)后，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)受到醫(yī)生和患者越來越多的關(guān)注，并且在臨床上也開展的越來越多。根據(jù)美國COST(Clinical Outcomes of Surgical Therapy)研究組開展的包括48個醫(yī)學(xué)中心863例結(jié)腸癌患者(腹腔鏡組435例,開腹組428 例)的RCT研究[2]，顯示腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開腹組，包括創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少。這也受到結(jié)腸癌患者的青睞。

國內(nèi)外的臨床研究[3-5]已表明，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是可行有效的，能達到與開腹手術(shù)相同的根治效果，甚至優(yōu)于開腹手術(shù)。Lzoche等[6]根據(jù)非隨機的對照研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)，其死亡率和復(fù)發(fā)率均無顯著性差異。Koekerling等[7]回顧性分析116例行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，認為達到了腫瘤根治切除的要求。另有報道稱早期腹腔鏡手術(shù)切口種植發(fā)生率1%～4%[8]，與處于同種水平開腹手術(shù)相同，并且發(fā)現(xiàn)氣腹并未增加腫瘤轉(zhuǎn)移的可能[9]。從本組病例中，我們可以看到患者的術(shù)后隨訪3～18個月的復(fù)發(fā)率為0，亦無死亡病例，驗證了文獻報道的結(jié)果。

通過本組資料我們還體會到：首先，必須嚴格掌握手術(shù)原則及熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)。對于外科臨床醫(yī)生來說，各種手術(shù)都要謹慎心細，尤其是臟器切除等復(fù)雜手術(shù)，否則會給患者帶來終身的痛苦。腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)操作范圍狹小，相對于外科開放手術(shù)更為困難，能夠熟練操作腹腔鏡對于手術(shù)的成敗起著決定性作用。第二，手術(shù)難免造成出血，腹腔鏡手術(shù)也不例外，對于減少手術(shù)出血除了結(jié)扎外，還可以通過超聲刀進行止血，且方便有效，但對于較粗的血管我們建議使用線扎或鈦夾，結(jié)扎時最好在血管根部。第三，手術(shù)中避免擠壓腫瘤；保護好輸尿管等臟器；切除的腫瘤從操作孔取出時一定要將腫塊用無菌手套或其他無菌袋包好，若另作切口取出，切口處須用無菌袋保護好；吻合口必須要牢固無張力。只要注意以上細節(jié)腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)是安全可行的。

參考文獻：

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