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    肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”13例療效分析

    2014-01-23 03:23:55朱群陳高新來進(jìn)杰
    浙江醫(yī)學(xué) 2014年24期
    關(guān)鍵詞:尺骨冠狀肘關(guān)節(jié)

    朱群 陳高新 來進(jìn)杰

    ●診治分析

    肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”13例療效分析

    朱群 陳高新 來進(jìn)杰

    肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是1996年由學(xué)者Hotchkiss[1]首先提出,指肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折。多因高能量損傷所致如車禍傷、高處墜落傷等,由施加于上肢伸展位的軸向壓力、剪切暴力及前臂處在旋后位的外翻應(yīng)力引起。與單純肘關(guān)節(jié)脫位不同,“恐怖三聯(lián)征”常合并關(guān)節(jié)囊及副韌帶損傷,治療困難,需要及時、合理治療,否則可造成肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。2009-10—2012-10我院收治13例“恐怖三聯(lián)征”患者,按照Pugh等[2]提出手術(shù)原則進(jìn)行治療,取得較滿意的功能恢復(fù),現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組13例患者,男8例,女5例,年齡32~58歲,平均(44±1)歲。左側(cè)6例,右側(cè)7例。損傷原因:高處墜落傷3例,車禍傷6例,摔傷4例。受傷至手術(shù)時間5~12d,平均6.5d。橈骨頭骨折按Mason-Johnston分型:Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折,無或微小移位(<2mm),本組2例,Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折,移位≥2mm,本組10例,Ⅲ型為橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折,本組1例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型∶Ⅰ型為冠突頂部骨折,本組1例,Ⅱ型為冠突骨折塊<50%冠突高度,本組9例,Ⅲ型為冠突骨折>50%冠突高度,本組3例?;颊咝g(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線攝片檢查及CT三維重建評估,患肢石膏托固定。

    1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。通過肘外側(cè)入路修復(fù)橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱起點等結(jié)構(gòu)。通過肘內(nèi)側(cè)入路修復(fù)冠狀突、前關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu),1例行外翻應(yīng)力試驗,仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),予修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。3例冠狀突骨折采用空心拉力螺釘固定,5例使用錨釘固定,5例粉碎型冠狀突骨折采用拉鎖套線技術(shù)固定。橈骨頭盡量予以保留,4例采用克氏針固定,3例采用空心螺釘固定,5例采用微型鋼板固定,1例由于骨折塊較小,故直接縫合。修復(fù)順序為:冠狀突、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱起點、內(nèi)側(cè)副韌帶。手術(shù)結(jié)束前,均在C臂機(jī)透視下行肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻試驗,確定肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均良好后,予石膏托固定患肢于屈曲90°前臂中立位。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)留置引流管,術(shù)后2d拔除引流管,術(shù)后3周內(nèi)口服消炎痛25mg 3次/d,預(yù)防異位骨化。術(shù)后4周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片提示骨折愈后后拆除石膏,指導(dǎo)患者開始逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

    1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6個月及隨后每6個月來院進(jìn)行隨訪,復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,觀察骨折塊愈合情況、肘關(guān)節(jié)功能改善情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,及Mayo肘關(guān)節(jié)評分,評價治療效果。

    1.5 結(jié)果 本組13例患者均得到隨訪,隨訪時間14~25個月,平均15個月。所有患者橈骨小頭及尺骨冠突骨折均達(dá)到骨性愈合。至末次隨訪時間,肘關(guān)節(jié)伸屈范圍85°~135°,平均120°。前臂旋轉(zhuǎn)范圍95°~155°,平均135°。術(shù)后2例出現(xiàn)異位骨化,對肘關(guān)節(jié)功能無影響。無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分:>95分4例,80~94分6例,60~79分3例。

    2 討論

    肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的特殊類型之一。損傷累及肱尺關(guān)節(jié)、外側(cè)副韌帶,橈骨小頭等維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)。治療目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,維持其同心圓結(jié)構(gòu),允許肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍內(nèi)進(jìn)行無痛活動[3]。國內(nèi)外學(xué)者[1,4]均指出,大多數(shù)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”需手術(shù)治療。

    手術(shù)入路主要有肘外側(cè)入路、肘后入路以及肘前內(nèi)側(cè)入路3種。肘外側(cè)入路可對橈骨頭骨折、前關(guān)節(jié)囊以及外側(cè)副韌帶進(jìn)行操作,也可以對部分尺骨冠狀突進(jìn)行操作,筆者在手術(shù)時常發(fā)現(xiàn),由于冠狀突骨折塊受牽拉作用,易向前內(nèi)側(cè)移位,單純外側(cè)入路常無法獲得滿意的視野及手術(shù)操作空間,而給冠狀突骨折復(fù)位、固定帶來困難。筆者選用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路,其優(yōu)點是可充分暴露關(guān)節(jié)腔,便于復(fù)位固定冠狀突骨折,反而縮短手術(shù)時間,也因改善了視野及手術(shù)操作空間,而避免了過分牽拉軟組織來獲得滿意的視野及手術(shù)操作空間,從而避免了肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的二次損傷,減輕了術(shù)后的腫脹,以利功能的恢復(fù)。通過內(nèi)側(cè)入路可以同期進(jìn)行探查及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

    肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”常伴外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷,需通過手術(shù)修復(fù)。但對于內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù),臨床上依然有很大爭議。有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn),通過固定骨折塊,修復(fù)外側(cè)副韌帶即可獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,與內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)無關(guān)。但是本研究中有1例術(shù)中行外翻應(yīng)力試驗,仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),通過修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。因此內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)有關(guān)。

    肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療效果已有明顯提高。隨著對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”認(rèn)識的深入,及材料、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,期待更好的方法應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療。

    [1]Hotchkiss R N.Fracture and dislocation of the elbow[J].Rockwood and Green's fractures in adults,1996.

    [2]Pugh D M,Wild L M,Schemitsch E H,et al.Stanardard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122

    [3]Choi I H,Chung M S,Baek G H,et al.Metatarsal lengthening in congenitalbrachymetatarsia:one-stage lengthening versus lengthening by callotasis[J].journal of Pediatric Orthopaedics, 1999,19(5):660.

    [4]張世民.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診治進(jìn)展[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010, 31(1):5-11.

    [5]Kawashima T,Yamada A,Ueda K,et al.Treatment of brachymetatarsia bycallusdistraction(callotasis)[J].Annals of plastic surgery, 1994,32(2):191-199.

    2013-12-19)

    (本文編輯:田云鵬)

    311400 富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨傷科

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