激素輔助治療急性上呼吸道感染對ITP恢復(fù)期患兒血小板計數(shù)的影響

裘小堅

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

激素輔助治療急性上呼吸道感染對ITP恢復(fù)期患兒血小板計數(shù)的影響

裘小堅

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

目的探討急性上呼吸道感染患兒短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素對于特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒恢復(fù)期血小板計數(shù)的影響。方法選擇51例特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒治愈并停藥3個月內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染者共51例，隨機分為兩組。對照組25例，給予常規(guī)利巴韋林噴霧治療，伴高熱者口服布洛芬混懸液對癥處理；治療組26例，在對照組基礎(chǔ)上加用醋酸潑尼松片口服5天，于激素治療結(jié)束后第7、20天2次監(jiān)測血壓、血小板計數(shù)、血肝腎功能等指標。結(jié)果兩組第7天時均未發(fā)現(xiàn)血小板減少復(fù)發(fā)者，第20天治療組復(fù)發(fā)2例（7.7%）；對照組復(fù)發(fā)8例（32%）。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組第7天、20天兩次監(jiān)測肝腎功能均在正常范圍；治療組第7天監(jiān)測發(fā)現(xiàn)1例輕度肝功能損害，第20天監(jiān)測肝功能已恢復(fù)正常。結(jié)論短期小劑量口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒治療可以減少特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒在恢復(fù)期并發(fā)急性上呼吸道感染時血小板減少的復(fù)發(fā)。

特發(fā)性血小板減少性紫癜；急性上呼吸道；糖皮質(zhì)激素

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）無明顯誘因，大多由免疫反應(yīng)引起血小板破壞增加，故又稱為自身免疫性血小板減少紫癜。本病約占小兒出血性疾病的70%左右，發(fā)病率約46／100萬左右［1］，每年新發(fā)病例以5／105的速度增加［2］。本病經(jīng)及時治療愈后良好，6個月內(nèi)全愈者可達80%，但仍有10%～20%的復(fù)發(fā)率，如不及時治療，可發(fā)展為難治性或慢性ITP?，F(xiàn)對本院收治的ITP患兒在治療后血小板數(shù)恢復(fù)正常且已停止用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染時給予小劑量、短療程口服糖皮質(zhì)激素治療能否減少ITP復(fù)發(fā)進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2012年12月期間住院治療的ITP患兒，在治療結(jié)束停藥3個月以內(nèi)且血小板恢復(fù)正常（＞100×109／L），全身皮膚未見出血點及出現(xiàn)上呼吸道感染的患兒共51例。ITP診斷根據(jù)全國小兒血液學(xué)術(shù)會議制定的《特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標準》［3］；急性上呼吸道的診斷標準參照《兒科學(xué)》［4］。

1.2 分組 患兒隨機分為兩組，其中治療組26例，男14例，女12例，體質(zhì)量7.0～18.5 kg，平均（13.4±2.2）kg，其中＜1歲4例，≥1～5歲16例，＞5歲6例；對照組25例，男14例，女11例，體質(zhì)量7.3～19.4 kg，平均（13.6±2.4）kg，其中＜1歲3例，≥1～5歲17例，＞5歲5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有病例在上呼吸道感染期間均給予口腔鼻黏膜局部噴用利巴韋林氣霧劑抗病毒治療，出現(xiàn)高熱者（肛溫≥39℃）者給予布洛芬混懸液0.3mL／kg口服對癥處理，高熱3天以上且血常規(guī)白細胞數(shù)＞12×109／L時口服頭孢克肟顆粒抗感染治療。其中治療組在上訴治療方法上加用口服醋酸潑尼松治療，劑量0.3mg／（kg·d），每日頓服，療程5天。

1.4 監(jiān)測指標 患兒口服激素治療5天停藥，激素治療結(jié)束后第7天及第20天兩次監(jiān)測血壓、血小板計數(shù)、血肝腎功能等指標。當血小板＜100× 109／L，并伴有皮膚黏膜出血點、鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血，血尿這些臨床癥狀中任意一項者考慮為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

第7天時兩組均未發(fā)現(xiàn)血小板減少復(fù)發(fā)者，血小板均＞100×109／L，第20天發(fā)現(xiàn)治療組血小板＞100×109／L 24例，（50～100）×109／L 2例且出現(xiàn)下肢皮膚出血點，無血小板＜50×109／L者，共復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率7.7%；對照組血小板＞100× 109／L17例，（50～100）×109／L7例，其中1例無出血癥狀，4例出現(xiàn)皮膚出血點，1例出現(xiàn)齒齦出血，1例出現(xiàn)血尿，＜50×109／L 2例，且有皮膚出血點，共復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率32%。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組第7天、20天兩次監(jiān)測肝腎功能均在正常范圍；治療組第7天監(jiān)測發(fā)現(xiàn)1例輕度肝功能損害，其丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶62U／L（正常：9～50 U／L）；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50 U／L（正常：15～40 U／L）；總膽紅素值正常，停藥并未給予特殊治療，第20天監(jiān)測肝功能已恢復(fù)正常，腎功能兩次監(jiān)測均在正常范圍。對照組和治療組2次血壓檢測均無高血壓。綜上，對照組無不良反應(yīng)發(fā)生，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.8%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未見嚴重不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)，表明治療是安全的。

3 討 論

特發(fā)性血小板減少性紫癜雖為自限性，但仍有發(fā)展為慢性及難治性ITP可能，當血小板＜50× 109／L或者更低時則可能出現(xiàn)突發(fā)廣泛的皮膚黏膜出血點或成片瘀斑，常伴有鼻衄、牙齦出血、胃腸道泌尿道出血，偶見結(jié)膜下視網(wǎng)膜出血，復(fù)發(fā)者易并發(fā)內(nèi)臟出血的嚴重情況，ITP顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.5%～1%，其中50%死亡。復(fù)發(fā)者的療效及愈后往往不如急性者，且復(fù)發(fā)者長期、反復(fù)用藥帶來的藥物不良反應(yīng)也大幅增多，給患兒及家長帶來極大的生理心理壓力，故需有效阻止ITP的復(fù)發(fā)。

ITP為一組異質(zhì)性疾病，多種機制介導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展，發(fā)病機制尚不明確，其中病毒感染和小兒ITP的發(fā)生密切相關(guān)，約1／3～1／2的患兒在發(fā)病前3周左右有感染病史。因此，很多學(xué)者認為病毒感染是導(dǎo)致小兒ITP發(fā)生的主要原因［5］，其機制可能為：（1）病毒可能直接作用于巨核細胞，導(dǎo)致血小板產(chǎn)生減少；（2）病毒抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積到血小板和巨核細胞上，使其破壞增多；（3）機體產(chǎn)生的抗病毒抗體通過分子模擬機制與血小板表面糖蛋白發(fā)生交叉反應(yīng)或激活補體導(dǎo)致血小板破壞；（4）病毒改變血小板膜糖蛋白結(jié)構(gòu)，血小板抗原性發(fā)生改變使機體免疫系統(tǒng)識別它，將血小板當成異物清除。多種因素激發(fā)的機體體液免疫和細胞免疫混亂與ITP的發(fā)生有關(guān)，而兒童ITP發(fā)病中存在TH亞群平衡偏離，表現(xiàn)為TH2型細胞因子功能亢進，TH1型因子功能不足，從而出現(xiàn)體液免疫功能增強，B細胞過度活化，產(chǎn)生多種血小板抗體［6］，故糖皮質(zhì)激素作為ITP的一線治療，其主要機制為抑制單核－巨噬細胞吞噬和破壞被抗體吸附的血小板，減少血小板抗體生成及減輕抗原－抗體反應(yīng)。

本文發(fā)現(xiàn)小劑量短療程的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒治療可以減少ITP患兒在停藥3個月內(nèi)恢復(fù)期出現(xiàn)上呼吸道感染時的復(fù)發(fā)，且該方法僅發(fā)生1例輕度肝功能損害，停藥后自行恢復(fù)，無其他嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，值得在臨床治療中應(yīng)用，對于用量及療程，本文采用口服醋酸潑尼松治療，劑量0.3mg／（kg·d），每日頓服，療程5天，治療7天后無血小板減少，治療20天后有2例減少，故關(guān)于劑量和療程的研究尚需繼續(xù)探索。

［1］ 葉任高．內(nèi)科學(xué)，6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：161

［2］ 胡翊群，王鴻利．現(xiàn)代血液學(xué)檢驗與臨床實踐．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：121

［3］ 特發(fā)性血小板減少性紫癜診療建議．中華兒科雜志，1999；37（1）：50

［4］ 楊錫強，易著文．兒科學(xué)．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：304

［5］ 高舉，羅春華．自身免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)生機制及診治進展．中國實用兒科雜志，2003：18（2）：77

［6］ 王紅美，沈柏均．TH亞群細胞因子在兒童ITP發(fā)病中變化與作用．臨床血液學(xué)雜志，2003：16（1）：13