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    健脾益腎法治療糖尿病腎病應(yīng)用概況

    2014-01-22 23:18:27劉志杰程曉霞
    關(guān)鍵詞:益氣健脾病機(jī)

    劉志杰程曉霞

    1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2杭州市中醫(yī)院

    ·綜 述·

    健脾益腎法治療糖尿病腎病應(yīng)用概況

    劉志杰1程曉霞2

    1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2杭州市中醫(yī)院

    糖尿病腎??;中醫(yī)藥療法;健脾益腎

    糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一,也是引起終末期腎?。╡nd stage renal disease,ESRD)和糖尿病患者的主要死亡原因之一。研究顯示[1],約40%的ESRD患者是由DN所致,每年新增的ESRD患者中由DN引發(fā)者已達(dá)50%以上。因此,尋求有效的治療手段對(duì)于延緩DN向ESRD的進(jìn)展、延遲替代治療及提高患者生存率具有極為重要的意義。近年來,中醫(yī)藥對(duì)DN的認(rèn)識(shí)不斷深化,尤其是健脾益腎法在DN治療中的應(yīng)用日趨增多,且在臨床研究方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文就健脾益腎法對(duì)DN的治療概況綜述如下。

    1 病因病機(jī)

    糖尿病腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理可歸屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病多由先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度和久病失治誤治等因素所致。病機(jī)屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證,早期以陰虛燥熱為主,漸演變?yōu)闅怅巸商摷瓣庩?yáng)兩虛,兼瘀、濕、濁等病邪。時(shí)振聲[2]認(rèn)為,早期DN的中醫(yī)辨證分型為肝腎陰虛、脾腎氣虛及氣陰兩虛3型;臨床DN則以氣陰兩虛為主,肝腎陰虛或脾腎氣虛大多可轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛,并可夾水濕、濕熱、氣滯、瘀血等。呂仁和[3]認(rèn)為,該病病機(jī)演變?yōu)椋簹庋媪簦y皮充肌,血脈不行,絡(luò)脈瘀阻痰郁熱瘀雍阻互結(jié)絡(luò)脈而成為“癥瘕積聚”。魏連琴等[4]認(rèn)為,脾腎虧虛是發(fā)病的內(nèi)在原因,氣陰兩虛為基該病機(jī),瘀血阻滯是其必然的病理產(chǎn)物。南征[5]認(rèn)為,毒邪致病為DN發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),濕、熱、痰、瘀是毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ),五臟六腑失衡,氣機(jī)失暢是毒邪形成的關(guān)鍵。李軍[6]指出,DN的病機(jī)就是本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛即陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛、肝虛、心虛、脾虛、腎虛;標(biāo)實(shí)即痰濁、水濕、瘀血。

    該病雖發(fā)病階段不同病機(jī)各有側(cè)重,但由古及今多數(shù)醫(yī)家普遍重視脾腎虛損在DN發(fā)病及治療中所起的作用。消渴病程日久,脾腎皆有虛損,如果不積極健脾補(bǔ)腎,最終必會(huì)導(dǎo)致DN。恰如陳士鐸《辨證錄》所云:“夫消渴之癥,皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水,腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞,腎又不敗,宜無(wú)消渴之癥矣?!碑?dāng)代多數(shù)醫(yī)家傳承古人思想,從脾腎虧虛立論,認(rèn)為脾腎兩臟虛損是DN發(fā)病和病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。朱成英等[7]認(rèn)為,脾氣虧虛是DN的始動(dòng)因素,腎虛是導(dǎo)致DN發(fā)生發(fā)展的根本原因,脾腎二臟虧虛日久,則會(huì)變生燥熱、痰瘀,而致尿中出現(xiàn)微量蛋白。范冠杰教授認(rèn)為脾氣虛貫穿于DN患者疾病的整個(gè)過程,陰虛、濕熱、血瘀、陽(yáng)虛和寒濕等則具有一定的階段性[8]。張巖[9]認(rèn)為消渴日久,脾腎俱衰,先天之精不足,后天氣血生化乏源,不能濡養(yǎng)諸臟,從而出現(xiàn)尿濁、水腫等癥狀,二臟中則以腎虛為根本。張琪教授認(rèn)為,DN發(fā)病多見脾腎兩虛,脾虛是DN的重要表現(xiàn),與即病之后,誤用寒涼之品或飲水量多,更傷脾胃,久致脾腎同病[10]。楊文軍等[11]認(rèn)為DN的發(fā)病與脾腎受損、氣機(jī)升降失常、清濁逆亂有關(guān),而且認(rèn)為脾腎受損是氣機(jī)升降失常的根本。綜上所述,糖尿病腎病是由于先天稟賦不足,五臟柔弱,在各種致病因素的共同作用下而發(fā)病,肝心脾肺腎的功能受損對(duì)該病都有影響,尤以脾腎為主,脾腎虧虛是發(fā)生發(fā)展的重要因素[12]。

    2 脾腎兩臟與糖尿病腎病的聯(lián)系

    DN病程的進(jìn)展是一個(gè)由輕到重、由淺入深的漸進(jìn)性演變過程,該病早期多表現(xiàn)為尿中微量蛋白,繼而出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫等癥,若上述癥狀控制不佳,必將進(jìn)展至終末期尿毒癥。在整個(gè)DN進(jìn)程中,蛋白尿的出現(xiàn)是糖尿病病變已累及腎臟的標(biāo)志,且為DN的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);而水腫的出現(xiàn)則是DN病情加重的重要標(biāo)志。中醫(yī)認(rèn)為,蛋白尿和水腫的出現(xiàn)與脾腎兩臟受損的關(guān)系尤為密切。消渴病遷延日久傷及脾腎,脾虛失其健運(yùn),不能轉(zhuǎn)輸水谷精微,清濁不分,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),反而隨尿液排出,則出現(xiàn)尿濁(即蛋白尿);腎氣虧虛,失于封藏,精關(guān)不固,致膀胱開合不利,氣化失司,亦可見尿濁隨小便而出。脾腎虛損進(jìn)一步加重則出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛,脾陽(yáng)不足,運(yùn)化無(wú)權(quán),則水濕內(nèi)生;腎陽(yáng)虛,失于蒸騰氣化,則水液內(nèi)停;二者皆可導(dǎo)致水濕泛溢肌膚,出現(xiàn)水腫?!妒?jì)總錄》提到:“消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制,聚為浮腫脹滿而成水也”又提到:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛憊,氣化失常,開闔不利,水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?!币约啊跋I,小便白濁如凝脂,形體贏瘦”等明確提出消渴日久脾腎受損,固攝與氣化功能失調(diào)出現(xiàn)尿濁,水腫之候。

    3 健脾益腎法治療DN應(yīng)用

    3.1 益氣健脾 適用于脾虛證,證見疲倦乏力,氣短懶言,食欲不振,腹脹便溏,浮腫,舌淡,脈無(wú)力。治宜補(bǔ)氣健脾。張巖巖等[13]采用補(bǔ)脾益氣升陽(yáng)法治療DN 30例(藥用黃芪30g,黨參20g,焦白術(shù)、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、甘草各15g,當(dāng)歸、川芎、丹參、葛根各20g),能夠改善DN患者臨床癥狀和體征,一定程度降低DN患者尿蛋白含量及尿中足細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的含量,提高腎小球?yàn)V過率。彭建等[14]將68例DN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組各34例,兩組均采用控制血糖基礎(chǔ)治療,治療組加用益氣健脾化瘀方劑,共服8周。結(jié)果治療組與對(duì)照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。劉建平[15]采用參芪益腎湯(太子參、黃芪、茯苓、黃精、川芎、積雪草、水蛭等)治療早期DN35例,取得較滿意的療效。徐建欣[16]以健脾益氣、活血化瘀為治療原則,應(yīng)用降糖益腎湯治療DN60例(基本方:黃芪30g,當(dāng)歸15g,水蛭、地龍各10g,益母草30g,大黃10g,金櫻子、芡實(shí)各15g。結(jié)果治療有效率86.67%,且血糖和血脂下降明顯。

    3.2 補(bǔ)益脾腎 適用于脾腎氣陽(yáng)兩虛證,證見:面浮肢腫或浮腫明顯,面色萎黃或白,疲倦乏力,納呆便溏,腰膝酸軟,舌體胖有齒痕,舌質(zhì)淡或胖,苔白潤(rùn),脈細(xì)弱或沉遲無(wú)力等。治宜健脾固腎,益氣溫陽(yáng)。張文龍[17]以健脾補(bǔ)腎為法,采用自擬降糖益腎湯治療DN60例,結(jié)果總有效率80%。諶潔等[18]用健脾固腎方(黨參、白術(shù)、茯苓、生黃芪、芡實(shí)、金櫻子等)治療DN致慢性腎功能不全患者30例,結(jié)果患者尿素氮、血肌酐均降低,內(nèi)生肌酐清除率明顯升高,臨床癥狀得以改善。倪青等[19]對(duì)64例DN患者予以芪藥消渴膠囊口服,治療后24h尿白蛋白排泄率及尿β2微球蛋白明顯降低,臨床主要癥狀明顯改善。舒雅仙[20]用益氣補(bǔ)腎法治療早期DN50例,療程為2個(gè)月,結(jié)果治療組治療前后24h尿白蛋白明顯減少(P<0.01)。陳潮[21]應(yīng)用具有益氣溫陽(yáng)作用的中藥湯劑(黃芪、當(dāng)歸、丹參、懷牛膝、淫羊藿、附子、山茱萸、水蛭粉、防己等)治療DN水腫60例,總有效率86.7%。魏仲南[22]善用溫陽(yáng)利水法治療DN水腫,以真武湯為主,配合健脾益氣、活血利水之藥,治療難治性糖尿病腎病水腫療效突出。

    3.3 溫腎填精 適用于陰陽(yáng)兩虛證,證見:面色黧黑,畏寒肢冷,小便頻數(shù),渾濁如膏,腰酸腰痛,甚至陽(yáng)痿,或月經(jīng)失調(diào),口干欲飲,或水腫,大便或干或稀,舌黯淡或質(zhì)紅,苔白,脈沉細(xì)無(wú)力等。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng),填精益髓。周陽(yáng)[23]以溫補(bǔ)脾腎、固精秘濁法治療DN蛋白尿患者40例(藥用黃芪30g,白術(shù)10g,生地、熟地各15g,黃精、女貞子、土茯苓、薺菜花各30g,桑螵蛸15g,萆薢、益智仁各10g),配合降血糖西藥治療3個(gè)月,結(jié)果總有效率77.5%。證實(shí)該法具有降低尿蛋白,改善臨床癥狀的功效。李亦聰?shù)萚24]選擇DN腎陽(yáng)虛患者56例,隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予纈沙坦治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予真武益腎湯(附子、干姜、黃芪等),治療3周,結(jié)果治療組在24h尿蛋白定量、血肌酐及血液流變學(xué)方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。曾紀(jì)斌等[25]運(yùn)用填補(bǔ)腎精,調(diào)和氣血陰陽(yáng)之鹿茸丸治療DN60例,取得滿意效果。陳塨[26]將60例DN蛋白尿患者分組治療,對(duì)照組給予常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用六味地黃湯內(nèi)服,2個(gè)月后兩組療效有顯著差異(P<0.01)。

    4 其他治法與健脾益腎法的配合應(yīng)用

    消渴日久,脾腎皆虛,脾失健運(yùn),腎失氣化,氣機(jī)升降失司,升清降濁失職,易產(chǎn)生痰濕、瘀血、濁毒,諸邪阻滯經(jīng)絡(luò),壅滯氣血,氣機(jī)失暢,勢(shì)必加重臟腑功能失調(diào),致使DN纏綿難愈。因此在治療DN時(shí)既應(yīng)重視健脾補(bǔ)腎,又要兼顧化痰祛瘀,活血通絡(luò),利濕化濁等法的應(yīng)用。董正華等[27]觀察通絡(luò)益腎湯干預(yù)DN3~4期60例患者,發(fā)現(xiàn)其在改善臨床癥狀、血流變性,調(diào)節(jié)血脂、血糖方面具有確切療效。吳芳汀[28]以益氣補(bǔ)腎祛瘀法治療DN48例(擬方:龜板、鱉甲各20g,太子參、茯苓、山藥各15g,黃精、丹參各10g,三七5g。結(jié)果該法能顯著降低尿蛋白血肌酐及血脂等生化指標(biāo)。肖海靜[29]以健脾補(bǔ)腎活血方治療DN36例,結(jié)果總有效率77.78%。高建魁等[30]認(rèn)為,該病主要病機(jī)是脾腎虧虛,水濕停聚、濁邪壅塞等邪實(shí)內(nèi)聚。方用溫腎健脾利濁湯(白術(shù)、白芍、茯苓皮、大腹皮、陳皮、丹參、大黃、澤瀉、山藥、肉桂等)治療DN36例,總有效率86.1%,優(yōu)于常規(guī)治療對(duì)照組。趙怡蕊[31]以健脾益氣,清熱燥濕為法,用芪術(shù)湯(基本組成:黃芪、當(dāng)歸、蒼術(shù)等)治療DN61例,結(jié)果治療組療效顯著,在降低尿蛋白、改善腎功能、血脂及血液流變學(xué)方面優(yōu)于對(duì)照組。趙立新等[32]認(rèn)為脾腎虧虛、痰濁瘀毒壅滯是DN發(fā)生發(fā)展的根源,因此將補(bǔ)腎排濁作為DN的主要治法,藥用白花蛇舌草、野菊花各20g,大黃10g,黃芪30g,枸杞子10g,水蛭6g,杜仲、丹參、太子參各15g,菟絲子、云苓、山藥各20g,白術(shù)15g,肉桂10g治療60例,總有效率88.3%。王淑花等[33]應(yīng)用補(bǔ)腎化濁膠囊治療DN患者105例,結(jié)果顯示,補(bǔ)腎化濁膠囊可改善DN患者的臨床癥狀、降低尿蛋白,具有滋陰補(bǔ)腎、益氣健脾之功效。

    5 結(jié)語(yǔ)

    當(dāng)代醫(yī)家以中醫(yī)理論為指導(dǎo),從脾腎角度出發(fā),運(yùn)用健脾益腎法防治DN已取得可喜的成就,為今后指導(dǎo)臨床和開展科研提供了依據(jù)。健脾補(bǔ)腎法雖為治療DN主要方法,但臨證治療時(shí),病機(jī)復(fù)雜多變,務(wù)必做到正確辨證,抓住主要病機(jī),靈活運(yùn)用健脾補(bǔ)腎法,合理選方用藥,并隨癥加減,才能取得理想的治療效果。

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    2013-11-05

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