卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

張惠美 毛新峰 沈小勇 周 瑋 浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科 湖州 313000

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

張惠美 毛新峰 沈小勇 周 瑋 浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科 湖州 313000

卵巢腫瘤；卵泡膜細(xì)胞瘤；MRI；病理

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（thecoma of the ovary，OT）是一種少見(jiàn)的卵巢良性腫瘤，主要由卵巢性索間質(zhì)的特殊間胚葉組織向卵泡膜細(xì)胞分化而形成。臨床上少見(jiàn)，約占全部卵巢腫瘤的0.5%～1%[1]，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征性，術(shù)前診斷比較困難。本文就16例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討MR表現(xiàn)，并與病理特點(diǎn)相對(duì)照，以提高該病的診斷正確性。

1 臨床資料

1.1一般資料 搜集我院2009年1月—2012年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，年齡43～64歲，平均（53.0±0.3）歲；其中5例無(wú)臨床癥狀，經(jīng)體檢或其他檢查發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為下腹部脹痛，其中2例自檢出下腹部包塊，另外5例為絕經(jīng)后陰道流血伴有下腹部痛。

1.2檢查方法 采用GE 1.5THDe磁共振掃描儀，體部線圈，囑咐患者適度充盈膀胱；掃描范圍自腎門(mén)平面到恥骨聯(lián)合下緣，所有病例先平掃后增強(qiáng)，均行DWI序列掃描；高壓注射器靜脈注入對(duì)比劑Gd-DTPA 0.1mmol/kg，注射速度1.5L/s。三期掃描：動(dòng)脈期20s、實(shí)質(zhì)期50s及延時(shí)期140s。掃描序列：SE T1WI序列，TR 450～800ms，TE 8～16s，NEXT=2，層厚5mm，間隔0～2mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 34～38；FSE T2WI序列，TR 3 000～6 000ms，TE 77～105ms，NEXT= 3～4，層厚5～8mm，間隔0～1mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 34～38。行軸面增強(qiáng)掃描，部分病灶加矢狀面，LAVA序列，TR 5.3ms，TE 2.4ms，NEXT=1，層厚3～5mm，無(wú)間隔，F(xiàn)OV 34～38。注藥后掃描檢查先行常規(guī)軸面、冠狀面、矢狀面平掃。

2 結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn) ①部位、形態(tài)與大?。?6例病例均為單發(fā)腫塊，位于左側(cè)附件區(qū)7例，右側(cè)附件區(qū)9例；12枚呈類圓形或橢圓形，4枚呈分葉狀；最大腫塊18cm×14cm×10cm，最小腫塊3cm×2.5cm×2cm；實(shí)性腫塊4例（插頁(yè)圖a），囊實(shí)性（以實(shí)性為主）9例（插頁(yè)圖b），囊性（以囊性為主）3例（插頁(yè)圖c）；②信號(hào)：16枚腫塊T1WI上為等或稍低信號(hào)，4例實(shí)性腫塊T2WI上為等信號(hào)，9例囊實(shí)性T2WI為不均勻稍高信號(hào)，3例囊性病灶大多呈高信號(hào)，邊緣見(jiàn)少量實(shí)性等信號(hào)，DWI上均呈高信號(hào)；4例實(shí)性腫塊增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，其余12例病灶增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈不同程度漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化；③與周圍臟器關(guān)系：腫瘤邊界清晰，與子宮、膀胱、腸管等分界清；④合并癥：其中7例伴有少量腹腔積液，1例伴有中量腹腔積液，10例伴有少量盆腔積液；其中1例合并多發(fā)子宮肌瘤，1例伴有子宮腺肌癥。所有患者盆腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

2.2手術(shù)及病例結(jié)果 16例患者均經(jīng)腹行腫瘤切除術(shù)，共有16枚腫塊，位置均和MR檢查一致，起源于左側(cè)卵巢7枚，右側(cè)卵巢9枚，所以大體包膜光整，表面光滑，4例實(shí)質(zhì)病灶質(zhì)地硬，為灰白色或灰黃色，切面未見(jiàn)明顯囊變、壞死；9例囊實(shí)性病灶表現(xiàn)為質(zhì)地韌；3例囊性病灶均較大，質(zhì)地較軟，魚(yú)肉狀；其中后13例腫塊有不同程度囊變，呈大小不等的囊腔，內(nèi)見(jiàn)淡黃色液體，與MR檢查結(jié)果相符。鏡下檢查：卵泡膜細(xì)胞呈肥胖的矮梭形、波浪狀，排成旋渦狀，細(xì)胞核為類圓形，較小，位于中心，胞漿較淺，未見(jiàn)核分裂，細(xì)胞質(zhì)豐富，脂質(zhì)均勻、豐富，周圍見(jiàn)大量膠原纖維帶分隔，兩者交錯(cuò)排列，形如“編織袋”樣。免疫組化：Ki-67（+）＜1%、Vim（+）、CK（-）、inhibinα（-）、N-cadherin（-）、CD99（+）。診斷為：卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。

3 討論

3.1卵泡膜細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn) 卵泡膜細(xì)胞瘤起源于卵巢性索間質(zhì)的良性腫瘤，由類似于卵泡內(nèi)泡膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，部分病例有陰道出血或絕經(jīng)后出血，青春期前發(fā)病罕見(jiàn)，20歲及30歲之前發(fā)病者分別僅占3%和10%[2]。絕大多數(shù)腫瘤為單側(cè)性，腫瘤體積可大可小，大部分產(chǎn)生雌性激素，亦稱作卵巢功能性腫瘤。臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，可表現(xiàn)為婦科常見(jiàn)的下腹部不適、閉經(jīng)后陰道流血、經(jīng)期紊亂。OT臨床癥狀和合并癥與雌激素水平增高有關(guān)，本組12例（75%）發(fā)生于絕經(jīng)后，4例未絕經(jīng)，平均年齡為（53.0±0.3）歲，與文獻(xiàn)[1,3]相似。本組5例因絕經(jīng)后陰道出血伴下腹部不適就診，5例為體檢時(shí)或其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為下腹疼痛、不適。國(guó)內(nèi)常青等[4]報(bào)道約69.6%卵泡膜細(xì)胞瘤合并不同程度的腹腔積液。本組病例中有8例伴有少量或者中量腹腔積液，10例伴有少量盆腔積液，筆者認(rèn)為腹盆腔積液可能是由于腫瘤刺激腹膜及腫瘤過(guò)大引起靜脈回流障礙而導(dǎo)致。該病多為良性腫瘤，出現(xiàn)惡性變少見(jiàn)[5]。卵泡膜細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞呈梭形及短梭形，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)出現(xiàn)囊變壞死及黏液變性。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，當(dāng)腫瘤瘤體較小時(shí)密度多較均勻，瘤體較大時(shí)可出現(xiàn)條狀、片狀低密度影、甚至囊性變區(qū)，為腫瘤變性所致。

3.2卵泡膜細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MR表現(xiàn)與病理特點(diǎn)密切相關(guān)。腫塊主要表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)實(shí)性、囊實(shí)性病灶，邊界清，形態(tài)可呈類圓形、橢圓形、分葉狀。本組4例實(shí)性腫塊呈類圓形，切面灰白色或灰黃色，切面未見(jiàn)明顯囊變、壞死，質(zhì)地硬；9例囊實(shí)性腫塊形態(tài)呈類圓形、橢圓形、分葉狀，質(zhì)地韌；3例囊性病灶均較大，呈分葉狀、橢圓形，質(zhì)地較軟，魚(yú)肉狀；其中后13例腫塊有不同程度囊變，呈大小不等的囊腔，內(nèi)見(jiàn)淡黃色液體。腫塊體積越大，囊變區(qū)越大，囊壁光整，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則分隔。筆者認(rèn)為，MR圖像上出現(xiàn)的腫瘤不同表現(xiàn)只是疾病發(fā)展過(guò)程的某一特定時(shí)期而已，當(dāng)腫瘤較小時(shí)主要由卵泡膜細(xì)胞組成，MR上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊，隨著腫瘤逐漸長(zhǎng)大，其內(nèi)出現(xiàn)不同程度囊變，而此時(shí)表現(xiàn)為實(shí)性腫塊伴囊變，隨著不斷囊變、壞死、黏液變，囊內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致分隔破壞，最終形成囊性腫塊，但腫瘤邊緣仍可見(jiàn)殘余大小不等的實(shí)質(zhì)成分。腫瘤的強(qiáng)化程度與腫瘤的供血、腫瘤結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，Schmidt等[7]報(bào)道，在高水平雌激素刺激下，卵泡膜細(xì)胞瘤內(nèi)可產(chǎn)生大量新生毛細(xì)血管網(wǎng)，但該血管不同于正常組織內(nèi)血管，可形成大量動(dòng)靜脈瘺。因此，增強(qiáng)掃描腫瘤各期均可見(jiàn)強(qiáng)化，但其強(qiáng)化程度為呈輕至中度，這是由于腫瘤的結(jié)構(gòu)致密和攜帶對(duì)比劑的血液不能很快彌散有關(guān)，Bazot等[8]在對(duì)纖維卵泡膜細(xì)胞瘤的CT增強(qiáng)研究中,延遲15～20min掃描,腫瘤由平掃CT值45HU上升為65HU,支持上述觀點(diǎn)。卵泡膜細(xì)胞瘤由卵巢動(dòng)脈供血，引流靜脈為卵巢靜脈。有學(xué)者[9]認(rèn)為正常或增粗的卵巢靜脈進(jìn)入盆腔腫塊，常提示腫塊來(lái)源于卵巢，此對(duì)腫瘤定位提供很大幫助。腫瘤細(xì)胞與纖維結(jié)構(gòu)緊密排列，內(nèi)脂質(zhì)均勻、豐富，不同程度的囊變、黏液變，都是引起腫瘤DWI高信號(hào)原因。因此，本組16例腫塊DWI均呈高信號(hào)。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為OT有以下特點(diǎn)：①多為盆腔單發(fā)腫塊，少數(shù)雙側(cè)發(fā)病。②類圓形或橢圓形，可為分葉狀，邊界清楚，大小不一。③多表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，較小時(shí)信號(hào)多較均勻，與子宮肌層相一致，腫瘤較大時(shí)易出現(xiàn)壞死、囊變。④因腫瘤內(nèi)含有卵泡膜細(xì)胞及纖維成分比例的不同，MR上表現(xiàn)呈多樣性，T1WI上多呈稍低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI信號(hào)多變，實(shí)性病灶多呈均勻等高信號(hào)，囊實(shí)性多呈不均勻稍高信號(hào)，而囊性病變呈高信號(hào)，周圍見(jiàn)少量等信號(hào)。⑤增強(qiáng)后腫瘤多數(shù)為輕-中度強(qiáng)化，其強(qiáng)化的程度的不同主要與腫瘤成分特別是纖維組織的含量不同有關(guān)。

3.3鑒別診斷 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)有一定特征性，但易與卵巢纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、卵巢囊腺癌、卵巢囊腫、肌瘤等混淆。①卵巢纖維瘤：影像表現(xiàn)上往往難以區(qū)別，需要病理診斷加以鑒別，一般此類腫瘤較小，常伴有胸、腹水等，切除腫瘤后可自行消失。②顆粒細(xì)胞瘤：主要為囊實(shí)性腫塊，T2WI上信號(hào)較高，常伴有子宮增大及子宮內(nèi)膜增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度較卵泡膜細(xì)胞瘤明顯，亦常伴有腹腔轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。③囊腺癌：形態(tài)不規(guī)則，囊壁及囊內(nèi)分隔不規(guī)則，毛糙，常有軟組織結(jié)節(jié)伸入腔內(nèi)。④卵巢囊腫：即巧克力囊腫，一般信號(hào)復(fù)雜，與經(jīng)期密切相關(guān)，一般可見(jiàn)液平面，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，不伴有腹盆腔積液。⑤子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤：多發(fā)生于50歲以下女性，可見(jiàn)有寬窄基底至帶蒂與子宮相連的實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，通常不合并腹水；其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀或條狀鈣化。結(jié)合患者年齡、臨床癥狀可在術(shù)前作出正確診斷，囊實(shí)性的卵泡膜細(xì)胞瘤MRI定性診斷有一定的困難。但MRI信號(hào)變化與病灶大小密切相關(guān)，對(duì)組織特征的判斷明顯優(yōu)于CT，對(duì)定性診斷有較大幫助[10]。

總之，MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，清晰顯示病變的大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷有重要價(jià)值，但確診仍需要病理學(xué)及免疫組化檢查。

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2013-08-10