嚴(yán)格掌握原發(fā)性脊柱腫瘤全脊椎整塊切除的適應(yīng)證

肖建如

嚴(yán)格掌握原發(fā)性脊柱腫瘤全脊椎整塊切除的適應(yīng)證

肖建如

原發(fā)性脊柱腫瘤相對(duì)少見，約占所有脊柱腫瘤的 20%，全身骨腫瘤的 6.6%～8.8%[1]。盡管原發(fā)性脊柱腫瘤的診治原則與四肢骨腫瘤基本相同，但由于脊柱解剖復(fù)雜，毗鄰脊髓神經(jīng)、大血管及重要臟器結(jié)構(gòu)，其外科切除難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，既往多采用次全切除方式，局部復(fù)發(fā)率居高不下，治療效果遠(yuǎn)不如四肢骨腫瘤。近 20 年來，隨著脊柱外科技術(shù)的不斷進(jìn)步、脊柱內(nèi)固定與重建器械的飛速發(fā)展及腫瘤學(xué)認(rèn)識(shí)的逐步融入，脊柱腫瘤的治療由過去的簡(jiǎn)單椎板切除、減壓到現(xiàn)在的全脊椎切除，由過去的分塊切除到現(xiàn)在的整塊切除，使得脊柱腫瘤的臨床療效明顯提高。

目前，手術(shù)切除仍然是原發(fā)性脊柱腫瘤最基本、最重要的臨床治療手段。脊柱腫瘤治療相關(guān)的各種現(xiàn)代理念，不管是腫瘤學(xué)分期還是外科分期，其目的都是將腫瘤治療的觀念貫徹到脊柱腫瘤手術(shù)中來，以便科學(xué)地計(jì)劃手術(shù)，達(dá)到治愈腫瘤的目的。

Enneking 等[2]于 20 世紀(jì) 80 年代初提出的肌肉骨骼腫瘤外科分期原則，奠定了骨腫瘤外科現(xiàn)代治療理念的基礎(chǔ)。Enneking 分期在骨腫瘤治療中引入間室、外科切緣等腫瘤外科概念，通過系統(tǒng)分期判斷腫瘤的生物學(xué)行為并確立手術(shù)切除方式和范圍，在四肢骨腫瘤的治療中取得了顯著療效，成為普遍接受的骨骼腫瘤外科治療準(zhǔn)則，并推動(dòng)了骨腫瘤外科治療的進(jìn)步。根據(jù) Enneking 分期的手術(shù)原則，對(duì)具有手術(shù)指征的 1、2 期原發(fā)性良性腫瘤，可采用囊內(nèi)切除或邊緣切除；對(duì)侵襲性生長(zhǎng)的 III 期良性腫瘤與 I、II 期惡性腫瘤應(yīng)盡可能采用邊緣切除或廣泛切除，并輔助以合理的系統(tǒng)治療或局部放療；對(duì)高度惡性的 III 期腫瘤，應(yīng)聯(lián)合術(shù)前輔助化療，使腫瘤邊界清晰、體積縮小，施行廣泛性或根治性切除，術(shù)后輔以合理的系統(tǒng)化療與局部放療。

在臨床應(yīng)用中，由于脊柱周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同于四肢骨，Enneking 分期要求的手術(shù)邊界在脊柱腫瘤中常常難以實(shí)現(xiàn)。如在脊柱腫瘤中施行根治性切除，則須犧牲脊髓或者神經(jīng)根，造成的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙是醫(yī)患雙方都難以接受的。20 世紀(jì) 90 年代初，一些脊柱外科醫(yī)師開始在脊柱腫瘤外科治療中運(yùn)用 Enneking 分期理念，探討原發(fā)性脊柱腫瘤的外科分期。1997 年，3 個(gè)國(guó)際性的腫瘤機(jī)構(gòu) Rizzoli Insitute、Mayo Clinic 和University of Iowa Hospital 闡述了一種新的分類方法，即 Weinstein-Boriani-Biagini( WBB )分期系統(tǒng)[3-4]。該系統(tǒng)綜合臨床、病理與影像學(xué)檢查進(jìn)行分期，在脊柱的橫斷面上根據(jù)腫瘤侵占的范圍、解剖層次，作鐘表面樣放射狀區(qū)域劃分，依照外科切緣概念界定脊柱腫瘤切除方式，建立了脊柱腫瘤中應(yīng)用 Enneking 分期原則的具體實(shí)施理念，旨在兼顧脊柱腫瘤總體切除的同時(shí)，力求保留脊髓這一重要結(jié)構(gòu)。WBB 分期的應(yīng)用和推廣，使脊柱腫瘤相關(guān)國(guó)際學(xué)術(shù)交流與比較有了一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性脊柱腫瘤外科治療由此翻開了新的篇章。脊椎周圍骨膜、韌帶與椎體上下軟骨終板、纖維環(huán)構(gòu)成限制腫瘤發(fā)展的天然屏障，每節(jié)脊椎形成一個(gè)被幾個(gè)屏障包圍的間室。依據(jù) Enneking 分期和 WBB 分期理念，對(duì)原發(fā)性脊柱惡性腫瘤和部分良性侵襲性腫瘤，須進(jìn)行全椎節(jié)切除術(shù)以求達(dá)到間室范圍內(nèi)切除腫瘤的目的。由于脊柱解剖的復(fù)雜性，從而對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)切除技術(shù)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)上海長(zhǎng)征醫(yī)院緊隨其后闡述了 WBB 分期在脊柱原發(fā)性腫瘤外科治療的應(yīng)用，對(duì)手術(shù)入路、切除技術(shù)、術(shù)中出血控制與穩(wěn)定性重建等手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)腫瘤切除率顯著提高、手術(shù)并發(fā)癥與死亡率均在可接受的范圍內(nèi)、局部復(fù)發(fā)率較過去顯著降低[5]。

20 世紀(jì) 60 年代，Lievre 等[6]報(bào)道了對(duì)原發(fā)性胸腰椎腫瘤施行全椎節(jié)切除的少數(shù)個(gè)案報(bào)告。然而早期的全椎節(jié)切除技術(shù)實(shí)施方式多為分塊切除，盡管確定了腫瘤切除范圍，仍屬經(jīng)瘤手術(shù)，腫瘤細(xì)胞污染術(shù)野，易導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)。Stener 等[7]于 20 世紀(jì) 70 年代初首次提出了更加符合腫瘤學(xué)要求的全脊椎整塊切除( total en bloc spondylectomy，TES )技術(shù)，沿邊界整塊切除腫瘤，最大限度減少了術(shù)中污染，降低了局部復(fù)發(fā)率。20 世紀(jì) 90 年代中期，Tomita 等[8]提出了從后路對(duì)胸腰椎腫瘤實(shí)施 TES 的手術(shù)技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用線鋸將病椎自椎弓根斷開，再于病椎上下分別截?cái)?，將整個(gè)病椎分附件和椎體兩塊切除。受當(dāng)時(shí)手術(shù)技術(shù)條件所限，早期的 TES 手術(shù)存在耗時(shí)長(zhǎng)、出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，也曾受到一些學(xué)者的質(zhì)疑。但從腫瘤學(xué)的角度，TES 手術(shù)無疑是獲取合理外科邊界的更好手段，國(guó)內(nèi)外各大中心相繼進(jìn)行了大量手術(shù)實(shí)踐，TES 手術(shù)成為近年來脊柱腫瘤外科界聚焦的關(guān)鍵技術(shù)之一[9-10]。

隨著技術(shù)的不斷成熟與優(yōu)化，單節(jié)段 TES 的手術(shù)時(shí)間由早期的 7～10 h 縮減至目前的 3～5 h，出血量由6000～10 000 ml 降低至 1000～3000 ml，手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥控制也獲得明顯改善。患者為手術(shù)付出的代價(jià)明顯減少，實(shí)施 TES 的適應(yīng)證得到了逐步擴(kuò)大，早期認(rèn)為的一些相對(duì)禁忌也被一一攻破。TES 較分塊切除能更好地控制出血量，已形成眾多學(xué)者的共識(shí)。為減少出血，TES 也被用于具有部分切除指征的良性血管瘤。切除節(jié)段數(shù)方面，2～3 個(gè)椎節(jié) TES 切除的文獻(xiàn)報(bào)道并非罕見，近期甚至有學(xué)者報(bào)道了 4～5 個(gè)椎節(jié)采用 TES 切除的病例[11-12]。實(shí)施節(jié)段方面，長(zhǎng)征醫(yī)院通過自制 TES 專用手術(shù)器械優(yōu)化后路 TES 手術(shù)技術(shù)，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率，并將其應(yīng)用節(jié)段由傳統(tǒng)的下胸段、上腰段逐步擴(kuò)展至上胸段、下腰段，成功實(shí)施后路 T2～3、L4～5等節(jié)段腫瘤的 TES 手術(shù)。

由于涉及椎動(dòng)脈和頸神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，頸椎區(qū)的 TES 仍然存在巨大挑戰(zhàn)。對(duì) C2～3節(jié)段，可通過犧牲不參與臂叢神經(jīng)的 C2、C3神經(jīng)根和單側(cè)椎動(dòng)脈實(shí)現(xiàn) TES 切除[13]。對(duì)下頸椎區(qū)域，目前僅能針對(duì)部分病例實(shí)施犧牲患側(cè)椎動(dòng)脈的大扇形矢狀 TES 切除。長(zhǎng)征醫(yī)院已進(jìn)行了這方面的嘗試，成功實(shí)施了 2 例頸椎大扇形矢狀 TES 切除術(shù)。

TES 技術(shù)現(xiàn)已成為眾多中青年醫(yī)生競(jìng)相追逐的熱點(diǎn)，但應(yīng)在 TES 的熱潮中清醒地認(rèn)識(shí)到：盡管 TES有著眾多優(yōu)勢(shì)，其仍然只是控制腫瘤的技術(shù)手段之一，應(yīng)按照脊柱腫瘤治療理念嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；對(duì)良性腫瘤和預(yù)計(jì)生存期較短的轉(zhuǎn)移癌，濫用 TES 將增加無謂的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，加大患者的代價(jià)。同時(shí)術(shù)者也應(yīng)評(píng)估自身技術(shù)條件，不應(yīng)盲目跟從，否則將導(dǎo)致難以挽回的不良后果。各節(jié)段脊柱腫瘤切除邊界的個(gè)性化精準(zhǔn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、各病理類型腫瘤相關(guān)輔助治療的優(yōu)化與應(yīng)用，仍將是今后脊柱腫瘤界共同努力的課題。

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( 本文編輯：代琴 )

本刊正式被美國(guó)化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)收錄公告

本刊現(xiàn)為中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊。2013 年 1 月，本刊經(jīng)美國(guó)化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)審理委員會(huì)審核通過，并從2013 年第 1 期開始，正式被美國(guó)化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)收錄。

特此公告！

《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會(huì)

The indications of total en bloc spondylectomy for primary spinal tumors should be strictly mastered

XIAO Jian-ru. Department of Oncology, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai, 200003, PRC

Primary spinal tumors are relatively rare. Because of its anatomical complexity, adjacency to the spinal nerves, great vessels and vital organs and high degree of difficulty and risk of surgical resection, the therapeutic effects of primary spinal tumors are unsatisfactory. Currently, surgical resection is still the most basic and important clinical treatment method for primary spinal tumors. The musculoskeletal tumor staging system developed by Enneking et al. has been generally accepted in the surgical treatment of musculoskeletal tumors. According to this staging system, the resection approach and extension are determined by the biological behavior of tumors. In 1997, the Weinstein-Boriani-Biagini( WBB )staging system was published. After that, a relatively uniform standard was proposed in the international academic exchange and comparison related to spinal tumors, which was designed to take the overall resection into account with the spinal cord reserved. According to the Enneking and WBB staging systems, total vertebral resection should be performed in the treatment of primary malignant tumors of the spine and some invasive benign tumors, so as to achieve the aim of removing the tumors within the compartment. The posterior total en bloc spondylectomy( TES )technique developed by Tomita et al. for thoracolumbar spinal tumors is the most important means of acquiring reasonable surgical margins, with the advantages of short operation time, less blood loss, minimal surgical trauma, low complication rate and so on. However, the TES technique can only control the recurrence of tumors. If abused, there will be more trauma and complications. Therefore, the operation indications should be strictly mastered in accordance with the treatment concept of spinal tumors. The personalized and accurate design and implementation of resection margins of spinal tumors and the optimization and application of adjuvant therapy will be the subjects needing joint efforts in the feld of spinal tumors in the future.

Bone neoplasms; Spine; Neoplasm staging; Surgical procedures, operative; Spine neoplasms

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.002

R738.1

200003 上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科

2014-02-21 )