急性戊型肝炎并發(fā)溶血性貧血1例

吳春明 黃 強 陳 靚

（溫州市中醫(yī)院，浙江溫州 325000）

急性戊型肝炎并發(fā)溶血性貧血1例

吳春明 黃 強 陳 靚

（溫州市中醫(yī)院，浙江溫州 325000）

急性戊型肝炎是由戊型肝炎病毒引起的急性傳染病，呈散發(fā)流行，主要經(jīng)消化道途徑傳播，較少引起肝外其它系統(tǒng)的病變，尤其是引起溶血性貧血等血液系統(tǒng)方面的疾病。本文報道1例急性戊型肝炎并發(fā)溶血性貧血患者，報道如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲，因“發(fā)熱、尿黃、全身皮膚黏膜及鞏膜黃染2天”于2009年10月12日入院。患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，體溫達(dá)39℃，自服“感冒藥”后體溫降至正常，但仍時有反復(fù)，尿黃、鞏膜及全身皮膚黃染，伴食欲下降、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無醬油樣尿、腹脹腹痛和腰背酸痛。溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院肝功能檢查示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）1081U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）1591U／L，總膽紅素（TBIL）413.4μmol／L，直接膽紅素（DBIL）230.4μmol／L；尿常規(guī)示：尿膽紅素（＋＋＋），尿膽原（＋＋＋＋），尿酮體（＋＋＋）；B超示肝膽脾胰未見異常。平素體健，否認(rèn)肝炎病史，無飲酒史。查體：T 38.1℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 157／95mmHg。神志清，精神弱，皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，未見出血點、肝掌及蜘蛛痣，心肺（－），腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院后查肝功能示：ALT 1355U／L，AST 1591U／L，TBIL 412.4μmol／L，DBIL 268.8μmol／L；血常規(guī)：WBC 3.18×109／L，RBC 3.20×1012／L，Hb 99g／L，PLT 96×109／L；凝血酶原時間（PT）15.12秒，凝血酶原活動度（PTA）69.6%；尿常規(guī)：尿膽紅素（＋＋＋），尿膽原（＋＋＋＋）；大便常規(guī)：黃軟，隱血（－）；IgG 18.3g／L，IgA 2.29g／L，IgM 18.3g／L，IgD 1.68g／L，補體C3 0.634g／L，補體C4 0.106g／L；腎功能正常；抗HEV－IgM、抗HEV－IgG陽性；甲、乙、丙、丁、庚型肝炎相關(guān)抗體陰性；EB病毒及巨細(xì)胞病毒IgM抗體陰性；自身免疫性抗體系列陰性；胸片未見異常；腹部CT平掃示：（1）膽囊密度增高，膽總管輕度增厚；（2）脾臟輕度增大；（3）肝臟未見明顯異常；（4）雙腎未見明顯異常。初步診斷為：（1）急性戊型肝炎，重度；（2）貧血，原因待查。入院后給予護(hù)肝、降酶、退黃、抗感染等治療?；颊呷猿掷m(xù)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，無明顯畏寒及寒戰(zhàn)。10月17日復(fù)查肝功能示：ALT 279U／L，AST 181U／L，TBIL 921.9μmol／L，DBIL 523.4μmol／L；血常規(guī)：WBC 12.14×109／L，RBC 1.43×1012／L，Hb 48g／L，PLT 239×109／L；PT 16.16秒，PTA 63.1%；尿常規(guī)：尿膽紅素（＋＋＋），尿膽原（＋＋＋＋）。血液科會診考慮急性溶血可能，建議查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、外周血紅細(xì)胞形態(tài)、抗人球蛋白試驗（Coombs試驗），骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢測骨髓增生情況；治療上給予丙種球蛋白和／或激素、輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血。10月18日查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)22%；Coombs試驗直接（－），間接（－）；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：增生性貧血（溶血性貧血可能性大）?？紤]“急性戊型肝炎并發(fā)溶血性貧血”。由于患者病情發(fā)展迅速，總膽紅素在1周內(nèi)升至921.9μmol／L，遠(yuǎn)超過急性肝衰竭的膽紅素標(biāo)準(zhǔn)（每天上升超過17.1μmol／L），但PT和PTA結(jié)果未達(dá)到肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)，考慮存在發(fā)展為急性肝衰竭的風(fēng)險，為控制黃疸持續(xù)進(jìn)行性上升，故行血漿置換治療。因為肝衰竭易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，尤其是消化道出血，而激素的大劑量使用可能會加重出血，故血液科建議使用丙種球蛋白大劑量沖擊治療，一方面立即控制體內(nèi)溶血，另一方面能減少激素的用量，防止激素的出血并發(fā)癥。故在肝炎綜合治療的基礎(chǔ)上加用丙種球蛋白大劑量（20g／d，共7天）沖擊治療，同時減半給予激素（即甲基強的松龍40mg／d），血漿置換治療2次，多次輸注洗滌濃縮紅細(xì)胞?；颊呓?jīng)上述治療后，病情明顯減輕，一般情況好轉(zhuǎn)，黃疸下降，紅細(xì)胞和血紅蛋白穩(wěn)定上升，體溫5天后恢復(fù)正常。10月26日查肝功能示：ALT 52U／L，AST 39U／L，TBIL 125.3μmol／L，DBIL 97.3μmol／L；血常規(guī)：WBC 3.17×109／L，RBC 2.38×1012／L，Hb 77g／L，PLT 291×109／L；PT 9.88秒，PTA 143.4%；尿常規(guī)：尿膽紅素（－），尿膽原（＋＋＋）。逐漸減少甲強龍用量，2周后改用強的松5mg／d維持治療至患者尿常規(guī)陰性。11月9日復(fù)查肝功能示：ALT 32U／L，AST25U／L，TBIL48.5μmol／L，DBIL 36.1μmol／L；血常規(guī)：WBC 3.22×109／L，RBC 3.13×1012／L，Hb 109g／L，PLT 210×109／L。11月23日復(fù)查肝功能示：ALT 27U／L，AST 22U／L，TBIL 25.5μmol／L，DBIL 18.2μmol／L；血常規(guī)：WBC 4.69× 109／L，RBC 3.78×1012／L，Hb 128g／L，PLT 205× 109／L。于住院46天后出院。

2 討 論

急性戊型肝炎為自限性疾病，臨床表現(xiàn)較為典型，一般通過病史、查體和實驗室檢查均可明確診斷。該患者既往無肝炎病史，此次起病急驟，消化道癥狀突出，黃疸進(jìn)行性加重，肝細(xì)胞酶系異常升高，抗HEV－IgM（＋）和抗HEV－IgG（＋），結(jié)合B超及CT檢查，急性戊肝診斷明確。但隨著病程的發(fā)展，患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退，血DBIL和IBIL均升高，血紅細(xì)胞和血紅蛋白進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)升高，骨髓呈溶血性貧血改變，符合溶血性貧血的診斷。因此，該患者最終確診為急性戊型肝炎并發(fā)溶血性貧血?；颊逤oombs試驗直接（－），間接（－），既往無溶血性疾病病史，可排除原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血。推測其溶血可能與HEV感染有關(guān)。金抒清等［1］報道證實，HEV病毒可直接作用于紅細(xì)胞，使其膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而產(chǎn)生抗原性，導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生自身抗原－抗體反應(yīng)而破裂，引起急性溶血；另有文獻(xiàn)報道紅細(xì)胞葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G－6－PD）缺陷者發(fā)生HEV感染時，血紅蛋白的巰基發(fā)生氧化而沉淀，使紅細(xì)胞的流動和變形功能障礙，導(dǎo)致溶血的發(fā)生［2］。該病例未行G－6－PD檢測，故無法證實是否為該類型的溶血。

對于該病的治療，早期大劑量的丙種球蛋白靜脈滴注是非常必要的。一方面，可以明顯緩解臨床癥狀，阻斷病情進(jìn)展；另一方面，還可顯著縮短病程，減少糖皮質(zhì)激素的用量。目前大劑量丙種球蛋白靜脈滴注主要應(yīng)用于新生兒和小兒溶血疾病的治療［3－4］，而在成人方面相關(guān)文獻(xiàn)報道極少，作者認(rèn)為該方法值得臨床推廣應(yīng)用。其次，血漿置換也必不可少，一方面可去除體內(nèi)的膽紅素和毒素，利于肝細(xì)胞生長，另一方面可去除體內(nèi)免疫因子，減少溶血的發(fā)生。

肝臟與血液系統(tǒng)關(guān)系密切，但有關(guān)HEV感染合并溶血性貧血的文獻(xiàn)報道極少，同時該病也不為本專業(yè)醫(yī)師所掌握，容易出現(xiàn)漏診或誤診，造成治療的延誤。因此，一旦病毒性肝炎患者出現(xiàn)臨床癥狀和（或）實驗室診斷與肝臟損害不相符時，如持續(xù)高熱不退、血紅蛋白急驟下降、尿液的改變等，應(yīng)高度警惕有無溶血的發(fā)生。

［1］ 金抒清，陳向榮，吳小麗，等．急性戊型肝炎合并免疫性溶血1例．中華肝臟病雜志，2005，13（2）：120

［2］ Au W Y，Ngai C W，Chan W M，et al．Hemolysis and methemoglobinemia due to hepatitis E virus infection in patient with G 6PD deficiency．Ann Hematol，2011，90（10）：1237

［3］ 劉娜娜．大劑量丙種球蛋白治療新生兒ABO溶血病療效觀察．實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12（4）：72

［4］ 沈紅．小兒溶血性貧血49例臨床分析．中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16（4）：178