一例高齡患者行胃空腸短路術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳春美 梁曉美 吳明東

一例高齡患者行胃空腸短路術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳春美 梁曉美 吳明東

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care，PC），又稱為藥學(xué)保健或藥學(xué)服務(wù)，亦是以病人為中心，提供全優(yōu)的藥學(xué)服務(wù)，為一種全新的藥學(xué)服務(wù)模式，藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物使用知識和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)［1，2］。本文通過對1例高齡患者行胃空腸短路手術(shù)后進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對抗菌藥物預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等用藥方案進(jìn)行評估，參與診療過程，配合醫(yī)生為患者提供最佳的用藥方案，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，93歲，退休工人。主因“進(jìn)食后惡心，嘔吐半月余”于2012年11月25日入住消化內(nèi)科?；颊呒韧?012年5月至11月期間，因“上腹部飽脹不適”反復(fù)門診治療。2012年11月25日門診胃鏡檢查示淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球部腫瘤金屬支架術(shù)后再狹窄，內(nèi)鏡不能通過，2012年11月30日再次出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，行胃空腸短路手術(shù)恢復(fù)消化道通暢，十二指腸部腫瘤不予進(jìn)一步處理?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神軟，胃納、夜眠欠佳，大便黃色量少，小便無殊，近期體重下降約10kg。既往體質(zhì)一般，否認(rèn)食物、藥物（如青霉素、頭孢菌素、磺胺類）過敏史。

入院體格檢查：T 36.5℃，P63次/min，R 18次/ min，BP 116/69mmHg?；颊呱裰厩?，精神軟，消廋貌。腹平軟，無明顯觸壓痛，無反跳痛及肌緊張。全身無水腫，其余未見明顯異常。輔助檢查：腹部CT：十二指腸壺腹腫瘤術(shù)后改變。入院診斷：（1）十二指腸腫瘤并不全性梗阻。（2）十二指腸腫瘤金屬支架植入術(shù)后。（3）慢性胃炎。

1.2 治療 患者于2012年12月4日在全麻下行胃空腸短路手術(shù)，術(shù)后予特級護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿。圍手術(shù)期予以頭孢呋辛針3.0g靜脈滴注，1次/8h，預(yù)防感染；鹽酸氨溴索氯化鈉針30mg，靜脈滴注，1次/12h，預(yù)防全麻插管后肺部并發(fā)癥；前列地爾針10μg，靜脈滴注，1次/d，改善微循環(huán)預(yù)防血管栓塞；泮托拉唑針40mg，靜脈滴注，1次/12h抑酸； 羥乙基淀粉針補充血容量、靜脈營養(yǎng)、補充電解質(zhì)等對癥治療。術(shù)后第1天，腹部創(chuàng)面敷料見少許陳舊性滲液，換藥見創(chuàng)面情況良好，無明顯滲出，無明顯紅腫。胃管見300ml咖啡色液體。患者高齡，為胃腸道手術(shù)，術(shù)后延長抗生素使用時間至48h。術(shù)后第2天，生化示：總蛋白43.5g/L、白蛋白23.8g/L、前白蛋白60.0g/L、C反應(yīng)蛋白99.3mg/L?；颊叽嬖诘偷鞍浊闆r（＜30g/L），繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml自營養(yǎng)管內(nèi)滴入。術(shù)后第3天，患者目前應(yīng)用50%高糖微泵注射調(diào)控血糖，保持血糖維持在7～10mmol/L?；颊唢@著低蛋白，給予人血白蛋白針20g，靜脈滴注，停用羥乙基淀粉針。術(shù)后第5天，血糖控制穩(wěn)定，監(jiān)測隨機血糖維持在6～10mmol/L，治療同前。白蛋白連續(xù)應(yīng)用2d，復(fù)查肝功能及白蛋白情況。術(shù)后第6天，監(jiān)測隨機血糖維持在6～9mmol/L。肝功能：總蛋白50.0g/L、白蛋白27.9g/L、前白蛋白82.0g/L，仍提示存在低蛋白血癥情況，繼續(xù)白蛋白針應(yīng)用。術(shù)后第8天，患者胃管拔除后自覺良好。監(jiān)測隨機血糖維持在5.8～7.1mmol/L，改流質(zhì)飲食，考慮患者進(jìn)食量較少，繼續(xù)靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用。術(shù)后第10天，患者進(jìn)流質(zhì)飲食，監(jiān)測隨機血糖維持在5.2～7.4mmol/L，總蛋白48.2g/L、白蛋白27.4g/L、前白蛋白127.0g/L，提示存在低蛋白血癥情況，繼續(xù)給予白蛋白針應(yīng)用。停泮托拉唑針，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，停用鹽酸氨溴索氯化鈉針。術(shù)后第12天，患者自覺良好，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，監(jiān)測隨機血糖維持在4.6～7.8mmol/L。術(shù)后第15天，晨空腹血糖5.6mmol/L?；颊哌M(jìn)食良好，切口愈合良好，目前病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗菌藥物的用法用量 外科手術(shù)抗菌藥物的用藥目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政辦發(fā)衛(wèi)生［2009］38號文件中，明確規(guī)定胃十二指腸手術(shù)，應(yīng)選擇為第一、二代頭孢菌素。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。本例患者圍手術(shù)期予以頭孢呋辛針3.0g，靜脈滴注，1次/8h，預(yù)防感染，療程48h。選用頭孢呋辛預(yù)防感染合理，因患者行胃腸道手術(shù)，并有高齡（＞70歲）的高危因素，術(shù)后延長抗生素使用時間至48h符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。但患者3.0g單次藥物用量超過1.5g，可能是臨床醫(yī)生擔(dān)心藥物濃度偏低，患者易出現(xiàn)感染。因此，胃腸道等外科手術(shù)的抗菌藥物規(guī)范使用可進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果、減少細(xì)菌性耐藥、提升臨床藥物治療水平、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全［3，4］。

2.2 靜脈營養(yǎng)支持的應(yīng)用 患者進(jìn)食后惡心，嘔吐，出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，必須給予胃腸減壓、禁食以及靜脈營養(yǎng)支持。全胃腸外營養(yǎng)液（Total Parenteral Nutrition，TPN）是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液，為患者提供營養(yǎng)成分（氨基酸、糖、脂肪乳、維生素和微量元素等），使不能正常進(jìn)食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養(yǎng)狀態(tài)，幫助渡過危重病程，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，提高機體抵抗力和存活率，營養(yǎng)支持的目的不僅是補充營養(yǎng)，更重要的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)組織與細(xì)胞代謝，參與調(diào)節(jié)機體的生理功能［5］。TPN使用過程中，藥師應(yīng)對患者進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的觀察，避免代謝紊亂。每日記錄出入量，注意全身反應(yīng)外，還應(yīng)觀察電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白、尿糖、酮體等，根據(jù)患者體內(nèi)代謝動態(tài)變化及時調(diào)整營養(yǎng)液配方，防止發(fā)生并發(fā)癥。全胃腸外營養(yǎng)液治療過程中，血糖波動特別大，尤其是在手術(shù)之后，應(yīng)監(jiān)測血糖值，達(dá)到低血糖危急值時，給予50%葡萄糖液靜脈注射后血糖可上升?；颊咝g(shù)前應(yīng)用TPN3d，未出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，但術(shù)后第2天，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖癥。藥師建議靜脈營養(yǎng)液中不再添加胰島素，結(jié)果在移除了營養(yǎng)袋中的胰島素之后，患者血糖開始上升，并能穩(wěn)定控制，監(jiān)測隨機血糖也在平穩(wěn)范圍，患者病情開始好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)逐漸見好，最終好轉(zhuǎn)出院，表明血糖控制非常關(guān)鍵。

2.3 前列地爾注射液的使用 前列地爾注射液是以脂微球為藥物載體的新型制劑，主要成分為前列腺素E1，通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制血栓素A2（TXA2）的釋放，達(dá)到抑制血小板聚集，防止血栓形成；通過增加紅細(xì)胞的變形能力，使僵硬的紅細(xì)胞易于通過毛細(xì)血管，降低血粘度，改善微循環(huán)；還能減少動脈壁膽固醇含量，防止動脈硬化。該藥使用后常見的不良反應(yīng)為注射部位疼痛、血管炎、腹瀉腹脹、食欲不振、嘔吐、便秘、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還偶見休克?；颊咴谂R床使用過程中，藥師監(jiān)測其不良反應(yīng)，并告知醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，前列地爾注射液因脂微球的包裹，使前列地爾不易失活，同時該藥具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，發(fā)揮本品的擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集的作用。

2.4 人血白蛋白的使用 患者經(jīng)過人血白蛋白的應(yīng)用后，術(shù)后白蛋白23.8g/L明顯上升為34.8g/L。人血白蛋白是臨床常用的一種人血液制品，主要用于急癥和重證監(jiān)護(hù)患者，消除水腫和有毒物質(zhì)。具體的適應(yīng)證為低血容量型休克和預(yù)防休克；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的白蛋白減少或低蛋白血癥并膠體滲透壓降低（白蛋白＜3g/100ml；膠體滲透壓＜20mmHg）及肝實質(zhì)損傷等。其價格昂貴，且獲得具有有限性，臨床應(yīng)用一直備受關(guān)注。2007年來，因血源緊張，同時我國食品藥品監(jiān)督管理局加強了對生物制品的批簽發(fā)管理，人血白蛋白的市場供應(yīng)較為緊張。因此，本院也加強了對人血白蛋白使用的管理，本院規(guī)定白蛋白的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為血清白蛋白必須＜30g/L，且要分管院長審批，藥師對于臨床使用人血白蛋白進(jìn)行一定的干預(yù)，嚴(yán)格控制其使用指征。

3 討論

從本文患者的藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程分析，該次藥學(xué)監(jiān)護(hù)是成功的。藥師可利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性、有效性，為合理用藥提供可靠的依據(jù)。制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。

醫(yī)院藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必備條件，應(yīng)具有良好的藥學(xué)專業(yè)知識、一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，科研素質(zhì)；具備與醫(yī)護(hù)患溝通的技巧。藥師應(yīng)全身心的投入工作，重視學(xué)習(xí)，不斷更新知識，掌握更多國內(nèi)外的藥學(xué)信息，以良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［5］。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要性，（1）促進(jìn)藥物的合理使用，提高了藥物的治療效果。（2）減少藥物不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生。（3）患者的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量和延長壽命的根本目的。（4）由于大幅度減少或杜絕不合理用藥，節(jié)約藥物資源，降低醫(yī)療費用［5］。

與臨床醫(yī)生相比，藥師的優(yōu)勢在于對藥品的熟悉和把握，以及對藥品在臨床實際應(yīng)用相關(guān)問題的高度敏感性。捕捉藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點，協(xié)同臨床進(jìn)行給藥方案的調(diào)整、修正，達(dá)到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，從而切實發(fā)揮藥師的專業(yè)優(yōu)勢，保證理想的用藥結(jié)果，降低因藥物有關(guān)的醫(yī)療費用，盡可能使每一位病人在接受藥物治療后能夠保持正常的機體功能和精神狀態(tài)。

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323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院藥學(xué)部