負壓封閉引流術(shù)結(jié)合rhEGF治療四肢火器傷的臨床觀察

鐘俊 楊淮河何樹清 劉馳星 俞新勝

負壓封閉引流術(shù)結(jié)合rhEGF治療四肢火器傷的臨床觀察

鐘俊 楊淮河★何樹清 劉馳星 俞新勝

由于我國對槍支彈藥的嚴格管理，臨床上非戰(zhàn)時火器傷主要以霰彈槍、鳥銃等近距離沖擊炸傷較多見，而其局部皮膚軟組織毀損嚴重及術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷其壞死范圍，臨床治療過程中常因無法準(zhǔn)確判斷壞死組織范圍，導(dǎo)致多次行清創(chuàng)術(shù)。作者自2005年10月至2013年2月，對四肢火器傷患者給予急診清創(chuàng)，使用負壓封閉引流技術(shù)（vacuumsealingdraina，VSD）結(jié)合重組人表皮生長因子（rhEGF）處理，避免了再次甚至多次清創(chuàng)手術(shù)，降低創(chuàng)面感染率，療效顯著。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例患者均為男性；年齡17～45歲。創(chuàng)面6cm×8cm～20cm×18cm。所有病例為四肢近距離霰彈槍、鳥銃傷，均未傷及骨、關(guān)節(jié)、重要血管、神經(jīng)，主要以皮膚、軟組織、肌肉等組織器官損傷為主。

1.2 材料 多聚乙烯醇明膠海綿材料（武漢維斯第有限公司）；生物半透性薄膜；三通接頭；床頭中心負壓吸引；引流瓶。

1.3 治療方法 入本科后立即完善檢查，四肢火器傷創(chuàng)面行急診清創(chuàng)術(shù)，清除壞死的皮膚、軟組織及部分失活的肌筋膜、肌肉，間生態(tài)組織暫時予以保留，不必擴大清創(chuàng)范圍，散在的彈丸可不予處理，電凝止血后，多次使用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創(chuàng)面，用75%酒精脫去創(chuàng)面周圍邊緣皮膚的碘伏（聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料遇碘伏變藍色），創(chuàng)面表面覆蓋一層濕紗布，噴灑rhEGF，根據(jù)李凌川［1］的研究結(jié)論，控制噴灑劑量在30～60μg/g（小鼠體重）。取聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面（超出創(chuàng)面0.2～0.5cm），間斷縫合，固定皮膚邊緣，干紗布擦凈，用生物半透明薄膜封閉整個創(chuàng)面（范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5cm，以防漏氣）及多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管置于創(chuàng)面邊緣處，避免出現(xiàn)漏氣。離開手術(shù)室時夾閉所有管道，入病房等待4h后（rhEGF吸收作用時間）接中心負壓吸引和引流瓶，打開負壓閥門，將負壓值調(diào)至125～200mmHg，觀察敷料呈橘皮樣皺褶改變，出現(xiàn)管型。觀察引流管及引流瓶內(nèi)液體顏色及引流量多少，若顏色鮮紅，量大，提示創(chuàng)面止血不徹底，需再次徹底止血，如患者發(fā)生高熱，血常規(guī)顯示白細胞偏高，提示創(chuàng)面引流不通暢，或間生態(tài)組織惡化、壞死，出現(xiàn)感染的趨勢，應(yīng)再次手術(shù)清創(chuàng)并重新更換敷料，同時予以抗感染治療。由姜國輝［2］等進行EGF的體外透皮吸收實驗研究表明，2～4h時EGF的累積透皮量已基本達到峰值，當(dāng)?shù)竭_一定時間（4～6h）后，EGF的時間段透皮量和透皮率開始呈降低趨勢。因此選擇術(shù)后每日間斷負壓4h，在這期間通過側(cè)方?jīng)_洗管向創(chuàng)面內(nèi)注入一定濃度的rhEGF，10～14d打開聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況。

2 結(jié)果

本組接受VSD治療的患者30例，10～14d后一次拆除VSD敷料后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細血管豐富，無水腫及滲出，3例患者創(chuàng)面因聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料變硬失效或者間生態(tài)組織出現(xiàn)惡化、壞死，行二次清創(chuàng)及VSD封閉負壓引流后肉芽覆蓋創(chuàng)面。

3 討論

長期以來，我國對槍支彈藥的管理異常嚴格，但平時火器傷仍然時有發(fā)生，其中又以四肢火器傷占多數(shù)，可達59%～68%［3］?；鹌鱾侵聜麢C制復(fù)雜、組織損傷嚴重、感染發(fā)生率高、傷口愈合緩慢的一類創(chuàng)傷，且易受致傷環(huán)境及就診時間等多種因素的影響，治療較為困難［4］。肢體火器傷傳統(tǒng)的處理原則是傷后8～12 h行徹底、廣泛清創(chuàng)，擴大傷道，開放引流，包括徹底止血、切除一切失活和壞死組織、清除異物、深筋膜切開減張和保持引流通暢。目前對于火器傷的臨床處理，國內(nèi)外有著不同的觀點。黎鰲［5］等指出，在常溫下火器傷后1h，肢體組織損傷范圍和程度的變化已可辨認;在原發(fā)傷道區(qū)，傷后6～8h可見損傷的肌肉已發(fā)生變性壞死，至24h逐漸擴大;由于傷道組織的嚴重損傷，傷后感染發(fā)生較快，在傷后12h已見菌團，24h即可見膿腫。故主張應(yīng)力爭在變化的早期進行徹底清創(chuàng)，以減少感染，促進愈合。趙東升［6］等研究發(fā)現(xiàn)，高溫、高濕環(huán)境可對傷道組織的病理變化產(chǎn)生明顯的影響，火器傷后的肢體肌肉纖維變性壞死及感染征象出現(xiàn)更早，并呈進行性加重，主張肢體火器傷后應(yīng)盡早進行外科處理。國外學(xué)者Fackler［7］等的研究發(fā)現(xiàn)，在所謂的壞死區(qū)內(nèi)可見散在的正常肌肉組織島存在，而這些有活性的肌肉組織可作為一個生長點，加快傷道修復(fù)過程，因此主張在肢體火器傷的初期外科處理時采取一種更為保守、有限的清創(chuàng)方式，認為保留這些散在的正常肌肉組織更利于傷道早期愈合。

VSD是一種新型的創(chuàng)面處理技術(shù)，首先由德國Fleischmann［8］等發(fā)明，經(jīng)過國內(nèi)裘華德引進及推廣，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于普外科、骨科的各類急、慢性傷口、創(chuàng)面，在臨床應(yīng)用中能有效避免交叉感染，保證引流創(chuàng)面的相對清潔，改善引流創(chuàng)面的血液循環(huán)，從而促進創(chuàng)面快速愈合，是一種簡便而有效的理想方法。國內(nèi)學(xué)者曹大勇［9］等通過臨床研究證明該療法能促進刺激肉芽組織生長，使創(chuàng)面保濕，利于創(chuàng)面愈合;充分引流、減少滲出，減輕感染，減輕水腫，減少局部乳酸堆積，增加血供，提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)及生長因子，加速創(chuàng)面愈合。

表皮生長因子是一種天然存在于人體多種組織和體液中的重要多肽生長因子，通過與細胞表面的受體（表皮生長因子受體）結(jié)合，激發(fā)受體內(nèi)在的酪氨酸激酶的活性，從而啟動了信號傳導(dǎo)級聯(lián)而導(dǎo)致多種生化改變，細胞內(nèi)鈣水平上升，增加糖 酵解與蛋白質(zhì)合成，增加某些基因（包括表皮生長因子受體）的表達，最終導(dǎo)致DNA合成和細胞增殖，調(diào)節(jié)組織修復(fù)［10］。隨著分 子 生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，具有生物活性的基因重組人表皮生長因子研制成功，并在Ⅱ期臨床實驗 中對各類皮膚創(chuàng)傷，燒傷創(chuàng)面顯示出明顯的加速愈合作用［11］。

在遵循火器傷處理原則的基礎(chǔ)上，首先對火器傷創(chuàng)面進行早期、非擴大性清創(chuàng)術(shù)，清除肉眼所能見的異物，失活、甚至已經(jīng)壞死的肌肉、筋膜等組織；止血，徹底沖洗消毒后，按照30～60μg/g劑量噴灑rhEGF于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，加速并促進創(chuàng)面的修復(fù)和肉芽的生長，采用VSD覆蓋清創(chuàng)后的火器傷創(chuàng)面，通過持續(xù)負壓吸引，變完全開放創(chuàng)面為相對閉合創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕，防止外源性細菌入侵，避免創(chuàng)面感染，同時VSD可通過負壓虹吸原理，繼續(xù)清除未徹底清除的壞死組織及引流液，促進血管生長及肉芽組織形成，增加創(chuàng)面局部血流，促進慢性創(chuàng)面愈合［12，13］。國外學(xué)者MORAN［14］證實VSD負壓引流裝置能夠利用負壓及虹吸作用持續(xù)地移除創(chuàng)面的壞死液化物及感染源，有效地封閉減少交叉感染，保護創(chuàng)面環(huán)境，密閉的環(huán)境和持續(xù)的負壓吸引，使創(chuàng)面形成持續(xù)的低氧或相對缺氧的微酸性環(huán)境，從而抑制創(chuàng)面病原微生物的生長，火器傷創(chuàng)面及其周圍間生態(tài)的組織將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)性組織，最后出現(xiàn)肌肉組織島及皮島生長，從而加速創(chuàng)面的愈合。

1 李凌川,郝平.重組人表皮生長因子促進兔創(chuàng)面愈合及其量效關(guān)系的實驗研究.中國美學(xué)醫(yī)學(xué),2011,20(12):1926～1928.

2 姜國輝,唐剛?cè)A.重組人表皮生長因子透皮吸收實驗研究.中國藥學(xué)雜志,1999,11(34): 746～749.

3 Islinger RB,KukloTR,Katheen Aet al.A review of orthopedic injuries in three recent U.S.military conflicts.MilitMed,2000,165(6):463.

4 張敬良,裴國獻.肢體火器傷初期外科處理方法的研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,4(28):373～374.

5 黎 鰲,盛志勇.現(xiàn)代戰(zhàn)傷外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.124.

6 趙東升,裴國獻.高溫高濕環(huán)境肢體火器傷病理形態(tài)學(xué)變化.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001,21(2):93.

7 Fackler ML,Breteau JPL,Courbil LJet al.Open wound drainage versus wound excision treating the modern assault rifle wound.Surgery,1989,5(20):576.

8 Fleischmann W, Strecker W,BombelliM,et al.Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg, 1993,96:488～492.

9 曹大勇,陳紹宗.封閉式負壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面血管生成的影響.中國臨床康復(fù),2004,8(2):264.

10 付小兵,盛志勇.對創(chuàng)傷修復(fù)中信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制的認識.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(7):387.

11 王世嶺,馬建麗.重組人表皮生長因子軟膏對燒傷創(chuàng)面修復(fù)的促進作用.中國修復(fù)重建外科雜志,2002,16(3)173～175.

12 Sepulveda G,E sp indolaM,M aureiraM,et al.Negative pressure wound therapy versus standard w ound d ress ing in the treatm en t of d iabet ic footampu tat ion.A random ised con trolled tria l.C ir E sp,2009,86(3): 171～177.

13 Bah arestan iM,Am jad I,Bookou t K, et al.V.A.C.Th erapy in them anagem en t of paed iatricw ound s: clin ical rev iew and experience. IntW ound J,2009,6(Supp l 1): 1～26.

14 Moran SG,Windham ST,Cross JM,et al. Vacuum2 assisted comp lexwound closure with elastic vessel loop augmentation : a novel technique.J Wound Care,2003,12(6):2122～2213.

330002 南昌 解放軍第九四醫(yī)院骨二科

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