復(fù)合術(shù)式治療直腸脫垂15例

邸愛婷，遲玉花，趙 剛

復(fù)合術(shù)式治療直腸脫垂15例

邸愛婷，遲玉花，趙 剛

直腸脫垂；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；直腸黏膜套扎術(shù)；消痔靈；注射療法

直腸脫垂的治療方法繁多，由于部分手術(shù)廣泛剝離對(duì)組織損傷較重，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多[1]。我們于2009年7月—2013年3月。采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）加直腸黏膜套扎術(shù)聯(lián)合消痔靈直腸黏膜下柱狀注射治療完全性直腸脫垂15例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男4例，女11例；年齡13～81歲，平均48歲。病程3～61年，平均26年。合并混合痔8例，子宮脫垂1例，會(huì)陰撕裂傷1例。脫出直腸的最遠(yuǎn)端距肛緣3～20 cm。其中少兒患者1例，年齡13歲10個(gè)月，直腸脫出肛門外可達(dá)4 cm，查體發(fā)現(xiàn)骶骨曲未形成，直腸呈垂直狀態(tài)，由于直腸缺乏骶骨的有效承托，加之直腸前陷凹或兩側(cè)陷凹過低，腸襻下移直接壓迫直腸前壁，使直腸向下移位而發(fā)生直腸脫垂。該患者術(shù)前查體各項(xiàng)指標(biāo)均符合手術(shù)要求，直腸黏膜發(fā)育良好，無手術(shù)禁忌癥，經(jīng)科室討論后同意行PPH手術(shù)。主要癥狀為便時(shí)甚至行走、咳嗽或久站久坐時(shí)有腫物自肛門脫出，伴便血、肛門墜脹不適、肛周潮濕等。令患者努掙或蹲位力排，見腫物呈圓錐或圓柱狀，表面有環(huán)形同心圓狀黏膜皺襞，表面水腫或糜爛。指診肛門松弛，肛門括約肌肌力差，可容納2～4指。鏡檢黏膜充血水腫明顯，直腸腔內(nèi)見松弛堆積的黏膜，直腸腔部分或全部消失。

1.2 治療方法 術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前清潔灌腸。腰麻或硬膜外麻醉，左側(cè)臥位。采用痔切除吻合器（北京中法派爾特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)FCSS 34），痔瘡套扎吻合器（廣州辰庚醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司，型號(hào)CG-TZQ-A5）。

消痔靈混合液直腸黏膜下柱狀注射術(shù)：消痔靈混合液（按消痔靈∶利多可因∶生理鹽水=2∶1∶1配制）。于截石位3、9、12、6點(diǎn)每點(diǎn)黏膜下注藥2～3 mL，直至黏膜呈現(xiàn)血管紋理征。下退1 cm再按2、4、8、10點(diǎn)同法注射。根據(jù)脫垂程度，保留距肛緣2～5 cm直腸黏膜，將脫垂黏膜回納。

PPH：輕中度脫垂一般在齒線上2～3 cm處縫合單荷包，中重度脫垂在齒線上3、4 cm或3、5 cm處縫合雙荷包，縫合線均位于黏膜下層。將吻合器砧頭置入肛內(nèi)，帶線器將荷包線從側(cè)孔引出，適當(dāng)拉緊荷包線，旋緊吻合器，擊發(fā)，并維持30 s。如有出血，予局部縫合。

直腸黏膜套扎術(shù)：透明肛鏡暴露，管狀吻合器對(duì)準(zhǔn)吻合口下松弛黏膜行多層次點(diǎn)狀套扎，負(fù)壓升至0.08MPa，擊發(fā)。手術(shù)步驟完成，在肛門鏡暴露下直腸末端齒線區(qū)以上黏膜仍有松弛，在黏膜下層點(diǎn)狀注射消痔靈混合液。角菜酸酯栓2枚納肛，于肛內(nèi)放置一橡膠引流管外裹凡士林紗布多層。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素，3 d內(nèi)禁食，持續(xù)導(dǎo)尿。3～5 d后拔引流管。第一次排便時(shí)40mL開塞露納肛，排便忌用力。早期開始行肛門功能鍛煉，日150～200次。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定。15例中14例1次治愈，1例Ⅲ度直腸脫垂術(shù)后3個(gè)月黏膜脫出2 cm，再次給予消痔靈混合液注射，隨訪1～2年未復(fù)發(fā)。肛門外均無傷口，6例有輕微墜脹感。住院時(shí)間5～12 d，平均9 d。

3 討論

小兒直腸脫垂多因長期咳嗽、便秘、腹瀉等，使腹壓持續(xù)增加。而骶骨曲未形成，直腸呈垂直狀態(tài)，由于直腸缺乏骶骨的有效承托，加之直腸前陷凹或兩側(cè)陷凹過低，腸襻下移直接壓迫直腸前壁，使直腸向下移位而發(fā)生直腸脫垂。成人多因體質(zhì)較弱，先天稟賦不足，加之各種因素的影響致肛提肌分離，直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹加深,直腸與骶骨分離呈垂直狀態(tài)，乙狀結(jié)腸冗長，肛門括約肌松弛[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰手術(shù)為主，如較常用和經(jīng)典的手術(shù)是直腸懸吊固定術(shù)、直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)和Delorme手術(shù)[3]。手術(shù)雖然療效較好，但存在著操作較復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、痛苦較大、醫(yī)療費(fèi)用較高的缺點(diǎn)。我們采用的復(fù)合術(shù)式，PPH通過環(huán)形切除脫垂、冗長的直腸黏膜，就可以懸吊、提拉松弛直腸黏膜，使直腸壁成為一個(gè)繃緊的界面。另一方面，吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，吻合口與周圍組織成瘢痕粘連，可有效地增加直腸壁的強(qiáng)度和降低直腸壁的順應(yīng)性[4]。消痔靈混合液主要成分硫酸鉀鋁的鋁離子，在水溶液中對(duì)注射局部有較強(qiáng)的致炎作用，并可形成異物膠原纖維化，通過藥液所致的無菌性炎癥，產(chǎn)生纖維化，達(dá)到粘連和固定的目的。直腸末端黏膜多層次套扎術(shù)實(shí)際上起到了肛門鎖緊的作用，因是黏膜套扎，肛門外無明顯切口，術(shù)后疼痛輕，且對(duì)肛周括約肌無明顯損傷。通過我們臨床觀察及多方探討，認(rèn)為本術(shù)式操作簡單，療效可靠，而且減少或避免了一系列并發(fā)癥或大型開創(chuàng)所帶來的痛苦。但由于觀察病例數(shù)較少，缺乏大樣本及隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，特別是缺乏與其他術(shù)式的同期隨機(jī)對(duì)照研究，其長遠(yuǎn)療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]李英超，李索林，任懷珍.腹腔鏡輔助下盆底腹膜帶直腸懸吊術(shù)治療兒童完全性直腸脫垂 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，19(7)：582-584.

[2]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999：197-198.

[3]張東銘.盆底與肛門病學(xué) [M].貴陽：貴州科技出版社，2000：352-366.

[4]俞立民，鄒賢軍，郭萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔冶療中的應(yīng)用 [J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：30-31.

（收稿：2013-06-06 修回：2014-08-02）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1+9

A

1007-6948(2014)05-0550-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.034

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科（青島 266000）