肉芽腫性乳腺炎19例診治體會

王蔚藍 董 黎 鄧曉娥 孫海明

浙江省長興縣人民醫(yī)院外一科 長興 313100

肉芽腫性乳腺炎（granulomatousmastitis，GM）是一種以乳腺小葉為中心的良性肉芽腫性病變，臨床表現(xiàn)和影像學檢查缺乏特異性[1]，易誤診誤治，導致病情遷延不愈。我院2001年1月—2013年8月收治肉芽腫性乳腺炎19例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組19例患者均為女性，年齡25～52歲，平均33.6歲；均為經(jīng)產婦并有哺乳史，其中3例正處哺乳期。病程3天～12月，平均5.5個月。6例有乳汁淤積史，3例伴先天性乳頭凹陷。臨床表現(xiàn)：19例均為單側發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊，腫塊均位于乳暈區(qū)以外，位于外上象限11例，外側4例，內側3例，內側伴內上象限1例；其中伴膿腫形成4例。腫塊大小為2.0～6.2cm，平均3.6cm。乳腺腫塊均為質地較硬，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，活動度差，6例伴輕壓痛，5例伴局部皮膚紅腫，4例與皮膚或周圍組織有粘連，4例可及同側腋窩淋巴結腫大，伴發(fā)熱1例。輔助檢查：血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞增高5例。19例均行乳房彩超多普勒檢查，多顯示為形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清晰、內部回聲不均勻的腫塊，伴有膿腫者超聲下可見腫塊內“流沙樣”回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查顯示腫塊內部及周邊動靜脈血流信號明顯增加15例。12例行乳腺鉬靶X線檢查，均提示為形態(tài)不規(guī)則、結構較紊亂的局限性片狀致密影，未見惡性鈣化。MRI檢查2例，表現(xiàn)為乳腺內不規(guī)則腫塊，T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，增強掃描病變呈不均勻強化，時間信號強度曲線為平臺型。8例患者行超聲引導下空心針穿刺活檢，病理結果：診斷GM 4例，炎癥性病變3例，余未見異常，組織標本抗酸染色均為陰性。4例膿腫形成者行膿液細菌培養(yǎng)及抗酸染色結果均為陰性。

2 治療方法

12例直接行手術治療，術中行快速冰凍切片檢查，排除惡性腫瘤后，完整切除病變組織及周圍部分正常組織，一期縫合；4例伴膿腫形成者先行膿腫切開引流術及抗生素等治療，炎癥局限后，再行病變組織切除術；3例患者考慮GM,先行抗生素聯(lián)合激素、中藥治療1周，腫塊較前局限，再行手術治療。

3 結果

治愈18例，1例術后切口長期未愈，再次擴大范圍行病變組織切除術而治愈。術后19例病理檢查結果均報告為GM。主要病理特征：以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎癥，小葉內有以中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞為主的多種炎細胞浸潤，少數(shù)伴有微小膿腫形成。19例均獲隨訪1個月～3年，均無復發(fā)。

4 討 論

肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎（GLM）、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，占所有需要外科手術的乳腺疾病的0.025%～3%之間[2]。GM發(fā)病原因至今未明，目前多數(shù)學者認為該病屬自身免疫性疾病，Cheng等[3]認為免疫、感染、創(chuàng)傷，口服避孕藥、懷孕史和哺乳史及泌乳素水平等同GM有一定聯(lián)系。劉殿剛等[4]認為GM可能與機體抵抗力下降、免疫功能受損有關。本組患者均有哺乳史，其中有6例有乳汁淤積史，3例伴先天性乳頭凹陷，提示乳汁淤積或者乳汁排出不暢導致的導管及腺腔上皮受損可能與GM有關。

GM主要發(fā)生于育齡期婦女，以22～44歲多見[5]，本組患者均為經(jīng)產婦并有哺乳史，年齡25～52歲，平均33.6歲。GM常發(fā)生于單側乳腺乳暈區(qū)以外，以外上象限多見，腫塊大者可累及多個象限。19例中發(fā)生外上象限者11例，占57.8%。GM臨床表現(xiàn)以乳腺腫塊為主，部分可伴有皮膚紅腫、疼痛，腫塊質地較硬，邊界不清，表面欠光滑，活動度差，可與皮膚或周圍組織粘連，也可伴有同側腋窩淋巴結腫大。全身癥狀往往不明顯，少數(shù)可伴有發(fā)熱。乳腺腫塊如未及時有效治療，可致腫塊短期內增大，并形成膿腫，膿腫可自行破潰形成竇道[4]，本組4例因未及時治療而形成乳腺膿腫。

GM行影像學檢查無特異性，常以乳房腫塊為主要特征。魯嘉等[6]認為GM的主要超聲表現(xiàn)為不均勻、不規(guī)則的低回聲、多呈管樣或結節(jié)樣腫物內有豐富血流信號。本組病例行彩超檢查多數(shù)提示為形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清晰、內部回聲不均勻的腫物，大部分病例CDFI檢查提示腫塊內部及周邊動靜脈血流信號明顯增加。行乳腺鉬靶X線檢查均提示為形態(tài)不規(guī)則、結構較紊亂的局限性片狀致密影，未見明顯特異性改變。2例因懷疑惡性病變而行MRI檢查，雖未發(fā)現(xiàn)明顯特異性信號改變，但有助于良惡性鑒別。董曉燕等[7]認為GM行動態(tài)增強MRI檢查表現(xiàn)不均勻強化，漸進性強化區(qū)域內伴多發(fā)環(huán)形膿腫形成，為GM的較特征性表現(xiàn)。本組病例最終均依靠病理檢查確診，筆者認為，鑒于GM術前臨床表現(xiàn)與影像學檢查無明顯特異性，故及早獲得組織學病理結果有助于早期診斷，推薦術前超聲引導下空心針穿刺活檢。

GM目前以手術治療為主，主要行包括腫塊在內的乳腺區(qū)段切除，沿腫塊外正常組織完整切除病變，對于已形成膿腫者，應先行切開引流，待病情穩(wěn)定后行病灶及其周圍正常組織完整切除。對于病變典型或診斷明確者，可使用腎上腺皮質激素以及中藥治療；對于有膿腫形成或伴有急性感染癥狀者可加用抗生素治療，上述治療可使炎癥局限，病變縮小，使暗紅色肉芽組織與正常組織邊界清楚，術中更好識別，從而得以完整切除病變，防止其復發(fā)。

［1］閔三旭，郎榮剛，傅西林，等.89例肉芽腫性乳腺炎的臨床病理學特征分析［J］.中華乳腺病雜志（電子版），2013，7（3）：15-19.

［2］張東偉，楊學偉，楊維良，等.51例肉芽腫性乳腺炎的診治分析［J］.中華普通外科雜志，2009，24（8）：676-677.

［3］Cheng J，Du YT，Ding HY．Granulomatous lobularmastitis：a clinicopathologic study of 68 cases［J］．Zhong Hua Bing Li Xue Za Zhi，2010，39（10）：678-680．

［4］劉殿剛，劉春慶，海濤，等.特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎24例的診斷與治療［J］.國際外科學雜志，2012，39（5）：324-328.

［5］Hovanessian Larsen LJ，Peyvandi B，Klipfel N，etal.Gra-nulomatous lobularmastitis：imaging，diagnosis，and treat-ment［J］.AJR Am JRoentgenol，2009，193（2）：574-581.

［6］魯嘉，劉赫，姜玉新，等.肉芽腫性乳腺炎的超聲表現(xiàn)及臨床、病理分析［J］.中國醫(yī)學影像技術，2011，27（11）：2246-2249.

［7］董曉燕，劉紅霞，崔延安，等.肉芽腫性乳腺炎的MRI表現(xiàn)［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（7）：789-791.