穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA患者尿潴留的影響

鐘橋生 王文勇 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院麻醉科 臺(tái)州 318000

穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA患者尿潴留的影響

鐘橋生 王文勇 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院麻醉科 臺(tái)州 318000

剖宮產(chǎn)；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；尿潴留；穴位聯(lián)合硬膜外注射；新斯的明

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果良好，已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究證實(shí)[1]，穴位注射新斯的明能降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生，而穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對(duì)術(shù)后PCEA患者尿潴留的影響尚未見報(bào)道，本研究旨在觀察穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA尿潴留的影響。

1 臨床資料

選擇我院2013年1月—2013年11月硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為穴位聯(lián)合硬膜外組40例，年齡20～35歲，平均（26.2±4.2）歲；身高151～167cm，平均（156.6±4.5）cm；體質(zhì)量57～76kg，平均（66.4±5.1）kg；體質(zhì)指數(shù)18.4～28.9kg/m2，平均（24.7±3.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間45～70min，平均（54.6±8.3）min。穴位組40例，年齡20～ 34歲，平均（25.9±4.3）歲；身高151～166cm，平均（156.1±4.4）cm；體質(zhì)量57～74kg，平均（66.3±5.2）kg；體質(zhì)指數(shù)18.6～27.9kg/m2，平均（23.9±3.4）kg/m2；手術(shù)時(shí)間45～75min，平均（54.4±8.6）min。對(duì)照組40例，年齡21～34歲，平均（25.4±4.6）歲；身高152～168cm，平均（157.3±4.2）cm；體質(zhì)量55～74kg/m2，平均（67.3± 5.4）kg；體質(zhì)指數(shù)19.2～28.1kg/m2，平均（24.5±3.4）kg/m2；手術(shù)時(shí)間45～65min，平均（53.8±8.1）min。三組年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除①凝血功能障礙者；②妊娠合并高血壓病和糖尿病者；③多胎妊娠；④體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2者。

2 方 法

2.1麻醉方法 三組術(shù)前采用16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SPO2），建立上肢靜脈通道，取左側(cè)臥位于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4cm，回抽無血液和腦脊液后固定導(dǎo)管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射1%利多卡因4mL作為試驗(yàn)劑量，平臥5min，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔后分次注入0.5%羅哌卡因12mL。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意，關(guān)腹后穴位聯(lián)合硬膜外組硬膜外注射新斯的明200μg+生理鹽水共5mL；穴位組和對(duì)照組硬膜外均注射5mL生理鹽水。

2.2PCEA鎮(zhèn)痛配方 0.1875%羅哌卡因+芬太尼2μg/mL，共200mL，關(guān)閉腹膜后啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵，首次負(fù)荷量4mL，背景輸注速率2.5mL/h，自控鎮(zhèn)痛每次泵入量4mL，鎖定時(shí)間10min，鎮(zhèn)痛持續(xù)48h。

2.3尿潴留干預(yù)方法 三組均于手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)床上排尿訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)。三組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管。穴位聯(lián)合硬膜外組和穴位組予三陰交穴位消毒后，用6.5號(hào)穿刺針頭，以執(zhí)筆式持針準(zhǔn)確刺入該穴3.5～5cm，待有針刺酸脹感時(shí)雙側(cè)各注射新斯的明0.5mg；對(duì)照組在雙側(cè)三陰交穴位注射生理鹽水各1mL。如果撥除尿管后排尿困難或尿液淋漓不盡者，B超觀察膀胱殘余尿量（residual urine volume，RUV）。若RUV＞100mL，且不能自行排尿者，即在無菌操作下再次留置導(dǎo)尿管。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

干預(yù)后3h內(nèi)，穴位聯(lián)合硬膜外組40例中自行排尿38例（95.0%），穴位組40例中自行排尿33例（82.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組40例中自行排尿16例（40.0%），明顯少于穴位聯(lián)合硬膜外組和穴位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

術(shù)后48h內(nèi)，穴位聯(lián)合硬膜外組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐1例；穴位組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心2例，無嘔吐；三組均無心動(dòng)過緩發(fā)生。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

4 討論

連續(xù)硬膜外麻醉阻滯支配膀胱及尿道內(nèi)括約肌的腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)，抑制逼尿肌收縮和尿道內(nèi)括約肌松弛，同時(shí)引起腹肌收縮力減弱，硬膜外麻醉后尿潴留發(fā)生率達(dá)18%[2]；同時(shí)手術(shù)切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣及患者不習(xí)慣床上排尿等心理因素均可引起尿潴留。而PCEA使用的阿片類藥物可抑制膀胱逼尿肌和胃腸道平滑肌收縮，使患者術(shù)后恢復(fù)排尿和排氣時(shí)間延長，使用PCEA患者尿潴留發(fā)生率可高達(dá)76%[3]。術(shù)后尿潴留可使產(chǎn)婦煩躁不安、心率加快、呼吸急促從而影響機(jī)體機(jī)能的恢復(fù)和母乳喂養(yǎng)，臨床上此類患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管?；颊卟荒茏孕杏行趴瞻螂?，殘余尿量＞100mL即診斷為術(shù)后尿潴留[4]。

新斯的明是抗膽堿酯酶藥，通過抑制膽堿脂酶活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用，臨床上主要用于重癥肌無力和全麻術(shù)后拮抗非去極化肌松劑。有研究證實(shí)[5]，新斯的明硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔注射升高腦脊液中的乙酰膽堿濃度，乙酰膽堿作用于脊髓M受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，故用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[6]和分娩鎮(zhèn)痛[7]。

根據(jù)針灸經(jīng)絡(luò)理論，剖宮產(chǎn)術(shù)后引起下腹筋脈瘀滯，瘀虛兼雜，膀胱氣機(jī)閉塞，難尿。三陰交是足三陰之會(huì)，通過穴位刺激，經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)，使膀胱氣化，同時(shí)發(fā)揮藥效作用，反射性引起逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張，尿液排放；新斯的明為擬膽堿藥，有直接興奮平滑肌的膽堿受體作用，能使膀胱逼尿肌收縮。將新斯的明注入三陰交穴，使針刺療法與藥物作用相結(jié)合，通過穴位的良性刺激和藥物的持續(xù)作用，對(duì)膀胱氣機(jī)起到調(diào)整作用，使逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿，從而對(duì)抗剖宮產(chǎn)術(shù)后排尿機(jī)制的抑制狀態(tài)，有效減少尿潴留的發(fā)生；穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明能進(jìn)一步增加首次自行排尿時(shí)間≤3h患者的比例，可能是硬膜外注射新斯的明可增強(qiáng)硬膜外鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)切口疼痛，從而緩解膀胱括約肌痙攣；同時(shí)可能通過興奮脊髓M受體產(chǎn)生副交感神經(jīng)興奮效應(yīng)[8]，促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮，減少尿潴留的發(fā)生；此外，新斯的明也通過椎管內(nèi)靜脈叢緩慢吸收，直接作用于膀胱逼尿肌的膽堿能受體，增加膀胱內(nèi)壓，從而促進(jìn)排尿[9]，與Chia等[10]研究結(jié)果相同。Harjai等[6]研究顯示，硬膜外一次性注射利多卡因復(fù)合新斯的明200μg能產(chǎn)生200min的鎮(zhèn)痛，故單次硬膜外注射新斯的明200μg的作用時(shí)間應(yīng)＞3h。術(shù)后6h后隨著硬膜外麻醉作用消失，手術(shù)切口疼痛緩解，患者可下床自行排尿。同時(shí)，穴位聯(lián)合硬膜外組和穴位組及對(duì)照組術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐和心動(dòng)過緩的發(fā)生率無明顯差異，與國內(nèi)文獻(xiàn)[11]一致。

［1］戎鳳敏，趙西俠.穴位注射加按摩治療子宮頸癌術(shù)后尿潴留臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（12）：2773-2775.

［2］賀峰，馬燁.局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（7）：1054-1055.

［3］包長彩，陶建通，吳治宇.嗎啡、芬太尼與布托啡諾分別用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)比較［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（33）：54-55.

［4］Boulis NM，Mian FS，Rodriquez D，et al.Urinary retention following routine neurosurgical spine procedures［J］.Surg Neurol，2001，55（1）：23-27.

［5］Kaya F，Sahin S，Owen M，Eisenach J.Epidural neostigmine produces analgesia but also sedation in women after cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2004，100（2）：381-385.

［6］Harjai M，Chandra G，Bhatia VK，et al.A comparative study of two different doses of epidural neostigmine coadministered with lignocaine for post operative analgesia and sedation［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26（4）：461-464.

［7］Ross VH，Pan PH，Owen MD，et al.Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor：a randomized controlled study［J］.Anesth Analg，2009，109（2）：524-531.

［8］Pawlowski SA，Gaillard S，Ghorayeb I，et al.A novel population of cholinergic neurons in the macaque spinal dorsal horn of potential clinical relevance for pain therapy［J］.J Neurosci，2013，33（9）：3727-3737.

［9］Jung HJ，Park JB，Kong CG，et al.Postoperative urinary retention following anterior cervical spine surgery for degenerative cervical disc diseases［J］.Clin Orthop Surg，2013，5（2）：134-137.

［10］Chia YY，Wei RJ，Chang HC，et al.Optimal duration of urinary catheterization after thoracotomy in patients under postoperative patient-controlled epidural analgesia［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2009，47（4）：173-179.

［11］吳云霞.三陰交穴位注射治療術(shù)后尿潴留的療效觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（8）：783-784.

修回日期：2014-03-05

2013-12-11