中心靜脈導管相關(guān)性感染的危險因素分析及護理對策

張 潔 盧小麗

近年來中心靜脈導管技術(shù)由于其操作簡便、安全，已廣泛運用于靜脈注射、中心靜脈壓的監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)支持等方面。然而作為一種創(chuàng)傷性的診療手段，隨之而來的由置管引起的中心靜脈導管相關(guān)性血流感染(central venous catheter-related bloodstream infection, CVC-RBI)問題也越來越突出。CVC-RBI導致醫(yī)院感染患者住院時間延長，治療費用和因感染導致的病死率增加。因此，控制和降低CVC-RBI顯得相當重要。關(guān)于CVC-RBI發(fā)生的原因，近年來國內(nèi)外學者進行了大量研究，現(xiàn)綜述如下，旨在為預防CVC-RBI提供依據(jù)并提出相關(guān)的護理措施。

一、 造成CVC-RBI發(fā)生的危險因素

1. 導管因素

(1)置管留置部位: 插管部位是影響CVC-RBI 發(fā)生的因素之一。在目前常用的三種中心靜脈置管途徑中，股靜脈置管感染率較頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管感染率高，最易發(fā)生CVC-RBI；而頸內(nèi)靜脈插管與鎖骨下靜脈插管感染的發(fā)生率是否存在顯著差異尚有爭議。有研究結(jié)果顯示頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈置管的感染發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)[1-2],但謝先會[3]等的研究結(jié)果顯示頸內(nèi)靜脈插管是鎖骨下靜脈感染率的2.7倍；而萬虹等[2]的研究共納入細菌學檢查陽性的患者70 例，在對其進行回顧性調(diào)查分析時發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈CVC-RBI發(fā)生為30例(42.9%)、鎖骨下靜脈CVC-RBI發(fā)生16例(22.9%)。經(jīng)χ2檢驗,鎖骨下靜脈CVC-RBI的發(fā)生率明顯低于頸內(nèi)靜脈(P<0.05)。

目前比較一致的觀點是股靜脈置管感染發(fā)生率最高，其主要原因有：①股靜脈插管部位由于會陰分泌物、尿液、糞便及腹股溝皮膚皺褶處污垢等原因污染機會多, 且腹股溝皮膚潮濕、凹凸不平, 穿刺點密閉性差,細菌容易生長；②由于下肢靜脈血流相對緩慢，患者長期臥床易形成靜脈血栓，CVC易于引起導管相關(guān)性感染。③中心靜脈置管患者多行氣管切開吸痰護理及機械通氣，頸部被毛發(fā)覆蓋，細菌密度較高，氣管切開處的分泌物容易污染穿刺部位。而鎖骨下靜脈置管部位無上述誘發(fā)感染的因素，因此引起感染的可能性相對小。

(2) 導管留置時間: 導管留置時間是影響CVC-RBI發(fā)生的另一主要危險因素。當CVC 插入血管后，CVC 表面可形成一層疏松的纖維蛋白鞘，皮膚穿刺部位的細菌可沿導管表面繁殖、遷移，并黏附定植在導管上，而且不易受到宿主吞噬細胞和抗生素的作用。隨著CVC 留置時間的延長，細菌生長繁殖增多并不斷釋放進入血液，引起CVC-RBI[4-5]；且留置導管1～2周時發(fā)生率最高[2, 6]。

(3)置管材料: 張京利等[7]對近10年來國內(nèi)外相關(guān)文獻回顧并與醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果及結(jié)合臨床進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)普通導管在留置≤10 d時感染率為8.3%；11～20 d為27.8%；≥21 d為66.7%。而抗感染導管的抗感染作用的維持一般為14 d。新一代抗感染中心靜脈導管在管身中加入有抗菌作用的兩種物質(zhì)：磺胺嘧啶銀和洗必泰(AgSD-CHA)，藥物與導管材質(zhì)以分子形式結(jié)合，并在導管留置過程中緩慢釋放，具有保護導管及周圍組織的效果，能預防長期插管所產(chǎn)生的細菌感染。國外文獻報道使用抗感染導管的導管日感染率僅為0.42 例次/1000個導管日，例數(shù)感染率為2.0%;而普通導管的導管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)導管日感染率為3.9～30.0 例次/1000個導管日,例數(shù)感染率為14.0%[8]?？垢腥緦Ч芤驗榫哂薪档蛯Ч芟嚓P(guān)性感染的發(fā)生、不產(chǎn)生耐藥菌等特點，已經(jīng)被發(fā)達國家的醫(yī)務(wù)人員廣泛采用，成為控制院內(nèi)感染的有效途徑。

(4)導管腔數(shù)： 國內(nèi)外文獻報道CVC-RBI與置管導管腔數(shù)明顯相關(guān), 與單腔導管相比，雙腔和三腔導管更易引起導管相關(guān)性感染，雙腔導管和多腔導管感染率較單腔導管感染率明顯升高，而且多腔導管中每個管腔都是CVC-RBI 的潛在感染來源[2, 9-10]。究其原因為多腔導管的使用頻率更高,存在著一管多用(注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)等),接頭多次頻繁開啟,使污染機會明顯增加,從而易發(fā)生感染。

2. 個人因素： 患者存在嚴重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、低蛋白血癥、部分患者衛(wèi)生習慣差，特別夏季易出汗可能為CVC-RBI的易感因素。當患者機體免疫功能低下時，CVC-RBI發(fā)生率大大增加。但年齡、性別、基礎(chǔ)疾病是否是CVC-RBI 發(fā)生的易感因素尚存在著爭議。有研究對發(fā)生CVC-RBI患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病等進行統(tǒng)計分析，按性別和年齡段構(gòu)成比，經(jīng)χ2檢驗，P>0.05，說明CVC-RBI的發(fā)生率與性別和年齡無相關(guān)性；但也有資料報道年齡、性別、基礎(chǔ)疾病是CVC-RBI發(fā)生的易感因素[4,11]。

3. 藥物因素： 藥物因素對CVC-RBI的影響主要分為兩個方面，抗生素未合理使用和腸外營養(yǎng)。應用廣譜抗生素及頭孢菌素類藥物可強力抑制多種敏感細菌，導致菌群失調(diào)和二重感染。Beghetto等[12]報道胃腸外營養(yǎng)對于ICU 患者可能是引起CVC-RBI的一個獨立危險因素。由于靜脈營養(yǎng)液可作為良好的細菌培養(yǎng)基，而且長期全胃腸外營養(yǎng)支持治療易引起患者胃腸道菌群失調(diào)，腸道黏膜屏障功能受到損傷，導致腸道細菌易位，細菌入血后即可順血流到導管表面纖維素膜上定植，使CVC-RBI的發(fā)生率增高。

4. 操作因素： 醫(yī)務(wù)人員在插管時的置管次數(shù)，導管留置期間的護理水平等也是導管感染的危險因素。有研究顯示,放置鎖骨下靜脈導管<50根的醫(yī)師，其置管導管膿毒癥發(fā)生的風險比熟練醫(yī)師高2倍以上[13]。此外，醫(yī)護人員在進行導管相關(guān)操作時，未注意穿刺點周圍皮膚及醫(yī)務(wù)人員手部的消毒；長期留置的導管肝素帽穿刺頻率高，操作人員僅重視了肝素帽的消毒,而忽視了銜接口的消毒,肝素液在配制過程中被污染或配制后放置時間過長等，都會增加感染機會。

二、 CVC-RBI的預防與干預

1. 置管部位的選擇： 目前常用的三種中心靜脈置管途徑中，股靜脈置管感染發(fā)生率最高；故若無禁忌，優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。但具體問題仍需具體分析，總體原則為：穿刺部位應遠離感染源。如氣管切開患者不宜行頸內(nèi)靜脈插管,避免切開部位分泌物及痰液污染。股靜脈插管應同時留置導尿管,以保持插管處及周圍皮膚清潔。

2. 嚴格CVC置管的無菌操作與護理： 嚴格無菌操作是避免感染的關(guān)鍵。因此在整個穿刺及治療過程中必須嚴格遵守無菌操作原則。應從以下三個方面加強護理工作：① 強化置管培訓：穿刺操作前徹底洗手，戴口罩、帽子；熟練掌握置管技術(shù),爭取一次成功；避免反復、多次操作；嚴格皮膚消毒，消毒范圍大于穿刺部位敷貼的大??；在治療過程中定時消毒穿刺傷口,中心靜脈插管部位更換敷貼間隔時間與感染有密切關(guān)系，建議72 h更換一次敷貼，出汗多或滲血多的傷口更應勤換敷料,以保持傷口干燥；②加強導管護理方法的教育：通過加強護理人員的導管相關(guān)知識教育,提高對CVC-RI 危險因素的認識,規(guī)范插管技術(shù),提高操作熟練程度及加強留置導管護理等可顯著降低危重患者CVC-RI 的發(fā)生率[14]。此外，還應對患者進行詳細的導管護理教育,讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項,換藥的頻率、技術(shù)、感染的特殊體征,有異常情況如何與醫(yī)師、護士聯(lián)系。程樂梅[15]報道由接受過導管相關(guān)知識與護理培訓的護士進行導管護理,CVC-RI發(fā)生率從28.8%降至3.3%；③皮膚消毒液的選擇：傳統(tǒng)的皮膚消毒多采用2%碘酒和75%乙醇。近年來, 碘伏為一種廣譜高效無毒的新型消毒劑,性能穩(wěn)定,使用方便,能緩慢持久釋放有效碘,達到持續(xù)長時間的殺菌作用,臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑[16]。

3. 嚴格限制導管因素

(1)導管材料的選擇： 張京利等[7]通過綜合分析認為CVC-RI的預防應選擇硅膠類導管，硅膠類導管光滑度高,抵抗病原菌附著的能力強,組織相容性好,對血管刺激小,不易形成血栓。當置管時間預計>5 d時選擇抗感染導管，可選擇第二代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導管。此種導管內(nèi)表面有氯己定涂層，外表面涂層除含氯己定外，同時含有磺胺嘧啶銀，釋放藥物時間延長，也可選擇多西環(huán)素/利福平抗感染導管。抗感染導管的抗感染作用的維持時間一般為14 d，只要無感染征象,無需定期更換導管。

(2)導管腔數(shù)的選擇： 大量研究證明，與單腔導管相比，雙腔和三腔導管更易引起導管相關(guān)性感染，管腔增多，操作過程復雜，感染機會隨之增加。一旦導管內(nèi)或?qū)Ч苤車l(fā)生血栓，則病菌易在該處積聚繁殖，并向周圍擴散，隨血流至全身，引起敗血癥。故最好選用單腔導管。

(3)導管留置時間的限制： 研究顯示，隨著導管留置時間的延長，CVC-RBI 的發(fā)生率也隨之增高[17]。靜脈導管表面常形成一層纖維蛋白鞘，細菌隱藏其中并繁殖生長。故應盡可能減少導管留置時間，達到治療目的、病情允許后應盡早拔除中心靜脈導管。

4. 針對性使用抗生素及盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)

(1)合理使用抗生素: 當確診CVC-RBI后應立即拔除CVC，通常不需要加用任何抗生素，體溫于拔管后24 h自然恢復正常。當患者存在全身性感染，甚至感染性休克時，應立即經(jīng)驗性使用抗生素治療。選用對導管相關(guān)性感染常見致病菌有效的抗生素，并結(jié)合血培養(yǎng)和導管培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時調(diào)整抗生素品種。近年來許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，應用抗生素鎖技術(shù)[18]，即用高濃度的抗生素封閉導管來殺滅感染菌也能達到治療效果，提出抗生素鎖技術(shù)與拔除導管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的醫(yī)務(wù)人員所接受。

(2)盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng): 由于全胃腸外營養(yǎng)可能是引起CVC-RBI的危險因素，所以應盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，以改善腸道功能，防止腸道菌群失調(diào)和細菌易位，腸道黏膜屏障功能受到損傷，從而減少CVC-RBI的發(fā)生。此外，長期置管的危重病患者極易存在菌群失調(diào)的問題，所以改善患者全身營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力可能對控制CVC-RBI 有益。

5. 技術(shù)改進: 胡君娥等[19]的研究結(jié)果顯示采用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging, CDFI)技術(shù),與頸外靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)相結(jié)合，能夠探察擬置管的靜脈內(nèi)膜是否光滑、沿穿刺點走行的靜脈有無彎曲及狹窄、靜脈瓣的部位及數(shù)量、及有無淋巴結(jié)壓迫血管,這樣有利于穿刺時避開狹窄及彎曲部位、排除病變血管,篩選置管適應證。運用超聲技術(shù)可提高置管的成功率，降低局部組織的損傷，縮短置管時間。

在導管固定方面，冷馨等[20]納入136例行鎖骨下靜脈穿刺置管患者做隨機對照研究,對照組66例采用常規(guī)固定方法,即導管沿與身體縱軸垂直的方向固定于插管側(cè)頸部或肩部,并加以縫線；觀察組70 例采用改進后的方法,即進入鎖骨下靜脈的導管與體外導管呈45～70度的角度固定,無縫線。對兩組鎖骨下靜脈穿刺置管后穿刺部位感染發(fā)生情況比較,對照組66例,感染15例，感染率為22.7%；觀察組70例，感染1例，感染率為1.4%。觀察組與對照組感染差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01) ,用改進后固定方法，感染率顯著低于常規(guī)固定方法。

隨著臨床越來越多地使用CVC，CVC-RBI 的發(fā)生幾率也相應增高。中心靜脈置管操作過程中潛在的感染因素很多,了解和探索CVC-RBI 的病原學和引起CVC-RBI 的危險因素至關(guān)重要。在預防CVC-RBI方面，護理人員擔負著重要責任,無菌技術(shù)操作是預防感染的關(guān)鍵, 早期觀察及護理干預可有效降低CVC-RBI 的發(fā)生率。選用合適的導管材料和置管途徑、穿刺技術(shù)的改進、重視抗生素的合理使用、加強CVC 的護理、盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)以及改善患者全身狀況等都是減少CVC-RBI 發(fā)生的重要措施。對于血清白蛋白水平低、危重程度高、置管時間較長以及行氣管切開的老年患者，尤其應注意CVC-RBI的發(fā)生。

參 考 文 獻

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