徐榮謙教授運(yùn)用大青龍湯和玉屏風(fēng)散治療小兒反復(fù)呼吸道感染淺析

肖欽文，徐榮謙

小兒反復(fù)呼吸道感染是指在單位時(shí)間內(nèi)上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)而言的一種臨床綜合征。臨床主要以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)感染經(jīng)久不愈為特征。按邪正消長(zhǎng)變化可分為急性感染期、遷延期和感染間歇期。急性感染期有感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等病證的不同的臨床表現(xiàn)，是一個(gè)急性感染的征象；遷延期則感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等病證的臨床癥狀已經(jīng)緩解，或部分癥狀已經(jīng)消失，但常留咳嗽或咳痰、低熱、時(shí)流涕、多汗、困倦、煩躁、納呆等癥；而感染間歇期原有的感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等急性感染的癥狀已經(jīng)消失，但有多汗、面色無(wú)華或少華、納呆、肌肉松軟、消瘦或虛胖等表現(xiàn)[1]。

1 徐榮謙教授治療小兒反復(fù)呼吸道感染急性期和遷延期的學(xué)術(shù)思想

臨床上以反復(fù)呼吸道感染來(lái)就診的患兒多是處于疾病的急性感染期或遷延期，往往是表寒未解、肌表被束，極易出現(xiàn)入里化熱，并以咳嗽為主要癥狀，導(dǎo)師徐榮謙教授結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，以傷寒名方大青龍湯為基本方，結(jié)合本病特點(diǎn)，予以解表清熱、止咳健脾之法，每收良效。徐教授在運(yùn)用大青龍湯為基礎(chǔ)方治療小兒反復(fù)呼吸道感染病證時(shí)，主要針對(duì)反復(fù)呼吸道感染急性感染期和遷延期的患兒，以《傷寒論》化裁而來(lái)的大青龍湯止咳清熱、解肌祛邪，往往奏效。而對(duì)感染間歇期的患兒，則考慮脾胃虛弱，著重于祛除余毒、健脾和胃，使余毒清而肺始寧，脾胃健而正氣盛，所謂“脾胃為后天之本”是也。大青龍湯證治溯源，醫(yī)道共知。大青龍湯出自張仲景的《傷寒論》，第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！边@是關(guān)于大青龍湯最原始的記載。大青龍湯方：“麻黃六兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，甘草二兩(炙)，杏仁十枚(去皮尖)，生姜三兩(切)，大棗十枚(擘)，石膏如雞子大(碎)”[2]?？梢?，從漢朝開始，大青龍湯便是用于外寒內(nèi)熱而表證較重的病證，為表里雙解的發(fā)汗峻劑。徐教授在臨床中，對(duì)大青龍湯的應(yīng)用進(jìn)行化裁。傷寒大青龍湯中麻桂為君，意在開其腠理、發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；石膏為臣，意在清透里熱而不斂邪；杏仁為佐，主降氣、止咳、化痰；甘草為使，調(diào)和諸藥而護(hù)中。為表里雙解之劑，服藥后汗出則止后服。徐教授亦謹(jǐn)遵古意，使古今二方中君臣佐使之藥相為一致。而面對(duì)臨床上的反復(fù)呼吸道感染患兒(復(fù)感兒)，徐教授在用大青龍湯為基礎(chǔ)方治療時(shí)，又與仲景之大青龍稍有差別。首先是在藥味上，少了生姜和大棗，恐生姜燥熱傷陰，大棗滋膩斂邪。其次是藥量上，仲景大青龍?jiān)街新辄S六兩，桂枝二兩，甘草二兩，杏仁十枚，石膏如雞子大，折合成現(xiàn)在劑量就是麻黃90 g，桂枝、甘草各30 g，杏仁4 g，石膏60 g[3]。而徐教授所用的化裁后的大青龍湯劑量則是麻黃4 g，桂枝、甘草各10 g，杏仁8 g，石膏30 g。諸藥并用，共奏解肌散寒，清熱止咳之效。

徐教授治療復(fù)感兒前期時(shí)，在以大青龍湯為底方的基礎(chǔ)上，根據(jù)表寒里熱的輕重而隨癥加減。表寒重而里熱輕者，酌加麻桂而減石膏，重在散寒解肌；表寒輕而里熱重者，減麻桂而加金銀花、野菊花、地丁等，重在清瀉內(nèi)火；若反復(fù)發(fā)熱甚則高熱驚厥者，加柴胡、羚羊角粉以退熱鎮(zhèn)驚；兼咳嗽咯痰者，加川貝母、炒蘇子、瓜蔞子、葶藶子等止咳化痰；上焦蘊(yùn)熱者，加桑白皮、蒲公英、蘆根以清熱瀉火利尿。

在表證已解，感冒癥狀消失之后的感染間歇期，患兒多以出汗、畏風(fēng)、易疲勞、納呆等為主癥，徐教授則運(yùn)用玉屏風(fēng)散為底方，予以扶正祛邪，健脾和胃之法，取得滿意療效。玉屏風(fēng)散的證治溯源，玉屏風(fēng)散發(fā)現(xiàn)最早記載于宋·張松《究原方》(公元1213年)，在宋《黎居士簡(jiǎn)易方》(1260年)中記述：“《究原方》玉屏風(fēng)散，治腠理不密，易于感冒。防風(fēng)一兩，黃芪蜜炙、白術(shù)各二兩，右咯咀，每三錢重，水盞半，煎七分，去滓，食后熱服。”[4]自問世以來(lái)，流傳甚廣，為治療表虛自汗、可益氣固表的經(jīng)世名方。

不思飲食或脾胃較弱者加炒麥芽、炒谷芽、炒稻芽、雞內(nèi)金以消食健脾,脾虛蘊(yùn)濕者加藿香、木香、砂仁、生苡仁以理氣化濕調(diào)中,口渴溲黃、煩躁納差者加葛根、茯苓以解肌清熱生津,熱郁胸中者加炒梔子、淡豆豉以清熱除煩,夜臥不安者加炒棗仁、蕤仁以寧心安神,大便秘結(jié)者加郁李仁以潤(rùn)腸通便,體虛多汗而見淋巴結(jié)腫大者可加煅牡蠣以補(bǔ)虛止汗、軟堅(jiān)散結(jié),性情急躁或膽小易驚者加柴胡、黃芩以疏肝壯膽,形體消瘦、體質(zhì)虛弱者加太子參、靈芝以益氣補(bǔ)虛。

2 典型病案

孫某某，女，4歲，2013-03-27初診。主訴：咳嗽、咯痰1個(gè)月?？滔掳Y：咳嗽，咯痰，納一般，眠可，二便調(diào)。查體：面色泛青，目下青暗，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽紅，心陰性，雙肺偶聞痰鳴音，舌紅苔膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬肺氣不利，痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治以宣肺止咳，清熱化痰。處方如下：炙麻黃4 g，炒苦杏仁8 g，生石膏30 g(先煎)，桂枝、炙甘草各10 g，葶藶子、炒蘇子、五味子、炙杷葉、炙百部、川貝母、柴胡各10 g，青礞石、桑白皮、黃芩各15 g，鮮蘆根30 g，白前5 g。共7劑，每日1劑，水煎溫服。

2013-04-03二診。服藥后已無(wú)咳嗽，刻下癥：怕風(fēng)，易疲勞，納差，眠安，二便調(diào)。查體：面色較前好轉(zhuǎn)，口周泛青，目下略青暗，鼻黏膜發(fā)紅Ⅰ度，咽紅，心肺陰性。舌紅苔微膩，脈弦滑。證屬肺脾氣虛，治以補(bǔ)氣健脾。處方如下：生黃芪、防風(fēng)各5 g，炒白術(shù)10 g，炒梔子、淡豆豉、淡竹葉、炒麥芽、炒谷芽、炒稻芽各10 g，蕤仁30 g(打碎)，砂仁3 g。繼服7劑而愈，隨訪1年，病情無(wú)反復(fù)。

本例患兒3歲時(shí)曾患肺炎后易感冒，約1～2個(gè)月1次，可診斷小兒反復(fù)呼吸道感染。肺炎后調(diào)護(hù)失宜，余毒未盡，肌腠空虛，絡(luò)脈失和，正氣虛弱，外邪乘虛而入，再次感冒。徐教授以大青龍湯為基礎(chǔ)方，納入止咳化痰清熱諸藥，調(diào)暢肺氣、清化痰熱，使肺氣得宣，故咳嗽止。二診已無(wú)咳嗽，遂出現(xiàn)感染間歇期怕風(fēng)、易疲勞之癥狀，以玉屏風(fēng)散益氣祛風(fēng)，以炒梔子、淡豆豉、淡竹葉清熱除煩、祛除余毒，蕤仁消風(fēng)散熱，炒三芽健脾消食，砂仁理氣調(diào)中，諸藥共用而痊愈。

3 討論

小兒反復(fù)呼吸道感染多因正氣不足、衛(wèi)外不固、屢感外邪所致，病變部位主要在肺，常波及脾、腎兩臟。小兒神氣怯、肌膚薄而神識(shí)未發(fā)，常常寒暖不知自調(diào)，尤其是在氣候變化或環(huán)境改變之時(shí)出現(xiàn)感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等病證，且病情容易隨正邪雙方的消長(zhǎng)變化而出現(xiàn)反復(fù)。病變部位主要在肺，常波及脾、腎二臟。基本病機(jī)為衛(wèi)外不固，正虛易感。而不同的患兒又會(huì)有不同的病因病機(jī)，徐教授認(rèn)為主要有以下3種：(1)營(yíng)衛(wèi)失和，邪毒留戀：多見于肺氣虛弱、衛(wèi)陽(yáng)不足的小兒；(2)肺脾兩虛，氣血不足：多見于后天失調(diào)，喂養(yǎng)不當(dāng)，乏乳早斷之小兒；(3)腎虛骨弱，精血失充：多見于先后天失調(diào)，發(fā)育遲緩的小兒[5]。明·萬(wàn)全提到小兒：“肝常有余，心常有余；肺常不足，脾常不足，腎常虛”，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，構(gòu)成了著名的“三有余，四不足”理論，客觀地反映了小兒的生理特點(diǎn)。小兒在外感的時(shí)候，常傳變迅速，即便是風(fēng)寒外感之邪也容易很快入里化熱；而在肺病之后，容易波及到脾胃，正氣虛弱，出現(xiàn)表虛自汗畏風(fēng)、納差乏力等癥。徐教授考慮到小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)和本病的病因病機(jī)及病情轉(zhuǎn)化，將臨床病證和這些特點(diǎn)相結(jié)合，在運(yùn)用大青龍湯和玉屏風(fēng)散加味的時(shí)候，常在治肺之時(shí)便顧及脾胃，健脾之時(shí)又不忘清熱，起到未病先防和既病防變的作用，療效尤佳，充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“不治已病治未病”的治未病思路。

[1] 徐榮謙.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：66.

[2] 姜建國(guó).傷寒論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:63-65.

[3] 劉興洲.古今處方用量淺析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1998,14(9):40-41.

[4] 周楚雄，周文華.玉屏風(fēng)散出處考查[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,25(4)：368.

[5] 徐榮謙.小兒常見病中醫(yī)自助手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:24-25.

(收稿日期：2014-03-16)