四肢侵襲性纖維瘤病的治療體會

劉 源，李甲振，張 巖，盧新昌，石海龍，張鵬飛，徐宗潮

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南，鄭州450052）

四肢侵襲性纖維瘤病的治療體會

劉 源，李甲振，張 巖，盧新昌，石海龍，張鵬飛，徐宗潮

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南，鄭州450052）

目的探討四肢侵襲性纖維瘤病的臨床特點和外科手術聯(lián)合放療的臨床效果。方法回顧性分析43例四肢侵襲性纖維瘤病患者的臨床資料，觀察疾病的臨床特點并對比單純手術（24例）與手術聯(lián)合放療（19例）的治療效果。結(jié)果單純手術組復發(fā)率為33.3%，手術聯(lián)合放療治療組復發(fā)率為21.1%。2組生存率均為100.0%，四肢功能評定均為良好。結(jié)論四肢侵襲性纖維瘤病首選外科手術治療，術后放療可以達到良好的局部控制效果，應結(jié)合患者實際病情及術后生活質(zhì)量制定個體化方案。

侵襲性纖維瘤?。凰闹?；手術；放療；復發(fā)；預后

侵襲性纖維瘤病又名韌帶樣瘤或硬纖維瘤，人群發(fā)病率較低，占所有腫瘤的0.03%，占全部軟組織腫瘤的3%。本病好發(fā)年齡15～60歲，平均發(fā)病年齡30歲，女性多于男性［1］。目前認為本病系肌腱膜組織過度增生所致，因其顯示正常的有絲分裂及無遠處轉(zhuǎn)移等特點而被定性為良性病變。但因該病具有局部侵襲性生長且容易局部復發(fā)等特點，臨床治療較為困難［2］。作者對臨床43例侵襲性纖維瘤病患者的臨床資料進行總結(jié)，旨在對比目前臨床常用的治療方法對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集本院2010年至2013年收治43例四肢侵襲性纖維瘤患者，其中男16例，女27例，平均年齡（27.4±12.3）歲；其中前臂16例、上臂4例、下肢23例。

1.2 治療方法43例患者均接受了手術治療，24例患者采用單純擴大或廣泛切除術治療，19例患者根據(jù)切緣情況及特殊手術部位術后進行放療。

1.3 復圍手術期病情評估標準及患肢功能評定臨床檢查或影像學檢查再次發(fā)現(xiàn)腫瘤或發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤繼續(xù)生長定義為復發(fā)。腫瘤大小取腫瘤的長徑為準。切緣鏡下陽性及有肉眼腫物殘留均歸于切緣陽性?；贾δ茉u定分別從局部疼痛（NRS法）、患肢肌力（Ⅰ～Ⅴ級分法）、患肢神經(jīng)功能、患肢關節(jié)損傷（基于Lysholm評分系統(tǒng)）等4個方面評定。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征該病可發(fā)生于各年齡段（3～78歲），其中四肢腫瘤女性多發(fā)（64.8%），年齡范圍偏于年輕，為18～35歲。腫瘤生長的位置為前臂16例、上臂4例、下肢23例；腫瘤大小≥10 cm腫物17例，其中＞25 cm的1例。患者中26例因無意中發(fā)現(xiàn)局部活動度較差的硬性包塊就診，往往無其他癥狀；9例因明顯疼痛、水腫就診者術中均可見到腫瘤侵及神經(jīng)或壓迫相鄰重要血管；另外還有8例為復發(fā)病例，臨床癥狀較為復雜。

2.2 腫瘤控制情況隨訪均從切口愈合后開始，共41例患者得到長期隨訪，2例患者短期隨訪。其中單純外科手術的24例患者中8例復發(fā)，復發(fā)率33.3%；19例手術結(jié)合放療的患者中4例復發(fā)，復發(fā)率21.1%。

2.3 生存情況所有長期隨訪41例患者的生存率為100.0%。

2.4 患肢功能評定局部疼痛：4級疼痛1例，2級疼痛3例?；贾×Γ阂蚴中g導致軟組織損傷后出現(xiàn)肌力失代償性下降，Ⅳ級3例，Ⅲ級1例?；贾窠?jīng)功能：因腫瘤侵犯神經(jīng)組織無法剝離導致永久切除腓深神經(jīng)1例。關節(jié)損傷：基于Lysholm評分系統(tǒng)，以四肢關節(jié)疼痛、穩(wěn)定度、活動度、姿勢、主觀感覺方面為評定指標，出現(xiàn)關節(jié)損傷3例。

3 討論

侵襲性纖維瘤病的病因并不是十分清楚，其發(fā)病原因尚不清楚，可能與遺傳、內(nèi)分泌、創(chuàng)傷等有關。組織學上侵襲性纖維瘤病為良性腫瘤，有豐富的膠原纖維和較少的纖維細胞構成，細胞有異形性和核分裂相。兒童患者好發(fā)于四肢，成年患者好發(fā)于軀干。腫瘤好發(fā)生在肌肉、腱膜和深筋膜等處。影像學檢查對評估腫瘤的邊界價值有限，需要結(jié)合術中切緣組織快速冰凍病理切片來確定腫瘤浸潤范圍，從而指導外科手術及放療邊界。

侵襲性纖維瘤病治療的選擇絕不僅僅是手術。手術是治療侵襲性纖維瘤病的主要手段，顯微鏡下切緣陰性是手術目標，但是因為腫瘤生長部位重要血管神經(jīng)及臟器影響，手術邊界經(jīng)常限制而無法達到切緣陰性。其實關于手術切緣大小尚有爭議，有報道［3］顯示即使是進行了廣泛邊界手術切除仍然有23%～39%的復發(fā)率。一項隨訪研究［4］發(fā)現(xiàn)第1次手術時顯微鏡下切緣陽性并不影響5 a和10 a無病生存率。因此如果為了保證切緣干凈而進行創(chuàng)傷較大的手術，進而嚴重影響患者生活質(zhì)量是不提倡的，尤其在于四肢腫瘤切除中，結(jié)合常見的臨床特征，如患者年齡較小，除腫瘤生長較大外無其他癥狀等，手術切除的治療措施與放療等保守治療措施地位等同。美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會也提倡對Gardner綜合征和大的、生長緩慢的，侵犯腸系膜或血管、臨近器官的應給予保守治療而不是手術［5］。放療則是侵襲性纖維瘤病治療的又一主要選擇。美國安德森腫瘤中心的研究［6］表明侵襲性纖維瘤病對放療是敏感的，但沒有能夠證實術后放療能夠延長術后復發(fā)時間。但綜合考慮其治療效果、治療并發(fā)癥及其對再次手術的影響，目前推薦對有肉眼可見病灶殘留的患者或有鏡下殘留灶并術后復發(fā)的患者，可在腫瘤復發(fā)后切除病灶并結(jié)合放療。其余非細胞毒性藥物、細胞毒性藥物、靶向治療和其他治療效果均不理想［7］。

結(jié)合四肢侵襲性纖維瘤病發(fā)病年齡及部位的特點，我院在進行腫瘤切除時根據(jù)患者充分評估術前影像資料，結(jié)合術中快速冰凍病理結(jié)果，盡量達到外科切除標準。對于腫瘤邊界侵犯嚴重的病例，四肢重要動靜脈血管及神經(jīng)組織均給予保留，筋膜、肌肉、肌腱、關節(jié)囊、骨膜、骨等可以功能代償?shù)慕M織給予充分切除并盡可能一期功能重建，無法修補者給予術后外部輔助裝置加強。術后出現(xiàn)的疼痛一般為術野巨大瘢痕組織異常感覺和腫瘤復發(fā)及向繼續(xù)深層浸潤生長的疼痛。大部分患者術后肌群的肌力代償完全可以滿足患者正常生活需求。關節(jié)的穩(wěn)定度及活動度與術中損傷程度與術后功能鍛煉有較為明顯的關系。對于生長于重要運動神經(jīng)末端與肌肉連接處的腫瘤或有重要運動神經(jīng)蔓狀分布于腫瘤內(nèi)部者，除手術切除腫瘤及浸潤神經(jīng)肌肉組織外暫無良好的處理方式，術后導致不可逆性損傷。術中的積極修補與術后恰當?shù)墓δ苠憻捒梢允龟P節(jié)功能得到良好的保留或修復。

綜上所述，在保障患者生命不受威脅的同時盡可能的保留術后肢體的運動功能，對于年輕患者的心理狀態(tài)及客觀生活質(zhì)量均較為樂觀，其術后因未能達到預期的手術邊界，提倡給予放療以達到局部控制效果。而局部手術期初范圍足夠的患者，綜合考慮其復發(fā)率、生存期、復發(fā)后手術切除范圍、因放療增加的再次手術并發(fā)癥及放療后繼發(fā)腫瘤的問題，不提倡積極的術后放療。四肢侵襲性纖維瘤病首選外科手術治療，術后放療可以達到良好的局部控制效果，治療方案的選擇應結(jié)合患者實際病情及術后生存質(zhì)量制定個體化方案。

［1］ Hansmann A，Adolph C，Vogel T，et al.High-dose tamoxifen and sulindac as first-line treatment for desmoid tumors［J］.Cancer，2004，100（3）：612-620.

［2］ de Bree F，Keus R，Melissas J，et al.Desmoid tumors：need for an individualized approach［J］.Fxpert Rev Anticancer Ther，2009，9（4）：525-535.

［3］ Carlson JW，F(xiàn)letcher CD.Immunohistochemistry for beta-catenin in the differential diagnosis of spindle cell lesions：analysis of a series and review of the literature［J］.Histopathology，2007，51（4）：509 -514.

［4］ Gronchi A，Casali PG，Mariani L，et al.Quality of surgery and outcome in extra-abdominal aggressive fibromatosis：a series of patients surgically treated at a single institution［J］.J Clin Oncol，2003，21（7）：1390-1397.

［5］ Guillem JG，Wood WC，Moley JF，et al.ASCO/SSO review of current role of risk-reducing surgery in common hereditary cancer syndromes［J］.J Clin Oncol，2006，24（28）：4642-4660.

［6］ Nuyttens JJ，Rust PF，Thomas CR Jr，et al.Surgery versus radiation therapy for patients with aggressivefibromatosis or desmoid tumors：A comparative review of 22 articles［J］.Cancer，2000，88（7）：1517-1523.

［7］ 寧曉紅，白春梅.侵襲性纖維瘤病及其治療選擇［J］.中華醫(yī)學雜志，2009，89（34）：2445-2447.

Treatment Experience of Aggressive Fibromatosis of Limbs

Liu Yuan，Li Jiazhen，Zhang Yan，Lu Xinchang，Shi Hailong，Zhang Pengfei，Xu Zongchao
（Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo explore the clinical features of aggressive fibromatosis of limbs and the effect of surgery combined with radiotherapy.MethodsThe data of 43 patients with aggressive fibromatosis of limbs were retrospectively analyzed，the clinical characteristics were observed，and the effect of the simple surgery（24 cases）and the surgery combined with radiotherapy（19 cases）were compared.ResultsThe recurrence rate was 33.3%in the simple surgery group，and was 21.1%in the surgery combined with radiotherapy group.The survival rates were 100.0%of the two groups，the limb function evaluation was good.ConclusionAggressive fibromatosis of limbs should prefer surgical treatment，postoperative radiotherapy can achieve good local control effect，and the individualized programs are used according to the actual pathogenetic condition and postoperative quality of life.

aggressive fibromatosis；limbs；surgery；radiotherapy；recurrence；prognosis

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.020

R730.262

A

1673-5412（2014）03-0240-03

2014-01-10）

劉源（1988-），男，碩士在讀，主要從事骨與軟組織腫瘤的臨床診治工作。F-mail：liuyuanyihao@163.com

李甲振（1964-），男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事骨與軟組織腫瘤的臨床診治工作。F-mail：jzhli6411@163.com