穿透性膈肌損傷22例診治分析

孫恒 趙峰慧

穿透性膈肌損傷22例診治分析

孫恒 趙峰慧

穿透性膈肌損傷系由銳器穿透身體時直接導(dǎo)致的膈肌損傷。作者于1986年10月至2012年12月收住由胸、腹部刺傷導(dǎo)致的穿透性膈肌破裂22例，均行手術(shù)治療，療效較好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 穿透性膈肌損傷患者22例中男19例，女3例；年齡16～64歲，平均35.5歲。致傷器具：刀具20例、鋼筋1例、尖鏟1例。致傷部位：左胸部11例，右胸部6例，雙側(cè)胸部1例，上腹部3例，左腰部1例。合并傷：肺裂傷19例，肋間血管斷裂8例，肝破裂10例，脾破裂4例，胃破裂3例，空腸破裂2例，左腎破裂1例。合并膈疝16例，全部為左膈疝。合并失血性休克6例。膈肌破裂程度：1.0～2.0cm7例，2.0～7.0cm14例，18cm1例。膈肌損傷分級：II級7例、III級14例、IV級1例［1］。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)路徑：開胸手術(shù)16例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)2例，經(jīng)胸+經(jīng)腹手術(shù)2例，經(jīng)腹手術(shù)2例。先止血及處理合并的各種臟器和組織損傷。膈肌修補方法：采用7號絲線間斷褥式縫合。

2 結(jié)果

痊愈20例；死亡2例，系死于失血性休克，病死率9.1%。治愈者經(jīng)隨訪1個月，無明顯后遺癥。

3 討論

3.1 本組穿透性膈肌損傷的特點 鈍性膈肌損傷與穿透性膈肌損傷的發(fā)生幾率，各家報道不甚一致［2～5］。同期我們收住了膈肌損傷共35例，其中穿透性膈肌損傷22例，占62.9%。致傷器具以刀具居多，占90.9%。膈疝全部為左膈疝，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。右膈肌破裂均合并肝裂傷。肺裂傷多見。

3.2 穿透性膈肌損傷漏診的原因 穿透性膈肌損傷致傷原因單一，傷口多集中于下胸部及上腹部（所謂胸腹結(jié)合部），患者來院后，首診醫(yī)師用手指探查傷口，進(jìn)入胸、腹腔，再經(jīng)胸、腹X線檢查，即可作出血胸、氣胸或刀刺傷的診斷，但時常漏診膈肌破裂。本組經(jīng)首診醫(yī)師診斷有膈肌破裂者僅8例，占36.4%。分析首診醫(yī)師漏診膈肌破裂的原因：（1）對此癥認(rèn)識不足，僅滿足于刀刺傷、血胸、氣胸等診斷。（2）膈肌位置隱匿，穿透性膈肌損傷者合并的血胸、氣胸和胸膜腔、腹腔臟器損傷多較明顯，掩蓋了膈肌破裂的傷情。（3）穿透性膈肌破裂的破裂口較小，膈疝輕微，疝內(nèi)容物以大網(wǎng)膜多見，且疝入的大網(wǎng)膜組織較少；另有4例患者僅小部分肝臟和大網(wǎng)膜或胃、空腸組織進(jìn)入胸膜腔，即使行胸、腹X線檢查，也常難以判斷。

3.3 合并傷 本組合并肺裂傷19例（86.4%），不同于一些報道［4，6］。作者認(rèn)為，因本組多采用經(jīng)胸手術(shù)，所以術(shù)中所見肺裂傷較多。從解剖學(xué)角度分析，臟、壁兩層胸膜所構(gòu)成的胸膜腔為一潛在腔隙，由于肺組織與膈肌相鄰，除膈肋竇之外，其間并無明顯空隙；致傷器具能刺破膈肌者，肺組織很難避免不受損傷；所區(qū)別者在于肺裂傷的程度；而輕微肺裂傷可無明顯臨床表現(xiàn)，常能自行愈合，胸部X線檢查常不能發(fā)現(xiàn)。腹部探查入路手術(shù)對發(fā)現(xiàn)輕微肺裂傷有時甚為困難。

3.4 診治原則 本組膈肌破裂口均不大，修補容易，故診治原則以探查合并傷，尤其是診治胸、腹腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷為主。本組6例合并失血性休克，其中2例因此死亡，所以應(yīng)著重強調(diào)抗休克治療［7，8］。

3.5 探查手術(shù)切口 本組于1998年前進(jìn)行的9例手術(shù)病例，選擇胸部后外側(cè)切口，或上腹經(jīng)腹直肌切口，或胸腹聯(lián)合切口，雖然能成功完成手術(shù)，但創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長。而于1998年后完成的13例手術(shù)病例，將探查手術(shù)切口作于刀刺傷口延長線上，或依傷道走向設(shè)計包含傷口的手術(shù)切口，則更直接方便。其優(yōu)點：（1）迅速探明傷道和傷情。（2）由于合并傷位于傷口附近，有利于快速處理合并傷。（3）便于傷口和傷道的徹底清創(chuàng)。（4）手術(shù)時間縮短。（5）外表相對美觀。本資料結(jié)果顯示，將膈肌破裂口擴大形成的切口，完成腹腔臟器的探查及手術(shù)并不困難。經(jīng)隨訪，此設(shè)計并未造成切口或傷口、傷道的感染。

3.6 術(shù)中探查膈肌的重要性 本組2例經(jīng)首次手術(shù)未探查膈肌而漏診膈肌破裂，經(jīng)再次手術(shù)方得以確診并治療。1例系粗鋼筋自上腹插入腹腔，腹外科手術(shù)醫(yī)師僅注意修補胃穿孔而致遺漏膈肌破裂。另1例為左腰部刀刺傷，泌尿外科手術(shù)醫(yī)師僅探查左側(cè)腎臟等器官，亦漏診膈肌破裂。因此要強調(diào)臨床醫(yī)師對跨專業(yè)和學(xué)科的知識應(yīng)有所了解。同時術(shù)中應(yīng)全面探查。

1 孫海晨,朱佩芳.臟器損傷分級.中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(3): 143～147.

2 沈默雷,張梅耕.創(chuàng)傷性膈疝22例診治分析.浙江醫(yī)學(xué),20 08,30(7):723～724.

3 汪海全,呂萍,郭愛華.創(chuàng)傷性膈肌破裂與膈疝的救治.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(3):219～220.

4 張振葵.下胸部銳器傷致膈肌及膈下臟器損傷30例報告.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,17(2):177～178.

5 李國志,賴登祥,譚益,等.34例創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷和治療.創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(2):138～140.

6 杜杭根.穿透性膈肌損傷25例救治體會.中國廠礦醫(yī)學(xué),20 00,13(5):381.

7 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,主編.現(xiàn)代胸外科學(xué).第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.616.

8 都定元.鈍性和穿透性膈肌損傷臨床比較研究.創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(5):478～480.

314100 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院