二次穿透角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)

黃文麗 呂志剛包菁

·診治分析·

二次穿透角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)

黃文麗 呂志剛★包菁

真菌性角膜潰瘍術(shù)后易復(fù)發(fā)［1］，再次手術(shù)術(shù)式選擇復(fù)雜難度大，并發(fā)癥多，處理較為棘手。作者自2007年1月至2012年12月對隨訪資料較為完整的17例（17眼）真菌性角膜潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)病例施行二次穿透性角膜移植術(shù)，隨訪3～11個月，平均5.2個月，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例（17眼）真菌性角膜潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)患者中，男9例，女8例；年齡20～45歲。其中板層角膜移植術(shù)后2例（2眼），穿透性角膜移植術(shù)后15例（15眼）。右眼6例、左眼11例。采用新鮮角膜材料行穿透角膜移植3眼，深低溫全眼球保存材料14眼。真菌性角膜潰瘍17例，其中1例合并棘阿米巴感染。

1.2 方法 常規(guī)2%利多卡因+0.75%布比卡因各50%，球后及眼輪匝遠(yuǎn)端阻滯麻醉，開瞼器開瞼，上、下直肌牽縫線，植床口徑原則上應(yīng)大于復(fù)發(fā)灶邊緣或原口徑1mm以上，植片＞植床0.5～1mm，術(shù)中0.02%氟康唑充分沖洗前房積膿，并用鑷子仔細(xì)清除房角處、虹膜、晶體表面膿膜，10-0尼龍線間斷縫合16～20針，生理鹽水或消毒空氣恢復(fù)前房，術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后氟康唑靜脈滴注，局部滴用二性霉素B、酮康唑，妥布霉素眼液，消炎痛口服，術(shù)后2周局部加用環(huán)孢霉素A眼液，防止免疫排斥反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效 療效判定參考張紅分類法［2］分為：治愈、顯效、有效和無效。17例二次手術(shù)病例治療無效2例，15例獲臨床治愈，3例新鮮角膜移植均手術(shù)成功，術(shù)后視力2例＞0.05，1例術(shù)后發(fā)生混合型排斥反應(yīng)，視力Fc/33cm。3例術(shù)后再次真菌復(fù)發(fā)，其中1例行眼內(nèi)容剜出術(shù)，2例行眼內(nèi)容剜出加義眼臺植入術(shù)。12例保存材料視力在光感～FC/33cm之間，角膜植片邊緣不同程度新生血管侵入，基質(zhì)呈半透明或白斑狀。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥：晶狀體、玻璃體脫出2例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 前房積膿1例，于術(shù)后第二天發(fā)生。高眼壓5例，其中1例發(fā)生睫狀環(huán)阻滯青光眼，行玻璃體前段切割術(shù)后眼壓正常。上皮遲緩愈合6例。并發(fā)性白內(nèi)障1例，真菌復(fù)發(fā)3例，排斥反應(yīng)1例，脈絡(luò)膜脫離1例，周邊虹膜部分前粘連5例。

3 討論

由于真菌菌絲能垂直和平行生長，并在角膜基質(zhì)層內(nèi)擴(kuò)散［3］，加上真菌毒素，蛋白分解酶，及可溶性真菌抗原的作用，真菌菌絲穿破后彈力層進(jìn)入前房，甚至侵入眼內(nèi)，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，使治療變得更為困難。

3.1 手術(shù)方式選擇 作者認(rèn)為正確選擇術(shù)式是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。再次穿透角膜移植術(shù)手術(shù)方式選擇，對手術(shù)成功較為重要，由于二次手術(shù)植片直徑＞9mm，故術(shù)中予3、6、9、12作虹膜周切，以防繼發(fā)性青光眼。板層角膜移植復(fù)發(fā)是因環(huán)鉆過小或切除病灶過淺，致使有些肉眼看不到的菌絲殘留，故二次手術(shù)應(yīng)選擇穿透角膜移植術(shù)，選擇略大環(huán)鉆及將污染的植床去除，可獲得成功［4］。

3.2 手術(shù)要點 （1）真菌性角膜潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)病人，虹膜反應(yīng)重，虹膜無彈性，易碎，切除時宜少量、多次進(jìn)行。（2）大口徑植孔，虹膜全切時，應(yīng)充分有效麻醉及眼壓控制。本組1例突然眼瞼擠壓，眼壓升高，虹膜突出。（3）術(shù)中0.02%氟康唑充分沖洗膿液，用鑷子仔細(xì)清除前房角、虹膜表面、晶狀體表面的膿膜及滲出物。前房積膿是術(shù)后真菌復(fù)發(fā)的重要隱患，必須徹底清除。（4）植床大的創(chuàng)緣角膜常因病變致疏松，縫針穿過角膜時原有阻力感不明顯，應(yīng)仔細(xì)端端縫合，以防植床側(cè)縫在結(jié)膜上，致創(chuàng)口對合不良。（5）二次手術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因：病變范圍廣泛，累及全角膜，切除不徹底，術(shù)后真菌向植片及眼內(nèi)蔓延，炎癥反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎和植片溶解［5］。術(shù)中認(rèn)真清除病變組織，但術(shù)中一般不摘除晶狀體，以防感染向后擴(kuò)散。不同菌屬對抗真菌藥物的敏感性不同，術(shù)中切除角膜組織標(biāo)本的陽性率高，這與潰瘍灶的大小、位置等客觀因素有關(guān)，也與標(biāo)本取材質(zhì)量的好壞等主觀因素有重要的關(guān)系，需重視術(shù)中切除組織的真菌培養(yǎng)，以提高真菌培養(yǎng)的陽性率，為臨床的診治提供依據(jù)［6］。

3.3 材料選擇 原則上再次手術(shù)應(yīng)選擇新鮮角膜材料，3例新鮮材料術(shù)后視力恢復(fù)滿意。保存材料由于無角膜內(nèi)皮細(xì)胞，術(shù)后1個月后基質(zhì)常呈半透明混濁，僅能起到保留眼球作用，等待新鮮角膜再次行穿透性角膜移植術(shù)，故在新鮮角膜緊缺的情況下，使用深低溫全眼球保存材料行治療穿透性角膜移植術(shù)也是一種挽救患眼的選擇。

3.4 術(shù)后高眼壓 二次穿透角膜移植術(shù)后易產(chǎn)生高眼壓，術(shù)后早期，虹膜前、后粘連、房水分泌增加、前房角滲出積膿、房角水腫或前房出血致高眼壓。本組1例，經(jīng)止血、抗炎、降眼壓治療后眼壓控制；1例術(shù)后因發(fā)生睫狀環(huán)阻滯性青光眼，經(jīng)前段玻璃體切割術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。

3.5 前房恢復(fù) 穿透角膜移植術(shù)可用生理鹽水或消毒空氣恢復(fù)前房，為防氣體進(jìn)入晶狀體后方，可在前房內(nèi)注入少許粘彈劑，再在粘彈劑內(nèi)注入消毒空氣。

1 董曉光,謝力信,史偉云,等.穿透性角膜移植治療真菌性角膜潰瘍的評價.中華眼科雜志,1999,35(5):386～387.

2 張紅,王雨生,惠延年.真菌性角膜潰瘍的臨床治療觀察.國際眼科雜志,2004,4(3):562～564.

3 伍桂軍,易攀,周宏珍,等.部分穿透角膜移植治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察.中國實用眼科雜志,1998,16(5):280～282.

4 郭浩軼,祝磊,張月琴.真菌性角膜潰瘍移植術(shù)后早期復(fù)發(fā)的治療回顧性分析.中國實用眼科雜志,2003,21(2):117～119.

5 林雨,孫濤.穿透性角膜移植治療真菌性角膜潰瘍的初步觀察.中國傷殘醫(yī)學(xué),2010,18(6):65～66.

6 鹿秀海,高彥,張莉,等.真菌性角膜炎334例的病原學(xué)分析.中華眼科雜志,2013,49(1):12～15.

浙江省科技廳項目（2007C30042）

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院眼科

*通訊作者