腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤患者臨床應(yīng)用價(jià)值

周東 周小慶 項(xiàng)龍波 尚徐敏 尤升杰

腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤患者臨床應(yīng)用價(jià)值

周東 周小慶 項(xiàng)龍波 尚徐敏 尤升杰

目的觀察行腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）治療腎腫瘤患者臨床應(yīng)用效果。方法2008年1月至2011年12月采用腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑對(duì)60例腎腫瘤患者行LPN。病理檢查結(jié)果為局限性腎透明細(xì)胞癌35例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤23例。腫瘤直徑2.0～5.0cm，平均直徑3.6cm。左側(cè)36例、右側(cè)24例。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)，并發(fā)癥及手術(shù)效果。結(jié)果60例手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時(shí)間50～130min，平均時(shí)間75min。52例患者平均血管阻斷時(shí)間15～45min，平均時(shí)間24min，術(shù)中平均出血量50～350m1，平均出血量100ml。1例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)出血，予以保守治療，1例術(shù)后出現(xiàn)漏尿。住院時(shí)間8～17d，平均住院時(shí)間9.5d。隨訪4～36個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論LPN安全、有效、出血少、恢復(fù)快。

腎腫瘤 腎部分切除術(shù) 腹腔鏡

目前腎腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，以往均行根治性切除，病人腎功能損害大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，本院于2008年1月至2011年12月采用腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑對(duì)60例腎腫瘤患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），收到良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男47例，女13例；年齡28～81歲，平均年齡55歲。術(shù)前28例為體檢發(fā)現(xiàn)，29例表現(xiàn)為輕微腰痛或腰部不適，2例表現(xiàn)為乏力癥狀，1例以發(fā)熱就診。腫瘤直徑2.0～6.0cm，平均腫瘤直徑4.1cm。腫瘤位于左側(cè)36例、右側(cè)24例，其中含孤立腎腎癌1例。術(shù)前均行超聲和增強(qiáng)CT檢查，腫瘤位于腎上極39例、腎下極21例。60例腫瘤以外生為主或部分突出腎表面。術(shù)前腎功能檢查均正常。60例均行LPN，均經(jīng)腹腔途徑。

1.2 手術(shù)方法 取全身麻醉，留置導(dǎo)尿。取健側(cè)70～90°臥位。于患者臍緣以氣腹針穿刺入腹，CO2持續(xù)注入，維持腹腔內(nèi)壓力12～14mmHg。置入10mm套管，建立觀察通道，30°直視下于患側(cè)腹直肌外緣肋緣下、腋中線肋緣下、腋前線平臍水平分別置入10mm和5mm、5mm套管。超聲刀打開側(cè)腹膜和肝腎或脾腎韌帶，再打開腎周筋膜及脂肪囊，充分游離腎臟，顯露腫瘤，電凝鉤在腫瘤周圍腎包膜表面切出計(jì)劃切除的界限；仔細(xì)游離根部腎蒂并暴露腎動(dòng)脈，60例均采用Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈，術(shù)中沿預(yù)定切除界限用剪刀切除腫瘤及周圍0.5～1.0cm的腎臟組織，切緣取組織作快速冷凍切片。對(duì)于有集合系統(tǒng)破壞者先用3-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)，然后縫合創(chuàng)口基底，1-0可吸收線8字縫合腎實(shí)質(zhì)，開放腎動(dòng)脈，觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，對(duì)于創(chuàng)面有活動(dòng)出血區(qū)，再次用可吸收線8字縫合。待觀察腎切口無活動(dòng)性出血，即用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合腎周筋膜。標(biāo)本放入自制標(biāo)本袋取出。腎周置入引流管，撤鏡，縫合穿刺口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間50～130min，平均手術(shù)時(shí)間75min。52例患者血管阻斷時(shí)間15～35min，平均血管阻斷時(shí)間24min。術(shù)中出血量50～350ml，平均出血量100ml。無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。1例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)出血，予以保守治療3d，再作DSA檢查，發(fā)現(xiàn)腎手術(shù)區(qū)動(dòng)脈出血而行超選栓塞治療。住院時(shí)間8～17d，平均住院時(shí)間9.5d。病理檢查結(jié)果為局限性腎透明細(xì)胞癌35例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤23例。隨訪4～36個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

LPN保留了全部或部分腎臟功能，從而使患者免受或減少腎臟功能不全所帶來的問題。早期的腎部分切除術(shù)，一般應(yīng)用于＜4cm腫瘤。而此后人們研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于（T1a）腫瘤、腎門處腫瘤、中央型腫瘤及孤立腎腎腫瘤均是安全可行的，LPN對(duì)腫瘤控制與開放腎部分切除（open partial nephrectomy，OPN）和根治性腎切除是相當(dāng)?shù)模?］。Lane等對(duì)557例LPN術(shù)后5年的隨訪顯示局部復(fù)發(fā)率為2.7%，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，無一例腎功能正常的患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，患者總生存率和腫瘤特異性生存率分別為86%和100%［2］。LPN基本原則就是復(fù)制OPN，徹底切除腫瘤，保護(hù)腎功能，降低并發(fā)癥及減少手術(shù)創(chuàng)傷。

腎血管的控制：腎部分切除目的是為了保留腎功能，過長的腎阻斷必然影響腎功能的恢復(fù)，因此腎熱缺血時(shí)間相當(dāng)程度上決定手術(shù)的質(zhì)量［3］。手術(shù)創(chuàng)面的無血或少血處理給手術(shù)創(chuàng)造良好條件，因此，作者認(rèn)為LPN在臨床實(shí)施中以Bulldog夾完全阻斷腎蒂血管，能達(dá)到較好的止血效果，以減少出血，盡快處理好腎切口，減少熱缺血時(shí)間。本組初期偶有阻斷時(shí)間＞0.5h，手術(shù)熟練后一般在20min左右即可完成。術(shù)前的CTA檢查可預(yù)先了解腎血管，術(shù)中充分阻斷腎動(dòng)脈，減少術(shù)中出血。作者選擇在腎蒂根部阻斷也是減少腎二級(jí)血管的遺漏阻斷，也減少腎蒂解剖的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作容易。

腫瘤的切除與切緣：腫瘤切除的方法很多，有電灼、超聲刀、剪刀等［4］，作者認(rèn)為冷切除是保護(hù)腎臟的最好方法，而且可以清晰處理創(chuàng)面，一方面腫瘤切除更可控，即可較好做到滿意的切緣，同時(shí)給手術(shù)縫合創(chuàng)口創(chuàng)造更好的條件。Gill［5］認(rèn)為，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的效果和開放腎部分切除術(shù)相同，保留腎功能良好，所有腎手術(shù)切緣病理切片陰性。一般腫瘤切除容易形成飛碟樣，即腫瘤邊緣容易做到滿意，但基底部因較保守而緊貼腫瘤切除，甚至切破包膜，因此，為了保證手術(shù)切緣陰性，須對(duì)腫瘤基底部有足夠切除，寧可集合系統(tǒng)損傷也要保證腫瘤的根治。

腎臟創(chuàng)面的處理：腫瘤切除后腎臟創(chuàng)面的處理是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，Shekarriz等［6］指出，使用水刀切割腎臟實(shí)質(zhì)能夠完整地保留集合系統(tǒng)，再用鈦夾夾閉后切斷，則能可靠封閉集合系統(tǒng)。作者采用基底部和腎實(shí)質(zhì)分層縫合方法，有效減少術(shù)后出血和漏尿并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于明確有集合系統(tǒng)損傷的病例，則主張確切的集合系統(tǒng)連續(xù)縫合；基底部3-0連續(xù)兜底縫合是減少術(shù)后再出血的關(guān)鍵，縫合時(shí)可用Hem-o-lock代替打結(jié)，減少縫合時(shí)間?；撞靠p合后腎實(shí)質(zhì)用1-0可吸收縫線連續(xù)縫合，縫線中用Hem-o-lock夾閉來加強(qiáng)縫合的緊密性，同時(shí)減少縫線對(duì)實(shí)質(zhì)的割裂，減少術(shù)后再出血。一旦術(shù)后創(chuàng)面出血，必須叮囑患者絕對(duì)靜息平臥，減少活動(dòng)防止加重出血。保守治療中如果出現(xiàn)集合系統(tǒng)的大出血甚至需要膀胱沖洗或血液循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，選擇DSA栓塞是積極的做法。一旦腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，進(jìn)行血管超選并明膠海綿栓塞或彈簧圈栓塞，見效迅速。

1 Aron M, Tuma B. Laparoscopie partial nephrectomy:newer trends. IndianJ Urol,2009,25:516～522.

2 Lane B R,Gill I S.5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy.J Urol,2007,177:70～74.

3 siRS.Saint-Elie DT,ZimmermanG J,et a1.Mechanisms ofhemostatic failure during laparoscopic nephrectomy:review of Food and Drug Administra-tiondatabase.Urology,2007,70(5):888～892.

4 Brandina R.Aron M.Laparoscopic partial nephrectomy:advances since 2005.Curr Opin Urol,2010,20:111～118.

5 Gill IS, Desai MM,Kaouk JH,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor:duplicating open surgical techniques.J Urol, 2002, 167(2ptl):469～476.

6 Shekarriz H, Shekarriz B, Upadhyay J, et al. Hydrojet assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience in a porcine model. J Urol, 2000, 163(3):1005～1008.

ObjectiveTo explore the clinical effects of treating the patients with kidney tumors with laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Methods60 patients of kidney tumors were treated with transperitoneum LPN.The pathology conf rmed partial clear cell carcinoma of kidney in 35 cases, papillary renal cell carcinoma in 1 case, chromophobe carcinoma in 1 case, angiomyolipoma of kidney in 23 cases. The tumors’ sizes were 2.0～5.0cm in diameter with an average diameter of 3.6cm. There were 36 right tumors and 24 left tumors. The operation time, intraoperative blood loss, days of hospitalization, complications and surgical outcome were recorded and evaluated.ReseultsAll the 60 operations were successfully performed, the operation time were 50～130min，with 75min in average。52 patients had 15～45min vascular occlusion with the average of 24min，the intraoperative blood loss was 0～350m1，with average of 100ml.Delayed postoperative bleeding happened in 1 case which were managed conservatively, leakage of urine occurred in 1 case. The hospital stay was8～17d，with average of 9.5d. All the patients were followed up 4～36 months, no recurrenc occurred.ConclusionsLPN is a safe, effective operative with reduced blood loss and fast recovery.

Kidney tumor Partial nephrectomy laparoscopic surgery

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院泌尿外科