降結(jié)腸回腸多原發(fā)癌患者一例

張春澤 王濤 付文政 李杰

患者男性，66歲，因“間斷便血1周”查腸鏡診斷為“降結(jié)腸癌”住院，于2011年6月1日在天津市人民醫(yī)院肛腸外科行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中探查腫瘤位于降結(jié)腸，并探查肝、膽囊、胰腺、脾臟、胃、小腸及結(jié)腸的其他部位未見異常，遂行左半結(jié)腸根治性切除。術(shù)后病理提示結(jié)腸中分化腺癌，癌腫浸潤至漿膜外血管，淋巴管內(nèi)未見癌栓，腫塊旁淋巴結(jié)2/14枚癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予FOLFOX方案化療2次及生物治療，因嚴(yán)重冠心病中斷化療。術(shù)后15個(gè)月時(shí)無明顯誘因突發(fā)消化道出血黑便，于2012年9月15日住消化內(nèi)科急查血常規(guī)Hb：82 g/L，行胃鏡、腸鏡檢查未見明顯異常，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。2013年1月29日因“便血2天”再次住消化內(nèi)科，經(jīng)小腸鏡檢查提示回腸腫物，病理提示腺癌，轉(zhuǎn)肛腸外科手術(shù)治療。于2013年2月5日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見距離回盲部150 cm處回腸端有一直徑約4×3 cm大小的腫塊，累及腸管壁約一周。距離腫瘤7 cm小腸系膜內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，約2×1.5 cm，質(zhì)硬。腫瘤生長(zhǎng)處腸管攣縮，近端50 cm腸管擴(kuò)張、腸壁水腫增厚，小腸系膜根部可捫及數(shù)個(gè)質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)。肝臟、胃、腹主動(dòng)脈旁、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，行小腸腫瘤根治術(shù)。病理檢查示：中分化潰瘍型腺癌，腫瘤浸潤至漿膜外，脈管內(nèi)未見癌栓。腸旁淋巴結(jié)1/4轉(zhuǎn)移。術(shù)后因身體不能耐受未行化療，術(shù)后9個(gè)月時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

惡性消化道腫瘤術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、梗阻時(shí)臨床醫(yī)生往往最先考慮到原發(fā)腫瘤是否出現(xiàn)了復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本病例為降結(jié)腸癌根治術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)影像和胃鏡結(jié)腸鏡檢查后未能找到出血原因，后行小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸一腫物，剖腹探查證實(shí)距離回盲部近側(cè)端150 cm處的回腸一腫物，切除腫物病理為小腸中分化潰瘍型腺癌，區(qū)別于一年半以前結(jié)腸癌的病理特點(diǎn)。本病例最終診斷為降結(jié)腸小腸多原發(fā)癌。

多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary carcinoma，MPC)是指同一宿主在同一器官或成對(duì)器官、同一系統(tǒng)不同部位以及不同的器官同時(shí)或先后發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上互相獨(dú)立的原發(fā)性惡性腫瘤。根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間間隔不同MPC分為同時(shí)性多原發(fā)癌和異時(shí)性多原發(fā)癌。第2癌在先發(fā)癌6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的多原發(fā)惡性腫瘤被稱為同時(shí)性多原發(fā)癌，第2癌若在先發(fā)癌半年后發(fā)生或獲得診斷者為異時(shí)性多原發(fā)癌。Warren和Gates[1]提出的多原發(fā)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)每個(gè)腫瘤必須是惡性腫瘤；(2)每個(gè)腫瘤必須具有獨(dú)立的病理形態(tài)；(3)必須排除是另一腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。(4)兩癌灶間隔有≥5cm正常黏膜組織或移行帶。

近年來，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)大腸癌認(rèn)識(shí)的提高，結(jié)直腸癌多原發(fā)癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)外結(jié)直腸多原發(fā)癌發(fā)病率為0.4%～10.7%[3-6]。但在臨床工作中，對(duì)于異時(shí)性多原發(fā)癌常被誤診為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致多原發(fā)癌的誤診率和漏診率較高。當(dāng)腫瘤引起腸梗阻或出血時(shí)，或是在腸鏡無法通過時(shí)，可通過腹部CT檢查和術(shù)中仔細(xì)探查，必要時(shí)行術(shù)中腸鏡檢查，以排除梗阻以上的同時(shí)性病變[7]。結(jié)直腸癌患者再次患惡性腫瘤時(shí)，在首先排除復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后，應(yīng)考慮到多原發(fā)癌。

目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，消化道多原發(fā)癌的發(fā)生遵循由口咽-食管-胃-腸道的下游規(guī)律；結(jié)直腸多原發(fā)癌的發(fā)生遵循由：盲腸-升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸的下游規(guī)律[8-9]。但本例并不符合該規(guī)律，究其原因可能是與個(gè)人體質(zhì)因素以及對(duì)化療藥物的敏感性有關(guān)。近年來有研究表明多原發(fā)癌可能與致癌因素持續(xù)接觸有關(guān)，最可能與患者的腫瘤易感性或接受的抗癌治療有關(guān)，對(duì)化療藥物的敏感度較單一原發(fā)癌低，而對(duì)致突變劑的敏感度則較正常人群高[10]。從患者自身因素考慮，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤患者免疫功能缺陷，或因強(qiáng)力、長(zhǎng)時(shí)間放化療等對(duì)患者機(jī)體的不良影響較大，從而增加再發(fā)癌的概率。研究表明[9]，癌癥患者中約有l(wèi)%～10%可再發(fā)新腫瘤，其患癌機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人群。近些年來腫瘤分子生物學(xué)的研究[11]顯示微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)可能是異時(shí)性大腸癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，有條件的情況下做相關(guān)檢測(cè)可能對(duì)預(yù)測(cè)MPC有幫助。

小腸的惡性腫瘤因其起病隱匿，缺乏高敏感高特異的影像檢查手段，常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡又無法到達(dá)病灶處，術(shù)前診斷較為困難，誤診率高達(dá)70%-90%，在消化道出血的患者中，如胃鏡結(jié)腸鏡均未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)應(yīng)考慮小腸腫瘤的可能，小腸惡性腫瘤的預(yù)后較差，5年生存率為21%～42%[12]。

對(duì)于多原發(fā)惡性腫瘤的治療應(yīng)當(dāng)采取積極的態(tài)度。不可冒然認(rèn)為是轉(zhuǎn)移灶而放棄治療。要考慮多原發(fā)惡性腫瘤存在的可能性。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)當(dāng)行術(shù)中冰凍病理切片，以確定診斷，排除為轉(zhuǎn)移所致，爭(zhēng)取行根治術(shù)，并結(jié)合以放化療為主的治療，延長(zhǎng)患者的生命[13]。作者認(rèn)為，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者應(yīng)定時(shí)、長(zhǎng)期隨訪，如發(fā)生大便規(guī)律改變，大便潛血試驗(yàn)陽性者應(yīng)行鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查。對(duì)異時(shí)性、同時(shí)性多原發(fā)癌應(yīng)根據(jù)病變的部位及考慮術(shù)后的生活質(zhì)量及時(shí)地作根治性切除或局部腸段切除，提高患者的生存率。

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