低位直腸癌保留括約肌手術(shù)方式的選擇

崔龍

長期以來低位直腸癌的治療一直是一個難題。難就難在治療效果欠佳，5年生存率較低；而術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，術(shù)后生活質(zhì)量差，腹部永久性結(jié)腸造口帶來生活上的不便和精神上的折磨；排尿及生殖能力的障礙也是許多患者難言之隱。主要分歧是該不該保肛，選擇什么類型的手術(shù)，根治范圍是不是應(yīng)再擴大一點。這些問題和矛盾究竟應(yīng)該如何解決，還有待于國內(nèi)外學者的共同努力。下面圍繞上述問題對低位直腸癌外科治療的新概念及其發(fā)展趨勢略予評述。

結(jié)直腸癌是發(fā)病率及死亡率位于前三位的惡性腫瘤之一，且目前其發(fā)病率仍處于上升狀態(tài)。我國結(jié)直腸癌發(fā)病特點為直腸癌多見，其中低位直腸癌比例較高，低位直腸癌發(fā)病率占全部直腸癌發(fā)病的70%左右。低位直腸癌是指距離肛緣8 cm的直腸癌，距離肛緣5 cm以下的直腸癌稱為超低位直腸癌。直腸癌治療的最終目標是最大的局部控制和總體的長期生存率提高。目前以手術(shù)為主的綜合治療仍是低位直腸癌治療首選方案，也是取得根治的唯一手段。隨著新輔助治療、TME原則等的出現(xiàn)及手術(shù)器械的發(fā)展，低位直腸癌手術(shù)效果已取得了較大的突破。雖然誕生于1908年的Miles手術(shù)仍然是低位直腸癌的標準術(shù)式。然而Miles手術(shù)行永久性造口帶來的生理及心理問題一直是低位直腸癌患者嚴重的困擾。因此結(jié)直腸外科醫(yī)生將在追求手術(shù)腫瘤根治效果的同時，朝著最大限度保留患者術(shù)后排便功能及生活質(zhì)量的方向進行努力。近年來低位直腸癌保留括約肌手術(shù)已取得了積極進展，并已廣泛開展于臨床實踐中。

一、低位直腸癌手術(shù)的注意事項

1.全系膜切除原則(TME原則)：傳統(tǒng)手術(shù)局部復(fù)發(fā)率較高，有達到40%者[1-2]。自TME手術(shù)理念提出后[3-5]，局部復(fù)發(fā)問題得到了有效改善。TME是在傳統(tǒng)淋巴清掃基礎(chǔ)上注重直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的根治性清除,強調(diào)中下段直腸癌均應(yīng)將直腸全部系膜完整切除。研究表明非TME手術(shù)治療患者直腸癌的平均局部復(fù)發(fā)率為18.5%,而TME手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率僅為5%～7.1%[6-7]。

2.新輔助放化療：2009年NCCN指南也已經(jīng)將術(shù)前新輔助治療推薦為規(guī)范治療[8]。術(shù)前化療方案基本一致，即FOLFOX4或XELOX方案，但放療方案卻存在短程和長程兩種方案，臨床上一般根據(jù)個體化原則進行，許多多中心方案的結(jié)果證實術(shù)前新輔助治療結(jié)合TME對患者是有益的，而且還能提高保肛率[9-11]。

3.遠切緣切除距離：對于低位直腸癌手術(shù)，結(jié)直腸外科醫(yī)生仍然在不斷思考和探索一個很嚴肅認真的問題，究竟多遠的遠切緣是合理的、安全的。傳統(tǒng)手術(shù)認為遠切緣5 cm為金標準，研究表明，Dukes′A、B期,或直徑<3 cm直腸癌的腫瘤癌細胞向遠側(cè)壁內(nèi)的浸潤或逆向擴散一般不超過2 cm,超過2 cm的不足3%[12]；建立在TME基礎(chǔ)上的超低位前切除術(shù),其遠端直腸橫斷水平取決于直腸系膜切除水平而不取決于腫瘤位置,因而提高了低位直腸癌保肛率同時也降低了局部復(fù)發(fā)。因此目前認為遠切緣是以2+3為金標準的，即切除腫瘤遠端腸管2 cm已足夠，而切除平面遠端的直腸系膜要再切除3 cm，如此，對于低位直腸癌來說，基本做到了遠端直腸系膜全部切除了。

4.規(guī)范化手術(shù)：低位直腸癌手術(shù)難度較大，對于術(shù)者的手術(shù)技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗都要求很高，因此原則上是要求由受過嚴格訓練的?？漆t(yī)生來完成。已有不少文獻報道術(shù)者操作技能是決定局部復(fù)發(fā)率高低的重要因素[13]。

二、手術(shù)方式的選擇

1.經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))：直腸癌前切除吻合術(shù)是因整個手術(shù)過程都是在腹部操作而得名，是Dixon于1944年首先介紹的術(shù)式。Dixon術(shù)是繼mile’s手術(shù)后又一在臨床上最廣泛應(yīng)用的保肛術(shù)式之一。而隨著拖出式手術(shù)及雙吻合器的廣泛應(yīng)用，Dixon術(shù)由原來的只適用于腹膜返折以上的腫瘤，擴展到適用于低位直腸癌手術(shù)。

2.改良Bacon術(shù)：上世紀40年代由Bacon首先提出，后經(jīng)Black改進了一種方法。其腹部操作過程與Dixon術(shù)相似，而肛門部在充分擴肛后，用電刀沿齒線向上(距腫瘤遠端2～3 cm以上，使斷端無癌細胞殘留)環(huán)形切除直腸，保留外括約肌，移去標本，沖洗盆腔，將近端乙狀結(jié)腸與肛管的齒狀線處進行環(huán)形間斷吻合，于骶前放置引流管，從肛周皮膚戳孔引出。此種手術(shù)適合于腫塊下極據(jù)肛緣6 cm以上，腫塊局限于內(nèi)括約肌，周圍無浸潤的患者[14]。

3.Welch術(shù)：上世紀50至60年代提出了一種套疊拉出式手術(shù)，現(xiàn)在統(tǒng)稱為Welch術(shù)。其基本過程為：經(jīng)腹腔游離直腸、清除淋巴結(jié)、切除病變腸段后，將遠側(cè)直腸經(jīng)肛管翻出肛門外，再將近側(cè)結(jié)腸自翻出的直腸內(nèi)拉出，形成套疊。將翻出的直腸斷端與拉出的結(jié)腸漿膜固定數(shù)針，暫不吻合，待2周左右再切去多余的拉出結(jié)腸，于肛門外行結(jié)腸直腸吻合，然后將吻合口還納回盆腔。

4.Mason手術(shù)：傳統(tǒng)的經(jīng)腹部途徑的低位直腸腫瘤切除術(shù)，由于手術(shù)部位及手術(shù)空間深在狹小、術(shù)野顯露不清等原因使手術(shù)操作十分困難。經(jīng)肛門括約肌途徑的低位直腸腫瘤切除術(shù)(Mason手術(shù))具有手術(shù)徑路直達、手術(shù)部位表淺、操作空間寬敞等優(yōu)點。Mason手術(shù)的操作方法已有詳述。其關(guān)鍵步驟可簡述如下：(1)全麻下俯臥位。(2)從骶尾關(guān)節(jié)上方3～4 cm處向肛緣做一正中切口。(3)根據(jù)腫瘤距肛緣的距離決定是否切除尾骨或部分骶骨。(4)切開肛門括約肌和盆底肌后，縱向切開直腸后壁。(5)根據(jù)腫瘤的部位、大小和累及腸壁的程度和范圍決定施以直腸壁的部分切除或直腸節(jié)段切除術(shù)。(6)解剖性修復(fù)盆底肌和各組肛門括約肌[15-18]。

該手術(shù)特別適用于距肛緣5～9 cm的各種直腸腫瘤，如早期直腸癌、直腸絨瘤、直腸絨瘤早期癌變、直腸類癌、直腸間質(zhì)瘤以及其他直腸腺瘤等病灶的局部切除，而且不受腫瘤在直腸內(nèi)方位的限制。可保證腫瘤有安全的切緣。手術(shù)由于不經(jīng)腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，故可適用于那些高齡體弱和有嚴重手術(shù)禁忌證的直腸癌患者行姑息切除術(shù)。

5.Parks手術(shù)：1972年P(guān)arks提出一種新的低位直腸癌手術(shù)方法，經(jīng)腹經(jīng)肛門行切除直腸、經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合。此方法癌腫遠側(cè)直腸切除2 cm，于齒狀線的黏膜下注入1：100000的腎上腺素生理鹽水溶液，使黏膜下層浮起，黏膜與肛門內(nèi)括約肌分開。以電刀于齒線稍上方切開、剝離肛管直腸黏膜達內(nèi)括約肌上緣，可吸收線間斷縫合結(jié)腸斷端全層與齒線黏膜及肌層，與腹部切除平面會師后切斷直腸，吻合口位于肛管上緣或齒狀線。該術(shù)式適用于腫塊下端距齒線2.5～3 cm，術(shù)前評估為I-II期的直腸癌患者。

6.ISR手術(shù)：經(jīng)腹經(jīng)內(nèi)外括約肌間直腸切除術(shù)最初由Lyttle和Parks介紹[19],手術(shù)僅僅切除直腸肛管的內(nèi)括約肌,保留直腸外括約肌和周圍組織,從而達到避免會陰部切口長期不愈合的目的。此后,該術(shù)式結(jié)合了結(jié)腸肛管吻合技術(shù),發(fā)展成為一種保留肛門外括約肌的方法,主要用于低位的沒有侵出肛門內(nèi)括約肌的直腸癌、低惡性度直腸腫瘤和直腸良性腫瘤的保肛治療,也用于盆腔特別狹窄的位置稍高的直腸癌的保肛治療[20-22]。手術(shù)方式：經(jīng)內(nèi)外括約肌切除手術(shù)患者的腹部手術(shù)與常規(guī)的結(jié)腸、直腸游離方式相同。取截石位,手術(shù)遵循TME原則。由于腫瘤的位置很低,因此需要于腸系膜下動脈根部切斷血管,若是腫瘤患者,可以清掃腸系膜根部淋巴結(jié)。盆腔手術(shù)組向下切斷骶骨直腸韌帶、部分提肛肌,達到肛門外括約肌環(huán)上緣,相當于齒狀線(直腸肛管交界處)水平。部分較瘦的患者,還可以經(jīng)外括約肌環(huán)和腸管壁(內(nèi)括約肌)間繼續(xù)向下游離1～2 cm。肛門部的手術(shù)根據(jù)是否完全切除肛門內(nèi)括約肌分為內(nèi)括約肌全切除和部分切除術(shù)。肛門的暴露必須充分,對內(nèi)括約肌全部切除的病例,則由肛門口近側(cè)的內(nèi)外括約肌間溝處開始,切開皮膚皮下組織,找到內(nèi)外括約肌間隙,兩肌肉均有肌膜包裹,用電刀沿內(nèi)外括約肌之間的間隙向近側(cè)作銳性剝離。在內(nèi)括約肌部分切除的病例,于預(yù)定切除水平垂直切透肥厚的內(nèi)括約肌,達到內(nèi)外括約肌間隙后再向近側(cè)銳性剝離。向近側(cè)剝離到達齒狀線水平,然后再繼續(xù)向上切斷提肛肌與內(nèi)括約肌的附著處即可與盆腔手術(shù)組匯合。

ISR手術(shù)甚至有突破2 cm遠切緣的可能，而且其效果與mile’s手術(shù)基本相同[23]，當然，這些報道的例數(shù)不是很多，應(yīng)當強調(diào)嚴格篩選病例。另外，近來也有不少腔鏡下以及機器人行ISR手術(shù)的報道，這也代表一種未來手術(shù)探索的思路[24-25]。

7.APPEAR手術(shù)：理想的超低位手術(shù)應(yīng)該能夠徹底祛除疾病，允許結(jié)腸肛管吻合術(shù)在直視下安全進行，并且完整保留肛門括約肌構(gòu)造。最近由Williams教授發(fā)明了一種經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術(shù)，簡稱為APPEAR手術(shù)(Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum，APPEAR)[26]。這個手術(shù)經(jīng)腹部分是與普通的前切除術(shù)相同，分離直腸至前列腺水平后，由前部經(jīng)會陰路徑切開會陰部，在直視下離斷盆底肌，在肛提肌所包圍直腸最末端的2～3 cm這個平面以上進行會陰部操作；在切口處將所有的擬切斷結(jié)腸、直腸拖出，直視下離斷遠端直腸，直視下進行吻合。我們在國內(nèi)率先開展了7例APPEAR手術(shù)，體會是：該術(shù)式類似于半mile’s：即完成腹部分離后，在決定行mile’s手術(shù)前，不妨先從前會陰部做倒“U”型切口，直視下完成會陰部分離，檢查腫瘤是否侵犯外括約肌，以及直視下離斷直腸后是否達到遠切緣2 cm的要求。如果不可行，再行mile’s。該手術(shù)拓寬了保肛手術(shù)的范圍，如果結(jié)合新輔助治療，相信有許多以往必須切除肛門的病例得以保肛。

三、保護性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的意義

吻合口漏是低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率居報道位于5%～20%，保護性造口是預(yù)防吻合口漏帶來嚴重并發(fā)癥的有效手段。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，保護性造口盡管不能降低吻合口漏的發(fā)生，但能有效降低吻合口漏發(fā)生后的死亡率及嚴重并發(fā)癥的比例。由于保護性造口患者需要接受二次手術(shù)，遠期有導(dǎo)致廢用性腸炎及肛門括約肌功能不全的風險，因此并不推薦常規(guī)行保護性造口。對于高齡、營養(yǎng)不良、一般情況較差患者或有其他合并癥患者、及術(shù)前接受新輔助放化療患者以及術(shù)中吻合口存在張力、血供不滿意患者可考慮保護性造口[27]。

低位直腸癌的保留括約肌功能的手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其在追求腫瘤學根治效果的同時，保留了肛門的括約肌功能，避免了永久性造口，提高了患者的生活質(zhì)量。只要掌握好適應(yīng)證，有許多保留括約肌的手術(shù)方式可以選擇。

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