結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療策略

楊家和

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是世界上常見的消化道腫瘤之一，在美國20世紀(jì)40年代末至50年代初結(jié)直腸癌是最常見的癌癥死亡原因[1]。無肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者的五年生存率達(dá)到70%～96%[2]，而發(fā)生結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者,若肝轉(zhuǎn)移灶不經(jīng)治療，中位生存期僅為6.9個(gè)月，5年生存率為0[3]。若行根治性手術(shù)，則中位生存期為35個(gè)月，5年生存率為30～50%[4]。

雖然在過去十年(2001～2010年),結(jié)直腸癌發(fā)病率每年降低3%，但是總體呈現(xiàn)年輕化趨勢，50歲以下人群的發(fā)病率升高[5]。我國的上海、北京發(fā)病率已接近歐美[6]。根據(jù)肝轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)的時(shí)間不同，可以將結(jié)直腸癌分為同時(shí)性和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。

最近20余年來，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療理念發(fā)生了很大的變化。但每一種治療手段都有其局限性，單純依靠一種治療手段很難取得理想的效果，因此疾病的綜合治療需要多學(xué)科專家組(multidisciplinary team,MDT)參與[7]，需要不同學(xué)科對疾病不同時(shí)期認(rèn)識、討論，找到針對某一時(shí)間段疾病最佳治療方法。

一、手術(shù)治療

盡管只有少部分患者(10%～15%)可以手術(shù)治療，但患者若想長期生存或達(dá)到治愈目的，手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的一種有效方式[8]，即使已經(jīng)發(fā)生肝或者肺部轉(zhuǎn)移。

根據(jù)2013年結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南[9]手術(shù)適應(yīng)證為：(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；(2)根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積大于30%～50%；(3)患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。而肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布、手術(shù)切緣不足1 cm[10]，可切除的肝門淋巴結(jié)[11]和肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肺、腹腔)[12]等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。

影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)因素包括[9]：(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；(2)出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移；(3)預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；(4)患者全身狀況不能耐受手術(shù)。

手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)至少有一條肝臟主要靜脈保留，來保證殘留肝臟(同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移)≥50%或(異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移)≥30%的血供；(2)理想狀態(tài)應(yīng)切除包括正常肝緣>1 cm的正常肝臟組織，但若轉(zhuǎn)移瘤位置不好，如位于主要血管附近，則沒必要切除>1 cm正常肝臟組織，只要保證R0切除即可；(3)若沒有肝硬化，且轉(zhuǎn)移瘤集中在左或右肝葉，則可考慮行半肝切除；(4)推薦應(yīng)用術(shù)中B超來發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。

手術(shù)切除先后順序：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可分為同時(shí)性和異時(shí)性，針對同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，關(guān)于是否同時(shí)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，須由豐富經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)生決定[13]。

有一些學(xué)者主張行分期切除。原因是，同期切除：(1)增加手術(shù)的并發(fā)癥；(2)肝臟和腸道受到雙重打擊導(dǎo)致腸道吻合口愈合不良；(3)結(jié)直腸切口偏下手術(shù)不易顯露肝臟；(4)結(jié)直腸手術(shù)存在污染的可能；(5)腫瘤生物學(xué)不明。

但國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，同期手術(shù)切除和分期手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥、病死率和吻合口漏發(fā)生率相近，1年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Martin[14]等認(rèn)為同期切除組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于分期切除組，但病死率相當(dāng)。筆者研究發(fā)現(xiàn)同期和分期切除術(shù)后中位生存時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但同期切除可避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可避免手術(shù)期間腫瘤增大而失去手術(shù)機(jī)會的風(fēng)險(xiǎn)，并且患者在心理上容易接受。術(shù)后再接受輔助化療，可減低復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間。當(dāng)然分期手術(shù)也有優(yōu)點(diǎn)，觀察4～6個(gè)月后可以排除肝外轉(zhuǎn)移灶，肝內(nèi)隱性病灶變的明顯后再手術(shù)，這期間化療可以使腫瘤縮小，同樣可以達(dá)到根治的目標(biāo)，但間隔時(shí)間最好不要超過三個(gè)月。但在緊急情況下不贊成同時(shí)性切除術(shù)，因?yàn)闀黾有g(shù)后并發(fā)癥，如感染[15]。

同時(shí)可將手術(shù)與射頻、微波等技術(shù)相結(jié)合，研究顯示[16-17]，外科醫(yī)生運(yùn)用高質(zhì)量的超聲技術(shù)，運(yùn)用最新的消融方法可成功治療直徑小于3cm的病灶，并且與楔形或亞段切除獲得相似的結(jié)果。

一些大型機(jī)構(gòu)的研究已經(jīng)表明[18]，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者采用腹腔鏡下肝切除術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在減少不良事件及住院總長度，以及對生活質(zhì)量的全面改善，但此項(xiàng)技術(shù)有待繼續(xù)發(fā)展。

肝轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)的再次手術(shù)：腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后仍有2/3的患者可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多見于殘肝。Angelica[19]等認(rèn)為肝切除后的初次復(fù)發(fā)以單純肝臟和肺復(fù)發(fā)為主，多部位復(fù)發(fā)相對較少，因此只要病情允許可考慮再次切除，其療效與首次肝切除相當(dāng)。更為幸運(yùn)的是復(fù)發(fā)后的再切除可獲得與初次切除相似的生存率，且再手術(shù)是安全的[20]，若患者發(fā)生能切除的肝外轉(zhuǎn)移，如肺[21]或盆腔[22]則可分期或一并切除。因此對再手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度，適應(yīng)證與初次手術(shù)相似。但在解剖性肝切除與非解剖性肝切除對生存率無影響的前提下，由于復(fù)發(fā)的普遍性，初次肝切除多主張非解剖性肝切除，以保留足夠殘肝量，為再次手術(shù)創(chuàng)造條件。一般認(rèn)為，如果復(fù)發(fā)灶為彌漫型，局限一葉仍可手術(shù)；如果兩葉均有轉(zhuǎn)移，不主張手術(shù)，可考慮其他治療。

不可切除肝轉(zhuǎn)移灶是否應(yīng)切除原發(fā)灶：對于肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者，必須由多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(MDT)來制定診療計(jì)劃。若伴有出血和梗阻等癥狀，可選擇原發(fā)灶放置支架或原發(fā)灶切除造瘺或腫瘤曠置或單純造瘺治療來緩解。而對于沒有任何癥狀的結(jié)直腸癌患者，到底是先化療，還是先手術(shù)切除原發(fā)灶，目前仍有爭議。

2010年Aslam[23]等報(bào)道了一組920例轉(zhuǎn)移灶無法切除的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者十年的隨訪資料。資料顯示原發(fā)灶切除后中位生存時(shí)間為14.5個(gè)月，明顯高于原發(fā)灶未切除的5.83個(gè)月(P<0.005)。2011年歐洲的一項(xiàng)多中心研究也表明[24]，原發(fā)灶切除者明顯優(yōu)于先接受化療者。即使接受放化療，原發(fā)灶腫瘤仍有活性，達(dá)不到治療目的。故從發(fā)展趨勢來看，先切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶再針對不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療療效較好，但仍需更多臨床試驗(yàn)證明。

二、術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization,PVE)

對多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)評估后殘余肝臟<30%者或化療對肝臟造成損害且經(jīng)評估殘余肝臟為30～40%的患者，選擇性門靜脈栓塞術(shù)或結(jié)扎術(shù)使正常肝臟組織代償性增大，從而增加手術(shù)切除的可能[25]。同時(shí)可避免術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。為了減少腫瘤擴(kuò)散的幾率，建議同時(shí)行短療程化療。對于累及雙葉肝的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，Adam[26]等提出分兩次切除，即切除一葉腫瘤，約1～2月后再切除另一葉腫瘤，可以有效防止肝功能衰竭。最近Narita[27]認(rèn)為TSH(兩階段肝切除)聯(lián)合PVE(門靜脈栓塞)或PVL(門靜脈結(jié)扎)方法使患者獲得長期生存，患者5年存活率達(dá)到50%和一期切除CRLM相似。盡管PVE具有一定局限性，但對CRLM失去手術(shù)機(jī)會患者帶來了生存希望。

三、化療

(一)新輔助化療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者就診時(shí)，僅20%的患者可行根治性切除，術(shù)前化療即新輔助化療可提高患者手術(shù)切除率。目前最常用[28]的方案是：氟尿嘧啶/亞葉酸鈣+奧沙利鉑(mFOLFOX6)；氟尿嘧啶/亞葉酸鈣+伊立替康(FOLFIRI)；卡培他濱+奧沙利鉑(CapeOX)。轉(zhuǎn)移灶的早期退縮(early tumor shrinkage，ETS)更是預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

Bismuth[28]等分析了不可手術(shù)切除的330例患者用FOLFOX方案進(jìn)行化療，結(jié)果顯示53例(16%)患者獲得切除，術(shù)后5年生存率為40%。Giacchetti[29]等回顧性分析了389例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的資料，用FOLFOX方案對151例無法手術(shù)的患者進(jìn)行化療，其化療的有效率達(dá)59%，更可喜的是38%的患者做了根治性轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。沒有切除的患者中位生存期為15.5個(gè)月，而切除后中位生存期可達(dá)48個(gè)月。Adam[30]等對新輔助化療長期存活的患者進(jìn)行分析后認(rèn)為化療后手術(shù)的患者預(yù)后與開始可切除者相似。FOLFOX方案與FOLFIRI方案在治療上是互補(bǔ)的，在最初12個(gè)月內(nèi)運(yùn)用FOLFOX方案治療后，出現(xiàn)腫瘤的進(jìn)展，則需改為FOLFIRI方案，聯(lián)合分子靶向治療或肝動脈栓塞治療[31]。

對于較大腫瘤，術(shù)前化療后的殘余肝臟安全體積需要評估[32]?；熀竺?～3月通過B超、增強(qiáng)CT、肝臟MRI檢查來評估治療效果[33]。綜上所述，術(shù)前化療對不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是首選，并能帶來較好的預(yù)后。

但是Fernandez[34]等，發(fā)現(xiàn)用伊立替康和奧沙利鉑治療的患者非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病比例較高。Brandt[35]等認(rèn)為奧沙利鉑會導(dǎo)致肝血竇損傷。目前研究顯示所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前化療藥物都可以引起肝臟脂肪變性。Vauthe[36]指出，伊立替康可引起脂肪性肝炎，而本身肥胖者化療后更易出現(xiàn)肝衰竭。Behrns[37]等認(rèn)為中、重度脂肪肝必然增加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。Gomez[38]等發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性會增加感染在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。總之，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)也證明術(shù)前化療所致肝臟脂肪變性會增加術(shù)后并發(fā)癥，特別是大范圍切除肝臟更易發(fā)生。因此,術(shù)前新輔助治療不應(yīng)超過6個(gè)周期，治療期間應(yīng)密切隨訪觀察，一旦腫瘤可以切除即應(yīng)選擇手術(shù)，而不應(yīng)追求“完全緩解”。

(二)輔助化療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)50%，其中也融合了術(shù)后化療的重要性。而術(shù)前進(jìn)行完善的新輔助化療患者，術(shù)后化療時(shí)間可以相應(yīng)減少。具體術(shù)后化療效果如何，還需要較多的臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

(三)局部化療

區(qū)域化療具有較高的腫瘤局部藥物有效濃度和較少的全身副作用。結(jié)直腸回流均從門靜脈入肝；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有20%僅在肝而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；CT、MRI均提示轉(zhuǎn)移性肝癌少血供。從這三點(diǎn)我們在術(shù)中從腸系膜血管中置泵，不影響手術(shù)的完成，術(shù)后也無造成患者痛苦，為術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療多一種手段。筆者已經(jīng)對123例患者采用門靜脈置泵，每月化療一次的方法，目前取得較好預(yù)后。

(四)肝動脈灌注化療

考慮結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶85%血供來自肝動脈，正常肝臟血供主要來自門靜脈，肝動脈供應(yīng)肝臟新生物，這為轉(zhuǎn)移性肝癌動脈灌注奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。Vogltj[39]等研究表明，當(dāng)通過肝動脈局部灌注5-Fu或5-氟脫氧尿(Floxuridine FUDR)時(shí)，其局部濃度分別達(dá)到全身給藥的100倍和400倍。而藥物作用全身的濃度下降25%～50%，可以增加化療作用而有效的降低全身不良反應(yīng)。Kemeny[40]等報(bào)道一組49例接受HAI聯(lián)合系統(tǒng)靜脈化療，化療反應(yīng)率高達(dá)92%(8%完全反應(yīng)，84%部分反應(yīng))。但是Kemeny[41]一項(xiàng)研究表明，在HAI基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧沙利鉑或伊立替康再聯(lián)合靶向藥物因?yàn)槟懙赖牟l(fā)癥明顯增加，療效不佳?？梢詫⑾到y(tǒng)化療與肝動脈灌注化療聯(lián)合來提高總體生存率[42]。但有研究顯示，單用肝動脈灌注化療不及系統(tǒng)性化療[43]。

四、生物靶向治療

西妥昔單抗(又稱愛必妥，Cetuximab)是針對EGF受體的IgG1單克隆抗體。Vancutsem[44]等發(fā)現(xiàn)野生型K-ras基因的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者用FOLFIRI方案+西妥昔單抗的療效好，而突變型加用西妥昔單抗幾乎不起作用。Bokemeyer[45]也發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果。用西妥昔單抗+FOLFIRI方案聯(lián)合用于一線化療藥物，有效率可達(dá)43%～67%，且安全可接受。Koehnec[46]等認(rèn)為FOLFIRI方案聯(lián)合西妥昔單抗效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用愛必妥組。目前認(rèn)為可以同西妥昔單抗聯(lián)合的化療方案包括FOLFOX方案和FOLFIRI方案，不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯(lián)用。如果在一線治療時(shí)已使用了西妥昔單抗，在病情進(jìn)展后也不建議繼續(xù)使用。用西妥昔單抗+伊立替康治療結(jié)直腸癌時(shí)聯(lián)合激素類固醇類和抗組胺藥可以減少輸注相關(guān)反應(yīng)[47]。

貝伐單抗是VEGF單克隆抗體,2004年獲FDA批準(zhǔn)一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。2008年ASCO會議上Cunningham[48]等報(bào)到了BEAT試驗(yàn)的初步結(jié)果，用FOLFOX方案或FOLFIRI方案聯(lián)合貝伐單抗，104例(14.5%)進(jìn)行了肝臟腫瘤病灶切除，其中81例達(dá)到R0切除，提示貝伐單抗聯(lián)合化療可以提高有效率。許多臨床研究顯示，貝伐珠單抗+5-FU/LV聯(lián)用作為不可切除的肝臟轉(zhuǎn)移瘤的一線治療[49]。與單用化療相比，貝伐珠單抗+FOLFOX方案或FOLFIRI方案可增加患者的中位生存時(shí)間，局部反應(yīng)率和二次手術(shù)率[50]。同時(shí)貝伐珠單抗(若一線治療中未用)，可作為腫瘤進(jìn)展的二線治療方案[51]。但貝伐珠單抗易導(dǎo)致手術(shù)出血，并且與切口愈合問題有關(guān)[52]。故手術(shù)應(yīng)在最后一次用藥后的6～8周，而術(shù)后五周以后才能考慮貝伐珠單抗的使用[53]。雖然分子靶向治療有效，但是尚無數(shù)據(jù)顯示分子靶向藥物聯(lián)用會取得良好效果[54]。

五、局部治療

1.腫瘤內(nèi)無水酒精注射(PEI)：PEI治療療效與腫瘤大小有密切關(guān)系，直徑3～5 cm腫瘤安全消融達(dá)50%左右；直徑<3 cm左右腫瘤完全消融可達(dá)80%。由于腫瘤組織中的間隔，需要反復(fù)多次治療才能達(dá)到滅活腫瘤的目的。

2.微波消融(MWA)是一種熱消融技術(shù)，<3 cm腫瘤完全消融率達(dá)89%～95%，比PEI優(yōu)，只需一次解決，但價(jià)格較PEI貴。

3.射頻消融(RFA)是上世紀(jì)90年代中期開始應(yīng)用于臨床的熱消融技術(shù)，但對靠近大血管的腫瘤療效欠佳。RFA伸展的多爪電極易抓破靜脈而引起大出血。單獨(dú)使用射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移的存活率僅略微高于其他非手術(shù)治療，且用于腸癌肝轉(zhuǎn)移灶治療時(shí)，具有一定的爭議[55]。但它是化療失敗時(shí)及術(shù)后復(fù)發(fā)后一種治療方法[56]。但其對肝外器官的熱損傷(尤其是膽囊、腸道)應(yīng)即時(shí)監(jiān)控[57]。

4.冷凍治療：應(yīng)用液氮或液氬迅速使腫瘤組織的溫度降至-180℃，這時(shí)細(xì)胞內(nèi)所形成的冰晶將會造成機(jī)械性的損傷，消融帶邊緣的細(xì)胞也會因?yàn)槊撍蛑車⊙艿拈]塞而發(fā)生壞死。盡管由于冷凍治療嚴(yán)格挑選不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，在一定程度上提高了存活率，但是較高的局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率(可達(dá)35%，包括ARDS和DIC等)限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

六、放射治療

對無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，全身化療，肝動脈灌注和微創(chuàng)治療都無效的情況下可考慮放射治療。由于全肝放射耐受的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腫瘤細(xì)胞的致死量，因此放射治療對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移僅起到姑息性作用。目前尚無依據(jù)表明能控制疾病和延長生存期。如確實(shí)需放療，可采用分割和限制肝臟受照射面積，同時(shí)將對肝臟轉(zhuǎn)移瘤的劑量調(diào)整至60-70Gy[58]。能使正常肝組織得到足夠的保護(hù)，減少放射性肝損傷，不至于產(chǎn)生嚴(yán)重的放射性肝病。最近出現(xiàn)的諸如射波刀等立體定向放射治療(SBRT)，對小的(直徑<5 cm)不能切除的孤立性肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行低分割放療，結(jié)果是安全有效的，放療前肝功能必須正常，肝臟受到射線的劑量必須在安全范圍，以防止嚴(yán)重放射性肝損傷出現(xiàn)[59]。

選擇性內(nèi)放射(selective internal radiotherapy，SIRT)但其療效并不優(yōu)于上述各項(xiàng)治療，僅能作為綜合治療的一部分，單獨(dú)使用可能會失去其治療意義。

七、免疫治療

化療是針對腫瘤細(xì)胞而不是干細(xì)胞，但復(fù)發(fā)是由于干細(xì)胞的存在。復(fù)發(fā)后對化療不敏感是因?yàn)槟[瘤干細(xì)胞耐藥機(jī)制。

隨著分子生物學(xué)和基因工程學(xué)的發(fā)展，免疫基因治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移已成為新熱點(diǎn)。有學(xué)者研究表明淋巴細(xì)胞(TIL)、重組白細(xì)胞介素2(rIL-2)和環(huán)磷酰胺經(jīng)門靜脈輸入治療對進(jìn)展期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能有影響及術(shù)后肝轉(zhuǎn)移有預(yù)防作用。使用結(jié)直腸癌TIL、rIL-2及環(huán)磷酰胺門靜脈輸注能提高機(jī)體的免疫功能，對預(yù)防中晚期結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移有明顯療效。

八、中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)主張辯證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，與西醫(yī)相結(jié)合，提高機(jī)體免疫力，改善患者化療、放療等導(dǎo)致的不適癥狀等。

筆者認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療后，即使肝轉(zhuǎn)移灶完全切除(R0)，對患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無肝轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。CEA的測定在后期隨訪中對患者改善預(yù)后很有必要[60]，連續(xù)CEA的監(jiān)測對診斷疾病的復(fù)發(fā)最敏感[61-62]。根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪血清CEA等腫瘤標(biāo)記物,以后的3～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次。術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次胸、腹和盆腔增強(qiáng)CT掃描，以后每6～12個(gè)月進(jìn)行1次，共5～7年。術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查。若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查：否則3年內(nèi)復(fù)查。以后每5年1次。如果患者發(fā)病年齡小于50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度，對于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡檢查的患者.應(yīng)在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查。

總之，結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移屬于晚期腫瘤，預(yù)后差。近年來，手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)不斷積累，治療觀念開始轉(zhuǎn)向支持同時(shí)性切除腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶的觀點(diǎn)，使結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的根治率提高，而且靶向化療藥物聯(lián)合化療在臨床應(yīng)用收到明顯效果，使結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后得到了明顯改善。術(shù)后定時(shí)復(fù)查及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及制定進(jìn)一步治療計(jì)劃對患者長期生存及生活質(zhì)量的提高仍不容忽視。

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