微創(chuàng)雙瓣替換并雙極迷宮消融術(shù)1例報告

趙東 朱仕杰 張致琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海市心血管病研究所，上海 200032)

1 病例資料

患者，男性，44歲，活動后胸悶、心悸、氣急1年余，伴咳嗽、乏力1月余，房顫病史2～3年，診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，主動脈瓣中重度關(guān)閉不全，心房顫動，紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級，2013年7月8日入我院治療。

體格檢查：心率70次/min，心律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，胸骨左緣3、4肋間可聞及3/6級舒張期雜音，雙側(cè)下肢無水腫。

血常規(guī)及肝腎功能正常。X線胸片：兩肺紋理增多，心影增大。心電圖：心房顫動。超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣增厚，交界粘連，開放受限，瓣口面積0.9 cm2，提示二尖瓣重度狹窄；主動脈瓣增厚鈣化，可見中重度反流；肺動脈收縮壓65 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)55%，左房未見血栓。胸部CT：兩上肺見少許泡狀透亮影，右肺中、下葉見少許條索影，提示兩上肺輕度肺氣腫，右肺少許陳舊灶。肺功能正常。

術(shù)前低分子肝素皮下注射1周，于術(shù)前1 d停用。手術(shù)過程：經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)(cox-maze Ⅳ方法)。手術(shù)在全麻及體外循環(huán)下進(jìn)行，全麻誘導(dǎo)成功后插雙腔氣管插管及食道超聲探頭，通過經(jīng)食道超聲心動圖檢查再次確認(rèn)左房無血栓?；颊呦热?0°右側(cè)臥位，放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側(cè)第2肋間腋前線處和左側(cè)第6肋間腋后線處；消毒鋪巾后行左側(cè)第3肋間腋中線至腋后線弧形切口，長度約4 cm，由第3肋間進(jìn)胸，單肺通氣后打開心包(此切口可以充分暴露左側(cè)上、下肺靜脈開口及左心耳)，由左側(cè)第5肋間腋中線處打洞，插入帶光源的探測棒，于左上、下肺動脈開口后方探入并送入導(dǎo)引條，在導(dǎo)引條的牽引下，將雙極射頻消融鉗夾器套過左上、下肺動脈，并夾閉左上、下肺動脈(盡量靠近心房側(cè))進(jìn)行射頻消融，消融結(jié)束后用標(biāo)測筆進(jìn)行標(biāo)測，評價效果并尋找消融不完全之處；射頻消融完成后，切斷Marshall韌帶，用鉗閉器鉗閉并切除左心耳，止血、逐層關(guān)胸。調(diào)整患者體位至平臥位，右側(cè)抬高45°，更換體表除顫電極，將電極片分別貼于右側(cè)肩胛骨處和左側(cè)第5肋間腋前線處；于右側(cè)第3肋間胸骨旁至腋中線處行弧形切口，長度約5 cm，由第3肋間進(jìn)胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，注意處理右側(cè)乳內(nèi)動脈，打開心包并懸吊，沿第3肋間撐開，暴露心臟，通過這一切口，可以充分暴露上腔靜脈、右側(cè)上、下肺靜脈、部分升主動脈及部分右心房；于右側(cè)第6肋間腋中線處打洞，將雙極射頻消融鉗夾器套過右側(cè)上、下肺動脈，夾閉右上、下肺動脈(盡量靠近心房側(cè))進(jìn)行射頻消融，消融結(jié)束后用標(biāo)測筆進(jìn)行標(biāo)測，評價效果并尋找消融不夠完全之處。行股動靜脈插管，股靜脈插管至近下腔靜脈開口處；上腔靜脈使用直角插管，由第2肋間腋中線處打洞插入，上、下腔靜脈分別套帶，左房引流管從右上肺靜脈開口處插入。采用經(jīng)左右冠脈開口順行灌注結(jié)合冠狀靜脈竇逆行灌注保護(hù)心肌：阻斷主動脈后，切開主動脈，經(jīng)左、右冠脈開口順行灌注，待心臟完全停跳后切開右房及房間隔，行二尖瓣替換術(shù)，二尖瓣換用外徑27 mm的人工機(jī)械瓣，待二尖瓣操作完成后于冠狀靜脈竇插入灌注管行逆行灌注，再行主動脈瓣替換術(shù)，主動脈瓣換用外徑23 mm的人工機(jī)械瓣。用雙極射頻消融鉗夾器在右心房前壁處消融，并切除右心耳。主動脈阻斷鉗開放后，于升主動脈插入倒吸管，持續(xù)負(fù)壓吸引倒吸管及左房引流管。另外，在切開心臟前，即開始在手術(shù)野低流量(4 L/min)持續(xù)灌注CO2，注意將CO2彌散頭放置在心包腔較低處，直至各切口完全縫閉后方可停止CO2灌注。術(shù)中行食道超聲，監(jiān)測心肌收縮力及排氣情況。

患者體外循環(huán)154 min，主動脈阻斷116 min。術(shù)后心臟自動復(fù)跳，心律恢復(fù)為竇性。術(shù)后應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液(靜脈推注泵)維持心律；2 d后改為口服鹽酸胺碘酮片，2次/d?；颊呶摧斞±頇z查結(jié)果提示二尖瓣、主動脈瓣纖維組織增生且膠原化。術(shù)后1周出院，心功能恢復(fù)至Ⅱ級，出院后口服鹽酸胺碘酮片，1次/d，維持竇性心律。

2 討 論

以往，體外循環(huán)心臟手術(shù)切口多為胸骨正中切口，需要鋸開胸骨，創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者往往疼痛較明顯，恢復(fù)過程較長，也增加了傷口感染的可能性；此外，對于年輕患者而言，胸部正中的明顯瘢痕易造成心理陰影[1]。

近年來，微創(chuàng)心臟手術(shù)蓬勃發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，可以縮短住院時間、節(jié)省資源，術(shù)后患者恢復(fù)快，對美觀影響小，得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。Mihaljevic等[2]總結(jié)了1000例隨訪7年的微創(chuàng)心臟手術(shù)患者的臨床資料，并與胸骨正中切口手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)明顯縮短了住院時間及從出院到恢復(fù)正常工作的時間，同時節(jié)約了血制品、止痛產(chǎn)品、抗生素等資源；因而他認(rèn)為，微創(chuàng)心臟手術(shù)近期和遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于胸骨正中切口手術(shù)。

相對于心臟單個瓣膜的微創(chuàng)手術(shù)，臨床上極少開展心臟多瓣膜的微創(chuàng)手術(shù)。Joshi等[3]采用胸骨上端劈開至第3肋間“J”型向右橫斷的切口完成了17例雙瓣替換術(shù)(二尖瓣及主動脈瓣)。但是，這種切口也破壞了胸骨的完整性，而且切口瘢痕明顯，術(shù)后疼痛及感染的發(fā)生率也較高。Kypson等[4]采用右側(cè)胸腔第4肋間切口行雙瓣替換術(shù)，這種切口雖然能較好地暴露心房，但是主動脈顯露較差，而且需要借助特殊的主動脈阻斷設(shè)備及胸腔鏡輔助才能完成。因此，選擇一種能夠利用相對簡單的設(shè)備而安全有效地完成心臟多瓣膜手術(shù)的微創(chuàng)切口非常重要。

我們借鑒Colvin等[5]的經(jīng)驗并加以改進(jìn)，采用胸骨右側(cè)第3肋間弧形切口，長度5 cm左右，由第3肋間進(jìn)胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，沿第3肋間撐開，暴露心臟，采用右房及房間隔切口暴露二尖瓣，一般均能順利完成操作；對于左室較小、暴露二尖瓣較困難者或行二尖瓣成形術(shù)等需要充分顯露二尖瓣的手術(shù)時，可沿房間隔切口向上延長剪開左房頂，以充分顯露二尖瓣。主動脈瓣替換術(shù)采用主動脈根部橫切口，適當(dāng)?shù)赜每p線牽引便可充分暴露主動脈瓣。這一切口的優(yōu)點在于：保持了胸骨的完整性，減少了術(shù)后感染的機(jī)會，還在美容方面具有明顯的優(yōu)勢。我們多次采用這一切口進(jìn)行多瓣膜心臟手術(shù)，無患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)術(shù)中被迫擴(kuò)大切口的情況，且體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間接近常規(guī)切口手術(shù)，不增加患者手術(shù)的整體風(fēng)險。

目前已有多位學(xué)者進(jìn)行了微創(chuàng)瓣膜手術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)房顫消融手術(shù)，但尚無采用第3肋間切口行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)的報告[6-8]。本例手術(shù)的體外循環(huán)及主動脈阻斷時間稍長，可能與術(shù)者首次操作、手法欠熟練有關(guān)。但是由于應(yīng)用了順灌加逆灌的心肌保護(hù)措施以及手術(shù)野持續(xù)低流量灌注CO2的措施，手術(shù)安全性仍能夠得到保障，與胸骨正中切口心臟手術(shù)相比，未增加手術(shù)的整體風(fēng)險。在實際操作中，如果患者心功能較好且不伴有其他嚴(yán)重疾病的話，可以先行微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)，再行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)，因為鉗閉一側(cè)肺靜脈對血液回流影響不大，并且有益于體外除顫，較為安全。本例即按此順序操作。如果患者心功能較差或存在其他嚴(yán)重疾病的話，可以考慮先行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)，待心跳恢復(fù)、體外循環(huán)停止后，再行微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)。

[1]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[2]Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D,et al. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results[J]. AnnSurg,2004, 240(3):529-534.

[3]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[4]Kypson AP, Glower DD.Port-access approach for combined aortic and mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2002,73(5):1657-1658.

[5]Colvin SB, Grossi EA, Ribakove G, et al.Minimally Invasive Aortic and Mitral Valve Operation[J].Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000,5(3):212-220.

[6]Massimiano PS,Yanagawa B,Henry L,et al.Minimally Invasive Fibrillating Heart Surgery: A Safe and Effective Approach for Mitral Valve and Surgical Ablation for Atrial Fibrillation[J].The Annals of Thoracic Surgery,2013,96(2):520-527.

[7]Bolotin G,Kypson AP,Nifong LW,et al. Robotically-Assisted Left Atrial Fibrillation Ablation and Mitral Valve Repair Through a Right Mini-Thoracotomy[J].The Annals of Thoracic Surgery,2004,78(4):e63-e64.

[8]Moten SC, Rodriguez E, Cook RC,et al.New ablation techniques for atrial fibrillation and the minimally invasive cryo-maze procedure in patients with lone atrial fibrillation[J].Heart Lung Circ,2007,16(3):S88-93.