新生兒腦梗死4例臨床分析及文獻復習

周 立，周秀芳，王瑞娟，王 潔，王寶玲，趙 云

(甘肅省蘭州市婦幼保健院，蘭州 730050)

新生兒腦梗死( neonatal cerebral infarction，NCI)也稱為新生兒腦卒中，是新生兒時期一種嚴重的神經系統(tǒng)疾病，由于缺乏特異的臨床癥狀和體征，常導致早期診斷困難，延誤治療， 造成不同程度的神經系統(tǒng)后遺癥，嚴重影響其生存質量?，F(xiàn)通過回顧性分析我院2011年3月至2013年7月4例新生兒腦梗死病例，并對其發(fā)病率、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后進行討論，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

4例患者均經顱腦CT及MRI確診為NCI，其中男性2例，女性2例，胎齡在38+～40+周，自娩3例，剖宮產1例，巨大兒伴有窒息1例，高血糖1例，羊水Ⅰ度污染1例，臍繞頸2例，母親妊高征1例；2例為母嬰同室新生兒，晨間常規(guī)查房時發(fā)現(xiàn)，驚厥為首發(fā)癥狀；外院轉入1例為巨大兒伴窒息，1例為門診患兒，以發(fā)熱為主訴，入院1 h即發(fā)現(xiàn)驚厥。4例均以驚厥為突出癥狀，其中兩例為單側肢體抽動，伴頭部扭曲，眨眼，口角抽動，可自行緩解，期間一般狀況良好，吃奶，排便正常，睡眠安靜，無明顯誘發(fā)抽搐因素；1例有窒息史者，伴隨意識障礙。

實驗室檢查：肝腎功，凝血功能，離子，CRP，血紅蛋白，紅細胞壓積，膽紅素值均正常。影像學檢查：4例均經顱腦CT及MRI確診，其中左側大面積楔形低密度影2例，右側顳葉片狀低密度影1例，雙側片狀低密度影合并腦實質岀血1例。

治療：根據患兒臨床表現(xiàn)，病因，首選苯巴比妥止驚，給予甘露醇降顱壓，丹參改善循環(huán)，病情穩(wěn)定后予神經節(jié)苷酯、胞磷膽堿等，病情好轉出院。

預后：4例患兒出院后死亡1例，失訪1例，存活2例，均遺留輕度運動功能障礙。

2 討 論

2.1 發(fā)病率 新生兒腦梗死通常指孕28周后至出生后28 d，新生兒的腦血管一個或多個分支因各種原因發(fā)生梗塞，導致腦組織相應供血區(qū)域的缺血性損傷，分為缺血性腦梗死和出血性腦梗死，在臨床中并不罕見[1]。由于NCI在出生時多無特異臨床癥狀，常發(fā)生在類似健康的足月新生兒，早期癥狀輕或無癥狀，往往于出生后數月才出現(xiàn)運動或認知功能障礙，因此早期診斷比較困難，雖然新生兒腦卒中患兒可以存活，但可導致腦癱，大腦發(fā)育延遲，遺留有運動或認知功能障礙，嚴重影響患兒的生存質量[2]，故早期診斷、及時恰當治療是減輕減少后遺癥的關鍵。據報道， 胎齡32周的新生兒單側NCI的發(fā)病率為1/4 000[1]。然而，很多臨床醫(yī)生對NCI的認識比較少，對其病因和發(fā)病機理也不十分清楚，導致誤診率較高，故應重視該病的早期診斷及治療。美國調查資料表明：每年出血性腦梗死和缺血性腦梗死在活產足月新生兒中的發(fā)生率分別為6.7/105、17.8/105，總的新生兒腦梗死的發(fā)生率約為25/105[3]。這個數據是通過回顧性總結得到的，且不包括早產兒，故實際發(fā)病可能高于此數。

2.2 病因 NCI的病因有很多，腦血管發(fā)育畸形是不同部位腦梗死的重要病因，圍生期窒息缺氧后腦血管調節(jié)障礙，或嚴重的紅細胞、血小板增多癥、高滲狀態(tài)，中樞神經系統(tǒng)感染等均可致病[4]。Gunther 等對包括Leiden 突變(凝血因子VG1691A)，凝血酶原G2021A變異和甲基四氫葉酸還原酶基因中的純合子T677T多形性的研究中發(fā)現(xiàn)，腦梗死常規(guī)存在于具有這些遺傳性促凝血危險因素的新生兒中，故遺傳性促凝血危險因素是腦梗死的原因之一[5]，但有報道表示52%NCI的病因不清[4]。

2.3 臨床表現(xiàn) 新生兒腦梗死在急性期一般不出現(xiàn)偏癱，驚厥往往是本病的唯一表現(xiàn)，以局限性運動性發(fā)作為多見[3]。腦血管異常所致的腦實質出血和腦梗死，均屬新生兒期嚴重的腦損傷，常具有突然發(fā)生頻繁驚厥這一顯著特點，但由于新生兒神經系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，驚厥很容易泛化為全身性發(fā)作，缺乏明顯的定位體征，以及不同程度的意識障礙、肌張力及原始反射異常等非特異性癥狀體征[4]。

2.4 診斷 影像檢查是腦血管病確診的基本條件。超聲、CT和MRI作為常規(guī)的檢查手段， 對兩種類型的新生兒腦血管病均有較好的診斷價值，尤其對腦實質出血的診斷敏感性很高。 顱腦超聲便捷易行，成為盡早診斷首選的方法。腦梗死早期，受累區(qū)域以組織細胞的水腫為特點，影像檢查顯示典型的楔形病變區(qū)，以后隨病情發(fā)展各異，晚期病理改變包括瘢痕萎縮性改變及液化后囊腔性改變，在影像學上均可清晰顯示。CT、MRI可診斷各部位的梗死，然而在梗死極早期，診斷的敏感性卻不高。頭顱CT缺乏早期腦梗死特異指標，缺血性腦卒中后12～24 h內， 即第1天內CT可無陽性發(fā)現(xiàn)，其早期臨床應用的診斷價值受限。同時，由于CT放射污染大，目前不作為新生兒腦卒中影像學診斷的首選方法[6]。由于MRI檢測能發(fā)現(xiàn)直徑1 mm大小的病灶，對于小梗死灶性腦卒中早期診斷遠較CT敏感，是目前新生兒腦卒中影像學診斷的金標準[ 6]。常規(guī)B型超聲對大腦中動脈和部分大腦前動脈梗死顯示良好，對大腦后動脈供血區(qū)的梗死不易診斷。近年發(fā)展起來的三維超聲技術可以彌補這一缺陷[7]。 經顱多普勒超聲(TCD)是利用超聲波的多普勒效應來研究顱內大血管中血流動力學的一門新技術。優(yōu)點是操作簡便、重復性好，可以對患兒進行連續(xù)長期的動態(tài)觀察，以及同時觀察血管形態(tài)和血流速度，甚至可直接測定血流量[8]，缺點是不能直接觀察血管，檢查范圍有限，主要應用于頸內外動脈和頸總動脈檢查，目前尚缺乏對正常和異常頻譜形態(tài)統(tǒng)一判定標準，容易受操作者技術的影響[8]。對新生兒腦血管病及時正確診斷的意義在于贏得早期治療的寶貴時間，最大限度地改善預后。

2.5 治療 NCI在急性期治療的關鍵是適宜的對癥措施，首選抗驚厥藥物為苯巴比妥。降低顱高壓可通過限制液體、應用速尿或甘露醇等措施來減輕腦水腫。應用復方丹參等一些擴血管藥物，有利于改善腦動脈的梗死狀態(tài)[6]。新生兒期后，主要是后遺的神經系統(tǒng)問題，需根據實際情況采用物理康復、體能訓練等綜合治療措施。近來實驗研究顯示，對腦梗死新生大鼠應用促紅細胞生成素，可明顯減少梗死面積、改善凋亡狀況[9]，但也有相反的實驗結果[10]。亞低溫療法對治療新生兒腦梗死是否具有治療效果尚待進一步深入研究。對腦梗死新生兒進行神經干細胞腦內移植治療，是目前正在研究和努力的方向。

2.6 預后 有關新生兒腦動脈梗死的預后報道多有不同。Govaert等[11]報道新生兒腦梗死患兒的預后與大腦中動脈皮質支的梗死部位密切相關，涉及運動區(qū)域的皮質支梗死，其后多呈現(xiàn)嚴重的運動性偏癱，而涉及顳頂部等非主要皮質的皮質支梗死，其后則可呈現(xiàn)輕度的運動障礙。Boardman等[12]發(fā)現(xiàn)，新生兒腦梗死同時涉及基底核、皮質以及內囊后肢共3處的患兒，其后更容易發(fā)生偏癱，上肢損傷較下肢損傷更為嚴重，手指常失去活動能力，而涉及1～2處梗死者，其后則無患兒出現(xiàn)偏癱。應提倡加強對新生兒腦梗死的認識，提倡對住院新生兒進行常規(guī)顱腦超聲檢查，對所有驚厥患兒宜進一步進行MRI、DWI以及EEG檢查，以期盡早確診，及時積極治療，這是改善腦梗死新生兒預后的關鍵所在。

參考文獻

[1]張愛梅,魏清潔,孫志群. 新生兒腦梗死臨床分析[J]. 濰坊醫(yī)學院學報,2008,30(2):171-172.

[2]母得志. 新生兒腦卒中的診斷和治療[J]. 臨床兒科雜志, 2010,28(3):207-211.

[3]郭慶輝. 新生兒驚厥發(fā)作的研究新進展[J]. 中國兒童保健雜志, 2006,2(14):60-62.

[4]周叢樂,湯澤中,王紅梅,等.新生兒出血性及梗死性腦血管病診治探討[J].中國當代兒科雜志, 2005,7(2):119-122.

[5]Gunther G,Junker R,Strater R,et,al. Symptom at ischemic stroke in full term neonates:role of acquired and genetic prothrombotic risk factors[J].Stroke,2000,31(10):2437-2441.

[6]陳恵金.新生兒腦梗死的診斷與治療[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,21(18):15-19.

[7]Kurjak A, Kupesic S, Kos M. Three-dimensional sonography for assessment of morphology and vascularization of the fetus and placenta[J].SocGynecolInvest,2002,9(4):186-202.

[8]劉云峰,周叢樂.三維影像檢查在新生兒腦發(fā)育及腦損傷評價中的應用[J]. 中國新生兒科雜志,2008,23(4):245-247.

[9]Sola A, Rogido M, Lee B H,etal. Erythropoietin after focal cerebral ischemia activates the Janus kinase signal transducer and activator of transcription signaling pathway and improves brain injury in postnatal day 7 rats[J].PediatrReg,2005,57(4): 481-487.

[10]Weber A, Dzietko M, Berns M,etal. Neuronal damage after moderate hypoxia and erythropoietin[J].NeurobiolDis,2005,20(2): 549-600.

[11]Govaert P, Matthys E, Zecic A,etal. Perinatal cortical infarction within middle cerebral artery trunks[J].ArchDisChildFetalNeonatalEd,2000,82(1):F59-F63.

[12]Boardman J P,Canesan V,Rutherford M. Magnetic resonance image corrrelates of hemiparesis after neonatal and childhood middle cerebral artery stroke[J].Pediatrics,2005,115(2): 321-326.