急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理體會(huì)

張淑存，姚琴琴

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，張掖 734000)

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血缺氧，最終使得心肌細(xì)胞發(fā)生壞死的一種病變[1]。起病急驟，病死率高，嚴(yán)重危害患者的生命。心肌再灌注治療是急性心肌梗死的重要治療方法，而靜脈溶栓治療的無條件進(jìn)行介入治療是進(jìn)行心肌再灌注的重要方法。我科在2011年6月至2012年6月對(duì)38例急性心肌梗死患者實(shí)施了靜脈溶栓治療，在溶栓治療期間，我科護(hù)士給予密切的配合，并對(duì)病情進(jìn)行周密觀察，在一定程度上提高了療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2011年6月至2012年6月收治38例急性心肌梗死患者，男28例，女10例，年齡38～74歲，平均年齡59.1歲。心電圖梗死部位：前壁24例、廣泛前壁3例、下壁2例、后壁9例，發(fā)病在2 h內(nèi)溶栓者8例，2～6 h溶栓者28例，6～8 h溶栓者2例。

1.2 治療方法

1.2.1 尿激酶(urokinase，UK)靜脈溶栓方案 尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。方法：將尿激酶150萬(wàn)U加入生理鹽水或5 %的葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。本組30例患者用該方案，占78.9%。

1.2.2 鏈激酶(streptokinase，SK)靜脈溶栓方案 鏈激酶是C組β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中分離出來的蛋白質(zhì)，通過與血中纖溶酶原形成復(fù)合物，再促使游離的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。方法：鏈激酶皮試陰性后，以150萬(wàn)U加入生理鹽水或5 %的葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，60 min內(nèi)滴完。本組共有8例患者使用該方案，占21.1%。

1.2.3 輔助用藥 ①腸溶阿司匹林:本組全部患者溶栓前一次嚼服腸溶阿司匹林300 mg，以后100 mg/d頓服，長(zhǎng)期使用；②低分子肝素鈣:溶栓后給予低分子肝素鈣皮下注射每12 h/次，連用5～7 d，成人劑量為600～800 U/h,年齡>75歲為500 U/h。維持治療48 h。

1.3 靜脈溶栓后冠脈再通評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]①心電圖ST升高段2 h降低約50%以上;②2 h內(nèi)胸部疼痛癥狀明顯緩解;③再灌注心律失常出現(xiàn)于2 h內(nèi);④CK-MB早發(fā)峰出現(xiàn)于病情發(fā)作14 h內(nèi)。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 一般護(hù)理 ①心理護(hù)理。嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，向患者及家屬說明溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以取得其配合和支持；當(dāng)患者因劇烈胸痛而出現(xiàn)恐懼瀕死感，護(hù)士應(yīng)向患者解釋不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量，不利于病情控制，應(yīng)教會(huì)患者自我放松方法，如：深呼吸、靜默法等，以緩解緊張焦慮情緒；②休息。絕對(duì)臥床休息，可減少心肌耗氧量，利于緩解疼痛；③吸氧。給予持續(xù)面罩吸氧以增加心肌供氧，流量為4～6 L/min。

1.4.2 溶栓前準(zhǔn)備 建立兩組靜脈通道并保障通暢，其中一組置入留置針，溶栓藥物應(yīng)選用大靜脈輸注，以保證藥液順利輸入。抽取血液標(biāo)本做血清酶學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，測(cè)定血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等。由于尿激酶藥效不穩(wěn)定，溶解時(shí)切勿用力振搖以免影響藥效，若同時(shí)用力振搖可產(chǎn)生大量氣泡造成回抽困難，殘留較多，導(dǎo)致溶栓時(shí)機(jī)延誤和藥物浪費(fèi)，觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)注入液體后若用力振搖不僅難以吸凈(若用50 ml溶解液溶解，只能抽吸到約40 ml左后)，而且明顯費(fèi)時(shí)。鏈激酶具有抗原性，可引起過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹及低血壓，因此在使用前先做皮試，結(jié)果陰性后方可使用。在治療前半小時(shí)可用異丙嗪25～50 mg肌肉注射，氫化可的松5 mg/kg或地塞米松5～10 mg同時(shí)靜脈滴注，亦可用腎上腺素0.3～0.5 mg肌肉注射，以防止鏈激酶引起的發(fā)熱、寒顫等。由于溶栓后梗死血管再通，梗死處的壞死組織及白細(xì)胞團(tuán)隨血流進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，可影響心臟電穩(wěn)定，常發(fā)生再灌注心律失常，以快速性的室性心律失常多見，一旦發(fā)生將危及生命，因此溶栓前常規(guī)在床邊備好除顫儀器，備好利多卡因注射液100～400 mg。另外，為預(yù)防緩慢心律失常的發(fā)生，常規(guī)備好1～2 mg阿托品。溶栓后梗死血管再通，原缺血缺氧的心肌恢復(fù)正?；虿糠终?，為嚴(yán)密觀察心肌缺血的改善情況，及時(shí)評(píng)估溶栓治療效果，我們?cè)诖策叧Ｒ?guī)備心電圖機(jī)。

1.4.3 溶栓期間配合 溶栓期間給予心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，耐心聽取患者主訴，評(píng)估胸痛的程度，及時(shí)記錄，隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。溶栓期間常因過敏、出血、心肌再灌注損傷、心低排而引起血壓降低，本組有7例出現(xiàn)血壓變化，占18.4 %，為嚴(yán)密觀察血壓變化，我科護(hù)士每15 min測(cè)血壓一次，常規(guī)在床邊備多巴胺和去甲腎上腺素。

1.4.4 溶栓后監(jiān)護(hù) 發(fā)病24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，專人陪護(hù)，向患者解釋病情及實(shí)施搶救措施的目的，保持病室環(huán)境安靜，防止不良刺激，保持情緒穩(wěn)定。24 h后在有監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行早期活動(dòng)避免因長(zhǎng)期臥床帶來的各種并發(fā)癥，如體力降低、胃腸功能低下等[3]。2 d內(nèi)流質(zhì)飲食少量多餐，以低熱量、低脂、低鈉、少產(chǎn)氣的食物為宜。給予連續(xù)不斷的心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，溶栓后每10～15 min記錄心電圖，30 min打印全導(dǎo)聯(lián)心電圖，次日打印全導(dǎo)聯(lián)心電圖4次，第三天每日3次，以后每日1次，詳細(xì)記錄心電圖的確切日期、時(shí)間，特別注意ST-T改變，以判斷溶栓效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。嚴(yán)密觀察心肌酶峰的變化，我科常規(guī)每2 h測(cè)心肌酶譜一次并記錄，簡(jiǎn)單繪畫酶峰與時(shí)間曲線。定時(shí)測(cè)出血常規(guī)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。胸痛評(píng)估，溶栓后2 h內(nèi)胸痛迅速緩解或消失是判斷冠脈再通的有效間接指標(biāo)，每15 min記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無伴隨癥狀等。出血是溶栓最常見的并發(fā)癥，輕者可為局部出血，重者可全身出血，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血而危及生命。尤其是年老、體瘦、女性或有明確的高血壓糖尿病史、長(zhǎng)期服用抗凝藥(華法令)的患者更易出血，如有上述情況者要特別注意，嚴(yán)格執(zhí)行床頭和書面交接班，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、全身皮膚、大小便及痰的顏色等變化。

2 結(jié) 果

溶栓后2 h內(nèi)心電圖抬高的ST段回降>50 %，本組出現(xiàn)15例(39.5%)；胸痛在溶栓治療后2 h內(nèi)基本消失，10例(26.3%)；溶栓后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常11例(28.9%)(其中7例出現(xiàn)室早，2例發(fā)生一過性心動(dòng)過緩，2例發(fā)生室速)；溶栓后血清CK-MB酶峰值提前14 h內(nèi)出現(xiàn)2例(5.3%)。38例急性心肌梗死患者經(jīng)過靜脈溶栓治療后，臨床治愈36例，死亡2例，治愈率為94.7%。

3 討 論

本組38例心肌梗死患者經(jīng)靜脈溶栓治療后取得了良好的效果，可見及時(shí)實(shí)施溶栓治療能最大限度的挽救瀕死心肌，維護(hù)心臟正常功能，特別是早期溶栓治療可使大部分閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，而起病中期應(yīng)用溶栓治療者冠狀動(dòng)脈再通率雖然明顯降低，但也可避免梗死面積擴(kuò)延，提高臨床治愈率。靜脈溶栓治療成功的關(guān)鍵是盡可能縮短發(fā)病到溶栓開始的時(shí)間。仔細(xì)分析該時(shí)間段的組成主要包括：①起病到就診時(shí)間；②就診到確診時(shí)間；③確診到確定溶栓時(shí)間；④從確定選擇靜脈溶栓至開始溶栓時(shí)間。第一個(gè)因素主要取決于全民健康意識(shí)，主要通過不斷加強(qiáng)全民健康教育才能達(dá)到。第二、三個(gè)時(shí)間段則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理疾病的機(jī)制有關(guān)，要通過專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)得到提高。最后一個(gè)因素則和醫(yī)護(hù)配合密不可分，這一時(shí)間段主要包括處方付費(fèi)、配藥，注射前準(zhǔn)備及注射等幾個(gè)環(huán)節(jié)。此外，靜脈溶栓治療可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給與恰當(dāng)處理，增強(qiáng)療效，提高靜脈內(nèi)溶栓治療的安全性?？傊?，對(duì)急性心肌梗死患者早期靜脈溶栓治療可以使大部分冠脈再通或梗死面積縮小，提高臨床治愈率，而溶栓前及時(shí)的準(zhǔn)備、溶栓期間細(xì)心的配合和溶栓后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)是靜脈溶栓治療成功的基本保證，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘莉萍. 47例急性心肌梗死患者行靜脈溶栓治療的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2010,2(16):20.

[2]李冬林.尿激酶治療急性心肌梗死40例臨床體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2009,11(7):17.

[3]姚長(zhǎng)英.急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理及用藥監(jiān)護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(6):563.