64層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院放射科(湖北 襄陽 441000)

趙傳軍 楊 峰 周靜然

64層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院放射科(湖北 襄陽 441000)

趙傳軍 楊 峰 周靜然

目的 探討64層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞(PE)的診斷價(jià)值。方法 分析90例臨床擬診肺動(dòng)脈栓塞患者的64層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像檢查，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)及仿真內(nèi)窺鏡(VE)等后處理技術(shù)，分析相關(guān)CT資料。結(jié)果 90例患者中45例確診肺動(dòng)脈栓塞，共檢出271處栓子，其中肺動(dòng)脈干0處，兩側(cè)肺動(dòng)脈主干7處，肺葉動(dòng)脈86處，肺段動(dòng)脈155處，亞段肺動(dòng)脈23處。結(jié)論 64層螺旋CT血管成像對(duì)PE的診斷準(zhǔn)確、可靠，是無創(chuàng)性快速診斷PE的首選方法，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

肺動(dòng)脈栓塞；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或及其分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床病理生理綜合征，臨床表現(xiàn)多樣，且病征缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高，如果不能早期準(zhǔn)確診斷及合理治療，病死率高達(dá)30%[1，10-12]。因此，PE的早診斷、早治療至關(guān)重要。多層螺旋CT具有無創(chuàng)、快速成像及多種重建技術(shù)提高了肺動(dòng)脈栓塞的準(zhǔn)確診斷率，并對(duì)臨床治療做出正確的指導(dǎo)。本分析研究通過對(duì)本院2012年1月～2013年12月90例臨床擬診PE的肺動(dòng)脈血管成像資料進(jìn)行回顧性分析，探討64層螺旋CT血管成像對(duì)PE的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組90例病例，其中男34例，女56例；年齡25～85歲，平均62歲。經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診45例，臨床表現(xiàn)為呼吸困難28例，胸痛咳嗽10例，胸憋氣短5例，咯血2例。

1.2 檢查方法與儀器采用美國GE公司Light speed VCT 64層螺旋CT?；颊呷⊙雠P位，先行胸部常規(guī)CT平掃，然后行增強(qiáng)掃描，掃描范圍自胸廓開口至膈頂水平，掃描條件：層厚5mm，層距5mm，螺距0.984：1，管電壓120kV，管電流采用自動(dòng)管電流條件。應(yīng)用高壓注射裝置，選用非離子型對(duì)比劑碘海淳(350mgI/ml)，從肘正中靜脈注射，注藥速度3.5～4.0ml/s，用量80ml，采用Bolus-tracking技術(shù)，對(duì)肺動(dòng)脈主干根部進(jìn)行監(jiān)測，閾值＞120HU時(shí)延遲5s(囑患者閉氣)自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)拆薄處理至層厚1.25mm、層距1.25mm的圖像重建。在GEAW4.3或4.5工作站行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等顯示肺動(dòng)脈及其分支。

1.3 圖像分析所有原始圖像經(jīng)GEAW4.3或4.5工作站分析。

1.3.1 PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接征象有半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接征象有主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，栓塞區(qū)肺密度減低、肺紋理稀疏、變細(xì)、缺支及“馬賽克樣”影像，肺實(shí)變梗死灶，胸膜改變，少量胸腔積液、心包積液等。

1.3.2 PE的分型標(biāo)準(zhǔn)：將主要發(fā)生在主肺動(dòng)脈(1級(jí))、左右肺動(dòng)脈干(2級(jí))、葉肺動(dòng)脈(3級(jí))的血栓定義為中心型肺栓塞(CPE)；將僅發(fā)生在段肺動(dòng)脈(4級(jí))、亞段肺動(dòng)脈(5級(jí))及更小分支肺動(dòng)脈的栓塞定義為周圍型肺栓塞(PPE)；將中心型和周圍型并發(fā)的定義為混合型肺栓塞(MPE)。診斷以二維原始圖像為主，還需結(jié)合MPR、CPR、MIP、VR等后處理圖像。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得了良好的造影圖像，肺動(dòng)脈主干及分支強(qiáng)化均勻，肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)的充盈缺損影。以二維原始圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合MPR、MIP、CPR、VR、VE圖像進(jìn)行觀察，90例患者中紅1800個(gè)肺段動(dòng)脈顯示，顯示率100%，3362個(gè)直徑大于1mm亞段動(dòng)脈得到顯示，顯示率93.4%。90患者中45例確診肺動(dòng)脈栓塞，共檢出271處栓子，其中肺動(dòng)脈干0處，兩側(cè)肺動(dòng)脈主干7處，肺葉動(dòng)脈86處，肺段動(dòng)脈155處，亞段肺動(dòng)脈23處。

3 討 論

肺動(dòng)脈栓塞的檢查方法有傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈血管造影、核醫(yī)學(xué)、超聲心動(dòng)圖及CT檢查。肺動(dòng)脈造影曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其屬于有創(chuàng)性檢查，并且有一定的并發(fā)癥，特別不適用危重病人，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用[2]。核素掃描檢查可以反映肺組織的血流灌注情況，敏感性較高，但是不能直接顯示栓塞病灶。心臟超聲檢查敏感性及特異性均較低，但是它可以同時(shí)評(píng)估右心功能及肺動(dòng)脈血流情況，廣泛應(yīng)用于評(píng)估預(yù)后及療效評(píng)價(jià)[3]。MRA檢查敏感性及特異性均較高[4]，但是檢查時(shí)間長，不適合急診檢查。CT血管成像檢查安全，無創(chuàng)，迅速，易于患者接受。64層螺旋CT掃描速度快、成像時(shí)間短、空間分辨率高以及強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，大大地提高了肺動(dòng)脈栓塞的診斷效果[5]。

3.1 64層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì) (1)掃描速度快、覆蓋范圍大，極大縮短了掃描時(shí)間，3～5s就可以完成掃描，減少了呼吸偽影，可以適用于危急重病人。(2)空間分辨率及密度分辨率的提高，有利于細(xì)小肺動(dòng)脈分支內(nèi)血栓的檢出。(3)心電門控技術(shù)的應(yīng)用，可以有效避免心臟大血管的搏動(dòng)偽影，使心緣旁的段以下肺小動(dòng)脈內(nèi)的血栓得以檢出。(4)具有良好的各向同性并能任意層厚重建，多方位、多角度地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)及病變形態(tài)，反映病變程度。(5)無動(dòng)脈創(chuàng)傷及中風(fēng)的危險(xiǎn)，且不受下腔靜脈濾網(wǎng)的限制，便于隨訪復(fù)查及療效評(píng)價(jià)。

3.2 64層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像技術(shù)的要點(diǎn)

3.2.1 適合的掃描方式：(1)從胸廓開口至膈頂水平行常規(guī)平掃，首先對(duì)肺部病變進(jìn)行初步的診斷及評(píng)估，然后行增強(qiáng)掃描。(2)CT增強(qiáng)掃描時(shí)，層厚層距采用5mm。(3)掃描前做好患者的溝通，訓(xùn)練正確的呼吸方式，平靜呼吸后屏氣掃描，防止產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，而影響重建圖像的質(zhì)量。

3.2.2 適合的掃描延遲時(shí)間：肺循環(huán)的時(shí)間短而快，因此早期掃描極為重要。肺動(dòng)脈造影CT的延遲時(shí)間為9～11s，支氣管動(dòng)脈造影延遲時(shí)間為20～25s，實(shí)質(zhì)期60～80s，本研究采用Bolustracking技術(shù)，對(duì)肺動(dòng)脈主干根部進(jìn)行監(jiān)測，閾值＞120HU時(shí)延遲5S自動(dòng)觸發(fā)掃描，此時(shí)正好在肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值掃描。Bolustracking技術(shù)消除了個(gè)體差異產(chǎn)生的肺動(dòng)脈內(nèi)密度的變化，是掃描成功的關(guān)鍵。

3.2.3 適合的掃描參數(shù)、方法：圖像質(zhì)量易受掃描層厚、重組間隔、螺距、管電壓、管電流等多種因素的影響。原始圖像層厚越薄，重組圖像立體效果越好，診斷準(zhǔn)確率及可信度越高。本研究選擇1.25mm層厚重建，較以往大大地提高空間分辨力、減低部分容積效應(yīng)，進(jìn)而提高對(duì)外周小肺動(dòng)脈的顯示能力[6,7]。

3.2.4 適合的窗寬窗位及后處理技術(shù)：選擇不同的窗寬、窗位進(jìn)行觀察，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷比較重要[8]。除了常規(guī)的肺窗(觀察肺紋理的變化，肺野內(nèi)的改變)及縱隔窗(觀察縱隔及胸腔內(nèi)情況)外，根據(jù)不同時(shí)相及不同患者自定義調(diào)整窗寬窗位，用于觀察肺動(dòng)脈內(nèi)情況。幾種窗寬窗位互為補(bǔ)充，對(duì)確定細(xì)小動(dòng)脈分支的栓塞至關(guān)重要。同時(shí)后處理技術(shù)的選擇對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷也有重要的意義，橫斷面圖像仍然是診斷肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)，而MPR、CPR、MIP、VR、VE等后處理技術(shù)是有益的補(bǔ)充，各種方法均存在著優(yōu)缺點(diǎn)，MPR是最常用的二維圖像序列，可以在任意平面對(duì)管腔進(jìn)行觀察，直觀地顯示栓塞部位；MIP可以觀察血管的走形及血管內(nèi)的充盈缺損，但是容易把肺動(dòng)脈周圍的淋巴及靜脈誤看為充盈缺損的栓子，需結(jié)合其他圖像觀察；VR圖像形象、色彩逼真，能立體地顯示肺血管的解剖關(guān)系，對(duì)較大的充盈缺損顯示較好，但是對(duì)于較小的充盈缺損及小動(dòng)脈的充盈缺損易漏診。CPR技術(shù)可以一次性評(píng)價(jià)較大的血管結(jié)構(gòu)，但是其結(jié)果與操作者的技術(shù)有關(guān)，如果操作不當(dāng)會(huì)造成假象。VE可以顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的結(jié)構(gòu)及充盈缺損情況，但是其結(jié)果易受視角及視野的影響。多種后處理方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

3.3 64層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值 64層螺旋CT具有較高的時(shí)間和空間分辨力，提高了PE的診斷率和可信度。肺動(dòng)脈血管成像技術(shù)可以多角度旋轉(zhuǎn)觀察病變與肺動(dòng)脈的解剖關(guān)系，明確血栓的形態(tài)、大小、位置及與淋巴結(jié)相鑒別，能更好地觀察肺動(dòng)脈的走行、大小及管徑內(nèi)外的情況，還能同時(shí)觀察是否合并胸膜、胸廓、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈和肺部病變，為診斷及鑒別診斷提供較多的信息，也可以用于治療后，了解血栓是否消失、殘留及復(fù)發(fā)[9]。由于MSCT掃描速度快，適合危重患者檢查，也是急診檢查的首選。

總之，64層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)PE的診斷更準(zhǔn)確、更可靠、更全面，為臨床診斷治療提供了更有價(jià)值的依據(jù)，是診斷PE快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確度更高的首選檢查方法，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

1. 賈飛鴿，彭珂文，汪春榮，等.雙源CT雙能量肺灌注成像對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2013,11(6):40-43.

2. Schoepf UJ,Diagnosing pulmonary embolism time to rewrite the textbooks[J].Int J Cardiovasc Imaging,2005,21(1):155-163.

3. 劉丹.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008,4:27-28

4. O u d k e r k M,v a n B e e k E J,W i e l o p o l s k i P,e t al.Comparison contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism:a p r o s p e c t i v e s t u d y[J]. Lancet,2002,359:1643-1647.

5. Ryu JH,Swensen SJ,Olson EJ,et al.Diagnosis of pulmonary embolism with use of computed tomography angiography[J].Mayo Clin Proc,2001,76(1):59-65.

6. 趙力，朗志瑾，武建林，等.多層螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2003,37（4）：307-310.

7. S c h o e p f U J,H e l m b e r g e r T,Holzknecht N,er al.Segmental and subsegmental pulmonary arteries:evaluation with electron-beam versus spiral CT[J].Radiology,2000,214:433-439.

8. 盧星如，王剛，郭順林，等.64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影成像技術(shù)及影響因素的分析[J].中國CT與MRI雜志，2012,10（2）：41-43.

9. 劉怡，張鐸.128層螺旋CT血管造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及療效評(píng)估[J].中國CT與MRI雜志，2012,10（6）：107-110.

10.李衛(wèi)平，曾秋華.多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].罕少疾病雜志，2012,17（3）：19-21.

11.張軍暉，曹文廣，張世恒，等. 16層螺旋CT肺動(dòng)脈3期成像對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012,10（5）：444-446.

12.薛開義，程?hào)|風(fēng). MSCT在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012,10（1）：87-88.

(本文編輯:謝婷婷)

ract] Objectivective To investigate the clinical value of 64 slice spiral computer tomography pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methodsthods 90 suspected pulmonary embolism(PE) patients were performed 64 slice spiral CT pulmonary artery angioaphy,the results of CTPA were analyzed.Maximum intensity projection(MIP),multiplanar reformation(MPR),curved planar reformation(CPR),volume rendering(VR) and virtual endoscopy(VE) were applied. Resultssults Among 45 cases of 90,271 pulmonary emboli were displayed.There were 7 central PE;86 lobar PE; 155 segment PE; 23 peripheral PE. Conclusionusion 64 slice spiral CT pulmonary angiography is a fast, accurate and non-invasive diagnostic method for PE, it may be the chief diagnostic method as it have obvious technique advantage in the diagnosis of PE.

rds] Pulmonary Embolism; Tomography; X-ray Computed; Angiography

R543.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.15

2014-04-10

楊峰