脊椎相關(guān)疾病研究現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

尹慶水

專(zhuān)家論壇

脊椎相關(guān)疾病研究現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

尹慶水

脊椎相關(guān)疾??；病因；診斷；治療

1 概念和歷史

脊椎相關(guān)疾病顧名思義是指與脊椎病變相關(guān)的疾患，具體是指頸、胸、腰、骶椎的骨、關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)及椎體周?chē)M織出現(xiàn)慢性退變、損傷、無(wú)菌性炎癥，在一定的誘因下引起脊椎關(guān)節(jié)輕度位移、錯(cuò)位，椎間盤(pán)突出，韌帶化或骨贅增生等，直接或間接壓迫、刺激脊神經(jīng)根、椎動(dòng)靜脈、脊髓或交感神經(jīng)等，導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，通過(guò)特殊的傳導(dǎo)途徑誘發(fā)內(nèi)臟系統(tǒng)相應(yīng)癥狀、體征的脊源性綜合征[1-2]。

對(duì)脊椎相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)始于上世紀(jì)初，Philips于1927年首次提出心絞痛樣胸痛可因頸神經(jīng)根受壓引起[3]。之后，人們開(kāi)始關(guān)注內(nèi)臟疾病的脊源性病因，相關(guān)報(bào)道逐漸增多，但較為分散，多專(zhuān)注于某一專(zhuān)科疾病[4-6]。上世紀(jì)70年代初，魏征[7]提出“脊椎病因?qū)W”概念，首次系統(tǒng)闡述脊椎相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)、診治依據(jù)和診療方案；潘之清等[8]則從頸椎病的角度提出，其與血壓異常、心律失常、缺血性腦病、視力障礙、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病等有密切關(guān)系。80年代后，張長(zhǎng)江[9]、鐘士元[10]、韋貴康等[11-12]相繼撰寫(xiě)《脊柱相關(guān)疾病》、《脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)》、《脊柱相關(guān)疾病學(xué)》等專(zhuān)著，提出“脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)”和“脊柱相關(guān)疾病學(xué)”等概念，認(rèn)為脊椎相關(guān)疾病是由于脊椎力學(xué)不平衡而致肌力失衡，骨關(guān)節(jié)位移，刺激壓迫周?chē)难苌窠?jīng)，其所引起的臨床癥候群可涉及臨床各科；同時(shí)系統(tǒng)闡述其病因、病理、臨床表現(xiàn)及診療方法。至此，脊椎病因?qū)W說(shuō)的相關(guān)理念開(kāi)始被業(yè)界認(rèn)同并逐步走向成熟。

2 發(fā)病機(jī)制

脊椎相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確。法國(guó)學(xué)者Cortel-Duuboussel[13]提出“三維空間理論”，Luis和Denis[14]提出三柱理論，均從生物力學(xué)角度描述脊椎的穩(wěn)定性。學(xué)者們認(rèn)為，脊椎相關(guān)疾病正是由于脊椎及周?chē)浗M織力學(xué)失衡所引起的，當(dāng)作用于脊椎的力的規(guī)律發(fā)生變化，也就是當(dāng)脊椎的不同節(jié)段出現(xiàn)應(yīng)力異常時(shí)，將會(huì)表現(xiàn)出一系列脊椎相關(guān)性疾病的臨床癥狀，引發(fā)相應(yīng)的各臟器疾病[15-18]。

近年來(lái)，內(nèi)臟信息傳導(dǎo)通路的相關(guān)研究也引起了學(xué)者們的重視[19-20]，神經(jīng)和體液生化平衡的改變可能是脊椎相關(guān)疾病的重要發(fā)生發(fā)展機(jī)制。正常來(lái)說(shuō)，交感神經(jīng)節(jié)后纖維循脊神經(jīng)、血管走行、內(nèi)臟直接分布等3個(gè)途徑分布到全身各臟器，與副交感神經(jīng)拮抗，互相平衡、相互調(diào)節(jié)，共同維持各臟器的正常功能。脊椎骨關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的病變（輕度位移、錯(cuò)位、骨贅增生、椎間盤(pán)突出、韌帶肥厚等）壓迫、刺激周?chē)窠?jīng)（尤其是植物神經(jīng)），影響了信息傳導(dǎo)的通路[21]，引起相應(yīng)部位內(nèi)臟或組織發(fā)生功能失調(diào)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征[7,22-25]。龍層花、段俊峰等[22,26-27]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及尸體解剖學(xué)研究證實(shí)了脊椎錯(cuò)位對(duì)心肌和相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根、交感神經(jīng)的影響，但具體的作用機(jī)制還處于臟器器官功能變化研究階段，尚未得到微觀水平的證實(shí)。

3 診斷和治療

目前常見(jiàn)的脊椎相關(guān)性疾病有頸椎相關(guān)疾?。i心綜合征、頸源性頭痛、頸源性眼疾、頸源性眩暈、頸源性呼吸系統(tǒng)疾病等）、胸椎相關(guān)疾?。乖葱怨谛牟『透哐獕?、脊源性胸痛、脊源性胃腸道疾患、脊源性糖尿病等）、腰骶椎相關(guān)疾?。乖葱愿雇椿虮忝?、脊源性泌尿生殖系疾病等），以俄文為主發(fā)表的國(guó)外文獻(xiàn)則多以綜合征（如脊源性壓迫-缺血綜合征、脊源性神經(jīng)病學(xué)綜合征、脊源性疼痛綜合征）[28-30]等形式加以報(bào)道。人們針對(duì)這些疾病，在臨床診治方面進(jìn)行大量研究和報(bào)道[2,7-12,31-44]。

3.1 診斷

對(duì)于有以下臨床特點(diǎn)的患者，可考慮脊柱相關(guān)疾病的可能：①具有相關(guān)疾患的臨床癥狀和陽(yáng)性體征，經(jīng)相關(guān)內(nèi)科正規(guī)系統(tǒng)治療無(wú)效或效果欠佳；②無(wú)相關(guān)專(zhuān)科器質(zhì)性病變（復(fù)合疾病除外，如頸椎病合并高血壓、頸椎病合并眼痛）；③脊柱專(zhuān)科輔助檢查陽(yáng)性（如影像學(xué)結(jié)果提示頸椎不穩(wěn)、骨贅形成、椎間盤(pán)突出等）。但在臨床實(shí)踐中尚沒(méi)有一個(gè)固定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觸診、影像學(xué)診斷及神經(jīng)定位系統(tǒng)等問(wèn)題也未形成規(guī)范[1]。

3.2 治療

3.2.1 專(zhuān)科治療 對(duì)于有相關(guān)專(zhuān)科器質(zhì)性病變的復(fù)合疾病患者，宜優(yōu)先給予專(zhuān)科治療。

3.2.2 綜合治療 ①牽引；②各種治脊手法；③物理療法（電療、針灸、超聲波、激光、離子導(dǎo)入等）；④手術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)（離子刀、消融手術(shù)、小針刀、經(jīng)筋刀等）和常規(guī)手術(shù)（前路、后路減壓內(nèi)固定等）。

4 面臨的挑戰(zhàn)和相應(yīng)對(duì)策

近年來(lái)，學(xué)者們積極探索脊椎相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制和診療手段，取得了很多成果。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念的沖突依然存在，固有觀念的藩籬仍未打破；在臨床工作中，脊椎病因?qū)W說(shuō)還未深入人心，未能引起足夠的重視；“將脊椎與各系統(tǒng)視為密切聯(lián)系的結(jié)構(gòu)-功能整體”的觀點(diǎn)未能在絕大部分醫(yī)師的診斷思維中得以確立；基礎(chǔ)和臨床研究中還有許多無(wú)法解釋的疑惑。就具體研究?jī)?nèi)容來(lái)看，發(fā)病機(jī)制方面的研究力度不夠，微觀水平的探索幾乎無(wú)人涉足；臨床觀察和流行病學(xué)調(diào)查樣本量少，研究設(shè)計(jì)粗糙，方法陳舊；治療方法和療效評(píng)估各異，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。針對(duì)這些問(wèn)題，有必要更新和完善觀念，整合和共享資源，提升相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究水平，促進(jìn)脊椎相關(guān)疾病診療質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

4.1 遵循整體觀念，加強(qiáng)多科協(xié)作和交叉研究

人體是一個(gè)整體，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)以運(yùn)動(dòng)的、普遍聯(lián)系的，而不是靜止的、孤立的觀點(diǎn)看待臨床問(wèn)題。從組織結(jié)構(gòu)上來(lái)看，目前綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科、理療科、骨科和內(nèi)科分屬不同的學(xué)科系統(tǒng)，嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)分科使它們長(zhǎng)期處于學(xué)術(shù)分離、各自獨(dú)立、互無(wú)關(guān)聯(lián)的尷尬局面，在針對(duì)一些功能性?xún)?nèi)科疾病的治療方面，無(wú)論是臨床思維和學(xué)術(shù)理念，還是治療方法和效果評(píng)估，各科都是自成體系，學(xué)術(shù)上幾乎無(wú)交集，甚至互不認(rèn)同。臨床內(nèi)科專(zhuān)家往往對(duì)脊椎病因?qū)W理論研究不多，在某些功能性疾患治療方面束手無(wú)策，效果不理想；骨科醫(yī)師雖然熟練掌握脊椎生物力學(xué)知識(shí)及相關(guān)診療手段，但基本上亦未建立“脊椎病因?qū)W”理念；中醫(yī)科或理療科專(zhuān)家對(duì)某些功能性疾病的治療有獨(dú)特見(jiàn)解，療效滿(mǎn)意，但機(jī)理有待進(jìn)一步探討。因此需要各方提高認(rèn)識(shí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，打破隔閡，遵循整體觀念，崇尚整體思維；進(jìn)行多科之間的分工合作，加強(qiáng)交叉研究，建立相關(guān)科室間互會(huì)診制度以及短期工作崗位交叉輪崗制度，共同研究，積極參與，努力提高對(duì)脊椎相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，提高臨床治療效果。

4.2完善脊椎病因?qū)W理論，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

如前所述，脊椎病因?qū)W理論從整體觀出發(fā)，揭示眾多功能性疾患的發(fā)病原因；大量臨床實(shí)踐亦表明，對(duì)一些常規(guī)療法效果不好的內(nèi)科疾病，治脊療法效果滿(mǎn)意。但臨床上為什么有時(shí)癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)并不一致，即許多脊椎錯(cuò)位的患者并未出現(xiàn)內(nèi)科疾病，而一些發(fā)病的患者脊椎又沒(méi)有錯(cuò)位？脊椎相關(guān)疾病患者體內(nèi)是否存在內(nèi)臟特殊通路，異常的生物效應(yīng)通過(guò)何種傳導(dǎo)途徑誘發(fā)植物神經(jīng)和內(nèi)臟器官功能紊亂，內(nèi)環(huán)境中的活化物質(zhì)是如何起作用的？

目前的病因?qū)W機(jī)制研究還僅停留在器官功能變化階段，并不能回答以上問(wèn)題。我們可以從免疫學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)水平展開(kāi)研究：①內(nèi)臟器官是否存在特異的接受刺激的應(yīng)答機(jī)制，呈易感狀態(tài)；②是否存在信息傳導(dǎo)通路，形成活性因子的神經(jīng)-體液-遞質(zhì)-受體機(jī)制；③是否存在遺傳學(xué)因素等。而從宏觀角度，如要證實(shí)這種特異應(yīng)答機(jī)制，即受體和介質(zhì)、活性因子相互作用機(jī)制的存在，需要依靠方法學(xué)研究，如比較脊椎錯(cuò)位致病者和未致病者神經(jīng)介質(zhì)、活性因子、植物神經(jīng)相關(guān)指標(biāo)的差異；還有生物力學(xué)角度，可以運(yùn)用有限元分析技術(shù)揭示脊椎相關(guān)疾病患者各節(jié)段脊椎的生物力學(xué)特性，研究其生物力學(xué)變化與各臟器疾病的相關(guān)關(guān)系。

4.3 促進(jìn)治療方法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高臨床療效

盡管以治脊療法為代表的手法治療效果很好，但普及和推廣后療效存在差異，手法上存在不統(tǒng)一、不規(guī)范、欠標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題；同時(shí)也缺乏對(duì)脊椎相關(guān)疾病臨床療效的客觀評(píng)估，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究和前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的支持。因此，需要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究手段，展開(kāi)進(jìn)一步的深入研究，為制定完整、規(guī)范、效果滿(mǎn)意、尊重患者個(gè)人選擇的治療策略提供科學(xué)詳實(shí)的依據(jù)。

總之，隨著脊椎相關(guān)疾患研究的逐步深入，我們相信，通過(guò)不懈的努力和不斷的探索，這門(mén)學(xué)科必將迎來(lái)新的更大的發(fā)展。

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R68，R5

A

1674-666X（2014）02-0069-04

2013-12-15；

2014-01-27）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.001

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