小切口LISS鋼板治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折

王 淵，張智勇，楊旭東，孟慶豐，陳 亮

小切口LISS鋼板治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折

王 淵，張智勇，楊旭東，孟慶豐，陳 亮

目的探討小切口LISS鋼板治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2007年8月至2013年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬淮北礦工總醫(yī)院收治的48例高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，均采用股骨LISS鋼板倒置小切口治療。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果48例患者隨訪10～70個(gè)月，平均隨訪時(shí)間41.3個(gè)月。骨折均獲愈合，愈合時(shí)間5～12個(gè)月（平均6.8個(gè)月）。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)30例、良17例、可1例，優(yōu)良率為98%。結(jié)論小切口股骨LISS鋼板操作簡單，骨折愈合率高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，適合用于高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的治療。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；骨質(zhì)疏松；老年人

老年患者股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高，往往伴有骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病等老年慢性疾病，如何治療高齡股骨粗隆間骨折，迄今還沒有十分令人滿意的方法。2007年8月至2013年6月我科采用股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）鋼板倒置小切口治療48例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者48例，男28例，女20例；年齡75～ 93歲，平均年齡79.6歲。左側(cè)26例、右側(cè)22例。按Tronzo-Evans分型[1]：Ⅱ型12例、Ⅲ型18例、Ⅳ型12例、V型6例。致傷原因：車禍傷23例、跌傷25例。對(duì)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者，入院后給予皮膚牽引，積極治療內(nèi)科合并癥，待病情穩(wěn)定后盡快手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為傷后2～7 d，平均手術(shù)時(shí)間3.6 d。

1.2 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)髖部適度墊高，以便于內(nèi)固定操作。觸摸、確認(rèn)股骨大粗隆，于其中線偏后縱行切開皮膚約5 cm（肥胖者適度延長），沿后外側(cè)徑路顯露股骨大粗隆。參考鋼板長度，于鋼板尾端倒數(shù)2～4孔處縱行切開皮膚，鈍性分離，直至股骨外側(cè)面。外展、牽引患肢，閉合復(fù)位。將對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端LISS鎖定鈦合金鋼板（山東威高或廈門大博穎精公司）倒置，從股骨大粗隆處切口插入、貼附于股骨外側(cè)，鋼板膨大端覆蓋股骨大粗隆，并適度后置（下緣與股骨粗隆后緣一致），鋼板頂點(diǎn)與股骨大粗隆尖平齊；鋼板遠(yuǎn)端位于股骨外側(cè)面中央。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況及鋼板位置滿意后，鋼板兩端擰入導(dǎo)筒，通過導(dǎo)筒鉆入直徑2.5 mm克氏針（近端2根、遠(yuǎn)端1根）固定骨折及鋼板；再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及鋼板位置（如不符合要求，拔除克氏針予以調(diào)整），鋼板兩端鎖定螺釘固定（近端4～6根、遠(yuǎn)端3根）；第三次透視骨折復(fù)位、螺釘長度滿意后，沖洗縫合，放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素和低分子肝素，繼續(xù)治療高血壓、骨質(zhì)疏松等原發(fā)疾病。1～2 d后拔除引流管，開始下肢屈伸功能鍛煉。出院1個(gè)月復(fù)查X線片，后每3個(gè)月復(fù)查1次。根據(jù)骨折愈合情況決定主動(dòng)功能鍛煉情況，待骨折臨床愈合后患肢逐漸負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況；末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：70分以下。

2 結(jié)果

本組患者平均出血量116 mL（60～220 mL），平均手術(shù)時(shí)間60 min（55～80 min），手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。早期并發(fā)癥：肺部感染2例、應(yīng)激性潰瘍l例、下肢深靜脈炎2例、腦梗塞2例，經(jīng)積極治療均痊愈出院。

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～70個(gè)月（平均41.3個(gè)月）。X線片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間為4～10周（平均6周），骨折愈合時(shí)間為5～12個(gè)月（平均6.8個(gè)月）。術(shù)后因過早下地負(fù)重行走，鋼板斷裂1例，更換鋼板后順利愈合；均未出現(xiàn)骨不連、螺釘脫出、斷裂及股骨頭壞死等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分：優(yōu)30例、良17例、可1例，優(yōu)良率98%。

3 討論

3.1 高齡股骨粗隆間骨折治療方式的選擇

股骨粗隆間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。雖然該處血供豐富，骨折修復(fù)能力強(qiáng)，一般極少不愈合，但高齡患者骨折前往往已存在多種慢性疾病，再加上骨質(zhì)疏松這一關(guān)鍵因素，選擇風(fēng)險(xiǎn)小、療效佳、并發(fā)癥少的理想治療方法并非易事。

3.1.1 保守治療 牽引、臥床等保守治療往往無法使骨折處獲得良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，常出現(xiàn)患肢外旋、短縮，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；長期臥床延緩了骨折愈合的進(jìn)程，還常帶來并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高。目前非手術(shù)治療主要適用于骨折前活動(dòng)能力很差、喪失行走功能，或一般情況太差、無法耐受手術(shù)的老年患者。

3.1.2 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松、移位嚴(yán)重的高齡股骨粗隆間骨折效果滿意，但此類病例股骨大小粗隆多已粉碎、移位，安置假體的骨性標(biāo)志不明確，術(shù)中需要首先將其復(fù)位固定，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，通常只作為內(nèi)固定手術(shù)的一種補(bǔ)充手段，在患者合并股骨頭壞死或骨折閉合復(fù)位困難、內(nèi)固定難以穩(wěn)固、內(nèi)固定失敗需要翻修等情況下才考慮采用。

內(nèi)固定治療則可簡單分為髓內(nèi)固定和髓外固定。理論上髓內(nèi)固定更符合生理負(fù)重力線，能提供早期負(fù)重及功能鍛煉，更適合治療不穩(wěn)定骨折合并外側(cè)壁骨折的患者。但術(shù)中為獲得良好復(fù)位，需要反復(fù)透視[3]，放射線暴露時(shí)間較長；股骨近端防旋髓內(nèi)針固定嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折或治療后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折患者時(shí)，存在頸干角丟失、金屬釘切割出股骨頭[4]等并發(fā)癥，髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，髓內(nèi)釘置入時(shí)易損傷臀中肌肌腱，可引起髖部疼痛不適及大腿前側(cè)疼痛[5]。髓外固定中的動(dòng)力髖螺釘臨床上使用較早，對(duì)骨折端具有靜力和動(dòng)力加壓作用，曾被奉為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但該固定屬于偏心固定，如果骨折外側(cè)皮質(zhì)不完整，固定后極易再次因移位而導(dǎo)致復(fù)位丟失；而內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完整時(shí)則鋼板容易斷裂。另外，骨折主要依賴于最上端的光滑頂釘固定，而該處骨質(zhì)疏松，釘尾端的固定難以穩(wěn)定，極易發(fā)生螺釘松動(dòng)、釘尖切割、股骨頭旋轉(zhuǎn)甚至肢體短縮。

鎖定鋼板與傳統(tǒng)的加壓鋼板不同，其鎖定螺釘、鋼板的一體化設(shè)計(jì)保證了螺釘在長骨軸向與成角方向上的穩(wěn)定，有效降低術(shù)后復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，減少內(nèi)固定物松動(dòng)[7]。

3.2 股骨LISS鋼板的優(yōu)點(diǎn)

股骨LISS鋼板除擁有上述鎖定鋼板的特性外，在治療股骨粗隆部骨折時(shí)還有諸多自身優(yōu)勢(shì)。首先，該鋼板屬于微創(chuàng)固定系統(tǒng)，使用時(shí)不需沿用傳統(tǒng)鋼板的大切口廣泛暴露，只要在鋼板兩端作兩處小切口，就可以插入鋼板，完成骨折的間接復(fù)位和牢固固定。其次，鋼板遠(yuǎn)端呈扁平寬大的勺狀，該處7枚鎖定螺釘孔以不同角度發(fā)散樣分布，能夠把持更多骨質(zhì)，且不易滑脫，尤其適合于對(duì)股骨粗隆部骨質(zhì)疏松處骨質(zhì)的固定。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，LISS在生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)上均能滿足股骨近端骨折內(nèi)固定要求，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，較動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定更為牢固[8]。

我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，倒置后的股骨LISS鋼板具有朝前的弧度，當(dāng)鋼板貼附于股骨上段時(shí)，該弧度近似于股骨頸的前傾角度。只要將鋼板膨大端靠近股骨粗隆部后緣放置，螺釘即可擁有良好的進(jìn)釘方向。術(shù)中在股骨大粗隆及鋼板遠(yuǎn)端所作的兩處小切口僅僅分離顯露至相應(yīng)骨面即可，保留了大部分肌肉附著點(diǎn)，避免了軟組織的廣泛暴露與破壞，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，同時(shí)也最大限度保留了骨折周圍的血供，促進(jìn)骨折愈合。此外，術(shù)中X線透視的次數(shù)也有所減少。

本組48例高齡股骨粗隆間骨折患者采用小切口股骨LISS鋼板進(jìn)行治療，平均出血量116 mL、平均手術(shù)時(shí)間60 min、平均骨折愈合時(shí)間6.8個(gè)月；均未出現(xiàn)骨不連、螺釘脫出、斷裂以及股骨頭壞死等并發(fā)癥；末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分優(yōu)良率為98%。這與其他學(xué)者報(bào)道的療效類似[5,9-10]。

3.3 小切口股骨LISS鋼板治療的手術(shù)要點(diǎn)

①只要將鋼板的膨大端頂端與股骨大粗隆尖端平齊，鋼板的高度即可確定。②將鋼板膨大端覆蓋股骨大粗隆處，鋼板下緣與大粗隆下緣平齊，鋼板前緣的位置就能確立。③鋼板遠(yuǎn)端位于股骨外側(cè)面中央即可。④鋼板如上放置，牽引、外展患肢后需在鋼板兩端行克氏針臨時(shí)固定。⑤透視后如果位置滿意，固定后再透視一次即可完成手術(shù)。如果位置欠佳，拔除克氏針予以調(diào)整。通常透視2～3次即可。⑥不需反復(fù)復(fù)位，不必過度追求骨折的解剖復(fù)位。實(shí)際上老年患者的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉比較松弛，麻醉狀態(tài)下更易牽引復(fù)位。筆者認(rèn)為，股骨粗隆部大部分為松質(zhì)骨，血供豐富，骨折易于愈合，復(fù)位時(shí)只要對(duì)位對(duì)線良好，糾正髖關(guān)節(jié)的短縮、旋轉(zhuǎn)與內(nèi)翻，就可以重建髖關(guān)節(jié)的功能。

[1]Jensen JS,T?ndevold E,Sonne-Holm S.Stable trochanteric fractures:a comparative analysis of four methods of internal fixation[J].Acta Orthop Scand,1980,51(5):811-816.

[2] Harris WH.Advances in total hip arthroplasty:the metalbacked acetabular component[J].Clin Orthop Relat Res, 1984,(183):4-11.

[3]趙洪普,徐秋玉,呂玉明,等.三種內(nèi)固定方法（PFNA、LPEP、DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(6):500-502.

[4]韓寧,孫貴新,李增春,等.PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志,2011,31(8): 871-876.

[5]楊海林,張杰,董金波,等.DHS與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28 (6):553-554.

[6] Koppel SH.The sliding compression screw:today's best answer for stabilization of intertrochanteric hip fractures[J]. Orthop Clin North Am,1980,11(3):507-523.

[7]范海濤,申才良,申才佳,等.LISS鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨骨折的臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29 (1):86-87.

[8]楊陽,馬信龍,馬劍雄,等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)和動(dòng)力髁螺釘固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折的生物力學(xué)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(10):1213-1217.

[9] Tarnowski JR,Holck K.Osteosynthesis of a periprosthetic fracture of the proximal femur with the distal femur LISS system[J].Acta Orthop Belg,2008,74(1):125-127.

[10]張智勇,王淵,徐辛.倒置LISS鋼板治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(10): 919-920.

（本文編輯：張 輝）

《中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志》對(duì)醫(yī)學(xué)名詞及統(tǒng)計(jì)學(xué)的一般要求

1.醫(yī)學(xué)名詞應(yīng)使用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的名詞。對(duì)于沒有通用譯名的名詞術(shù)語，在文內(nèi)第一次出現(xiàn)時(shí)應(yīng)注明原詞。

2.中西藥名以最新版《中華人民共和國藥典》和《中國藥品通用名詞》（均由中國藥典委員會(huì)編寫）為準(zhǔn)。英文藥物名稱則采用國際非專利藥名。在題名及正文中藥名需使用通用名，確需使用商品名時(shí)應(yīng)在通用名后以圓括號(hào)形式備注。

3.文中盡量少用縮略語，已被公知公認(rèn)的縮略語可以不加注釋直接使用，例如：DNA、RNA、CT、MRI、PCR等。不常用的、尚未被公知公認(rèn)的縮略語以及原詞過長且在文中多次出現(xiàn)者，若為中文需于正文首次出現(xiàn)時(shí)寫出中文全稱，在圓括號(hào)內(nèi)寫出縮略語；若為外文應(yīng)正文首次出現(xiàn)時(shí)注明中文全稱，在圓括號(hào)內(nèi)寫出外文全稱及其縮略語。

4.統(tǒng)計(jì)方法中應(yīng)寫明所用的統(tǒng)計(jì)軟件版本、統(tǒng)計(jì)分析方法的具體名稱、統(tǒng)計(jì)量的具體值（如t= 3.520，χ2=4.765，F(xiàn)=6.894等）。

R683.421，R687.32

B

1674-666X（2014）04-0250-04

2014-06-22；

2014-07-16）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.010

235000蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬淮北礦工總醫(yī)院骨一科

E-mail：doctorwy@126.com