定向擴(kuò)肛術(shù)在三期肛裂治療中的應(yīng)用

吳盟

肛裂是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，病雖小，痛苦大，治療方法也很多，如何在取得良好治療效果的同時(shí)，使患者的痛苦更小、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少，是肛腸科醫(yī)生研究和追求的目標(biāo)。2011年6月至2013年6月，我院采用結(jié)合定向擴(kuò)肛術(shù)的方法治療三期肛裂326例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、一般資料

326例確診為肛裂三期的患者，其中，男131例，女195例，年齡在17歲～66歲之間，平均41.5歲。裂口位于截石位6點(diǎn)位244例，6、12點(diǎn)位同時(shí)有裂口71例，單純12點(diǎn)位裂口11例，病史最短3個(gè)月，最長(zhǎng)間斷發(fā)作15年，均有典型肛裂三聯(lián)征，臨床表現(xiàn)為便時(shí)疼痛、出血、便秘等。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均清潔灌腸，采用骶管麻醉或加局麻，先切除前哨痔、肛裂潰瘍面及肥大肛乳頭或肛乳頭瘤，再定向擴(kuò)肛，最后美蘭長(zhǎng)效止痛劑局部封閉。術(shù)后普食，便后坐浴、換藥。結(jié)果全部326例患者中，310例術(shù)后首次排便即無(wú)典型肛裂痙攣性疼痛，占95.1%。16例術(shù)后首次排便有痙攣性疼痛，經(jīng)熱水坐浴后疼痛緩解，占4.9%。297例術(shù)后21天愈合，占91.1%。22例術(shù)后15天愈合，占6.7%。6例術(shù)后30愈合，1例45天愈合，無(wú)肛門(mén)失禁病例，隨訪6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

三、討論

肛裂是肛管上皮組織的全層裂開(kāi)，局部表現(xiàn)為縱向梭形潰瘍，反復(fù)發(fā)作難以愈合，臨床表現(xiàn)為便時(shí)疼痛、出血便秘等癥狀。國(guó)內(nèi)習(xí)慣將肛裂分為3期，其中三期肛裂是手術(shù)的適應(yīng)癥。目前，肛裂手術(shù)方法主要有肛裂切除術(shù)、部分內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)，后者又分為后位切開(kāi)術(shù)和側(cè)位切開(kāi)術(shù)。其中，側(cè)位切開(kāi)術(shù)又有開(kāi)放和閉合之分。后位切開(kāi)愈合時(shí)間長(zhǎng)，側(cè)位切開(kāi)須另做切口。筆者在學(xué)習(xí)榮文舟[1]的規(guī)范性肛裂擴(kuò)肛術(shù)后，并通過(guò)實(shí)踐總結(jié)出定向擴(kuò)肛術(shù)加切除術(shù)加局部封閉術(shù)治療三期肛裂的方法，療效滿意。

在臨床實(shí)踐中有以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：(1)手術(shù)步驟為先行切除術(shù)再行定向擴(kuò)肛術(shù)最后局部封閉術(shù)，不可以顛倒順序。因先擴(kuò)肛可能引起皮下血腫或水腫，導(dǎo)致前哨痔邊緣腫脹，切除時(shí)因邊界不清導(dǎo)致切除不徹底，殘留皮贅。先進(jìn)行局部封閉，一是可能造成外痔邊界不清，二是可能影響體會(huì)擴(kuò)肛時(shí)的粘連纖維斷裂感或落空感。(2)切除前哨痔時(shí)注意沿邊緣按其原有形狀切除，只要切除徹底，保證術(shù)后引流通暢即可，不必延長(zhǎng)擴(kuò)大切口。切除肛裂潰瘍面，修剪兩側(cè)皮緣，使其平展不卷曲，齒線處肥大肛乳頭或肛乳頭瘤要游離其基底部后結(jié)扎切除，強(qiáng)調(diào)游離是為了減少?gòu)埩?，防止擴(kuò)肛時(shí)因擴(kuò)張力而將結(jié)扎線掙脫。(3)定向擴(kuò)肛術(shù)基本按照規(guī)范性肛裂擴(kuò)肛術(shù)并加以改進(jìn)。首先兩手食指環(huán)肛管一周做輕柔按摩擴(kuò)肛，再納入中指行四指定向擴(kuò)肛，定向于截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)，四指外旋、注意張弛交替并緩慢逐漸加大力度，直至感到粘連部分輕微斷裂感或落空感為止。注意擴(kuò)肛時(shí)的著力點(diǎn)以截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)為主，利用指腹保護(hù)和防止6點(diǎn)位裂開(kāi)過(guò)深過(guò)大，造成愈合緩慢。張弛交替的目的是為了在擴(kuò)開(kāi)粘連組織、緩解括約肌痙攣的同時(shí)，給予正常有彈性的組織以彈性回縮的時(shí)間，防止正常組織被過(guò)度牽拉引起嚴(yán)重副損傷。擴(kuò)肛完成后，5至7點(diǎn)位之間從內(nèi)到外平緩而無(wú)游離緣，肛管大小適中。注意仔細(xì)體會(huì)粘連部分輕微斷裂感或落空感，忌暴力盲目擴(kuò)肛。(4)局部封閉藥采用亞甲藍(lán)和利布合劑及曲安奈德按合適比例配制注射，除注射于創(chuàng)面、創(chuàng)緣外，外括約肌及內(nèi)括約肌的截石位3、6、9點(diǎn)位也適量注射，進(jìn)一步減輕排便時(shí)疼痛并防止其誘發(fā)括約肌痙攣性疼痛。肛裂的手術(shù)方法根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣各有不同，后位擴(kuò)肛加切除術(shù)加局部封閉術(shù)避免了后位切開(kāi)愈合時(shí)間長(zhǎng)和側(cè)位切開(kāi)須另做切口的缺點(diǎn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真實(shí)踐總結(jié)體會(huì)可以取得滿意效果，不失為肛裂手術(shù)方式的選擇之一。

[1] 榮文舟.肛腸病疑難驗(yàn)案分析.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：102-103.