直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺術(shù)中預(yù)防策略

劉維波 鄒德齡 王懷帥 楊波

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其中中低位直腸癌占70%左右，隨著全直腸系膜切除術(shù)及雙吻合器技術(shù)的廣泛應(yīng)用，保肛率得到明顯提高。但也產(chǎn)生了一些不可避免的問(wèn)題，如吻合口瘺。國(guó)內(nèi)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為20%左右[1]，一旦發(fā)生可能會(huì)引起很多不良后果，重者可能導(dǎo)致死亡。許多學(xué)者做了大量工作，研究如何有效的避免或減少吻合口瘺的發(fā)生。影響吻合口瘺的因素是多方面的：如血運(yùn)問(wèn)題，吻合口張力問(wèn)題等?，F(xiàn)就預(yù)防吻合口瘺發(fā)生策略作一綜述。

一、注意術(shù)前腸道準(zhǔn)備

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已有40余年的應(yīng)用歷史，一直被視為結(jié)直腸手術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的處理措施，現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用。目的是清除結(jié)直腸內(nèi)容物，減少術(shù)中污染，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。但近年一些大樣本的Meta分析和RCT研究顯示[2-4]，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未真正降低結(jié)直腸手術(shù)后吻合口瘺和感染的風(fēng)險(xiǎn)，反而給患者帶來(lái)了痛苦，有心臟病和腎病者易發(fā)生心功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂。天津原濱江醫(yī)院的張作興主任在國(guó)內(nèi)率先不給予機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而且沒(méi)有增加吻合口瘺的發(fā)生率，在學(xué)術(shù)交流中曾遭到質(zhì)疑。隨著快速康復(fù)理念的普及，更多的學(xué)者接受結(jié)直腸手術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。也有研究認(rèn)為[5]術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以達(dá)到與口服聚乙二醇同樣的清潔效果，而且沒(méi)有增加術(shù)后吻合口瘺、感染、非感染并發(fā)癥，沒(méi)有增加手術(shù)死亡及住院時(shí)間。

二、注意術(shù)中的相關(guān)操作

(一)術(shù)者的術(shù)中操作

熟悉解剖，保證吻合口血運(yùn)良好、無(wú)張力。注意操作細(xì)節(jié)。在行直腸癌低位切除術(shù)時(shí)，下端須切除直腸中動(dòng)脈、直腸側(cè)韌帶，使直腸殘端喪失部分血液供應(yīng)。因此，如果直腸殘端保留過(guò)長(zhǎng)，會(huì)因局部血液供應(yīng)不佳而導(dǎo)致愈合不佳，發(fā)生吻合口瘺。另外，術(shù)中應(yīng)注意腸系膜及吻合端腸壁脂肪垂及脂肪的清除。在0.5～0.7 cm為宜。不要超過(guò)1 cm。分離脂肪垂時(shí)不能牽拉過(guò)度，以免漿膜下終末動(dòng)脈分支撕斷形成血腫而影響腸壁血運(yùn)。對(duì)吻合口附近較粗的血管應(yīng)予以結(jié)扎。關(guān)閉后腹膜時(shí)，注意勿縫扎系膜的血管。近端結(jié)腸一定要充分游離，使吻合口完全沒(méi)有張力，必要時(shí)可游離至結(jié)腸脾曲。吻合口有張力是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的另一個(gè)重要原因，因此，在保證腸管血液循環(huán)的情況下，降結(jié)腸應(yīng)有足夠長(zhǎng)度以確保與直腸為無(wú)張力吻合。吻合器吻合時(shí)應(yīng)注意吻合腸管的系膜緣相對(duì)，勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腸管要充分靠近，吻合腸管間不要有臨近組織器官夾入，快速激發(fā)吻合器。吻合完畢后檢查吻合口通暢無(wú)張力。

按規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化原則，盡量使手術(shù)做到精細(xì)、熟練和個(gè)體化；術(shù)中吻合口斷端腸管系膜緣游離不宜過(guò)長(zhǎng)，切除腸系膜組織不宜過(guò)多；熟練使用吻合器，選擇適合的吻合器，退出吻合器的角度和力量要適中，避免過(guò)度牽扯引起損傷；嚴(yán)密止血，保證吻合口腸壁血液循環(huán)良好；縫合時(shí)針距不宜過(guò)密或過(guò)疏，結(jié)扎松緊適度，保證腸管及其系膜松弛無(wú)張力[6]。

(二)規(guī)范術(shù)中沖洗

碘伏稀釋成0.01%～0.05%的濃度，于術(shù)后第3天開(kāi)始用60 ml注射器抽取稀釋碘伏鹽水，用注射器頂住肛門口，將稀釋碘伏鹽水注入肛門，后行擴(kuò)肛5分鐘。每天灌洗1次，持續(xù)4天，直至患者自行排氣。32例應(yīng)用稀釋碘伏鹽水灌洗腸腔加擴(kuò)肛，術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺。其余28例術(shù)后未應(yīng)用稀釋碘伏鹽水灌洗腸腔，僅行擴(kuò)肛，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺4例(14.28%)。二者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率有顯著差異[7]。

(三)骶前放置引流管

腹盆腔的通暢引流：吻合口周圍的通暢引流始終是一個(gè)不可或缺的重要措施。引流管一般置于盆腔低位，達(dá)到充分引流[8]。

引流管引流通暢并行持續(xù)的局部沖洗以保持瘺口周圍清潔對(duì)吻合口瘺的愈合非常重要，置于骶前的引流管有兩種引出方式：經(jīng)會(huì)陰部肛門旁引出及經(jīng)腹壁引出。前者的優(yōu)點(diǎn)是位置低，引流徹底，術(shù)中重建盆底腹膜后骶前間隙與腹腔不再相通，一旦發(fā)生吻合口瘺及經(jīng)引流管沖洗過(guò)程中不會(huì)污染腹腔，局部沖洗是在原骶前引流管內(nèi)置入小口徑內(nèi)管作為沖洗液輸入管。葉興旺認(rèn)為骶前積液引流不暢及感染是不可忽視的因素，由于中低位直腸癌根治術(shù)切除病灶周圍大量組織，創(chuàng)面及殘腔較大，滲出較多，應(yīng)盡量將盆腔及骶前間隙的積血、積液清理干凈，準(zhǔn)確置入引流管，避免與吻合口的直接接觸[9]。骶前腔隙積液平均為258 ml，最多為1 816 ml，如不能迅速排除，則易繼發(fā)骶前感染，增加吻合口瘺的發(fā)生率[10]。王亞儒[11]在肛門左后方2.0 cm會(huì)陰部，做一切口長(zhǎng)約0.5 cm，穿過(guò)盆底肌肉及筋膜進(jìn)入骶前腔隙放置引流管，能有效減少吻合口瘺的發(fā)生。

(四)術(shù)后置入肛管

低位直腸癌保肛術(shù)的患者因手術(shù)腸段位置較低，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腸內(nèi)容物下排至吻合口，積聚到足夠多，達(dá)到一定的腸內(nèi)壓時(shí)才能刺激吻合口遠(yuǎn)端的腸管及周圍組織相應(yīng)的壓力感受器，引起排便反射[12]。這可能造成直腸腔內(nèi)壓力過(guò)高，從而引發(fā)吻合口瘺的發(fā)生[13]。放置肛門減壓管可以降低吻合口壓力。肛門減壓管可以直接從手術(shù)部位及時(shí)引流腸分泌物及肛管直腸的粘液，降低吻合口壓力和張力，對(duì)低位結(jié)直腸吻合口瘺起到預(yù)防作用。楊婕等[14]通過(guò)自制肛門減壓管應(yīng)用于低位直腸癌保肛術(shù)，證實(shí)可降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，同時(shí)能減少大便對(duì)肛周皮膚的損害，減輕護(hù)士的工作量。

(五)預(yù)防性造瘺

對(duì)于中低位直腸癌行前切除術(shù)，是否行預(yù)防性造瘺存在爭(zhēng)議。國(guó)外已有學(xué)者發(fā)表了對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資料統(tǒng)計(jì)后的Meta分析，結(jié)果顯示在低位直腸癌前切除術(shù)中，預(yù)防性造瘺能降低吻合口瘺的發(fā)生率及與吻合口瘺相關(guān)的再手術(shù)率和死亡率[15-17]，因此應(yīng)被推薦應(yīng)用。

而也有學(xué)者[18]認(rèn)為，直腸低位前切除術(shù)行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺并不能有效地降低吻合口瘺的發(fā)生率，而且預(yù)防性腸造瘺給患者造成諸多不便。甚至?xí)l(fā)生一定的并發(fā)癥、增加經(jīng)費(fèi)、延長(zhǎng)住院時(shí)間,且吻合口造瘺也可能并發(fā)造瘺段腸管壞死、退縮、脫出和吻合處的腸管廢用性狹窄等。

但另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,造瘺能緩解吻合口瘺發(fā)生后的癥狀，降低由于吻合口瘺發(fā)生后患者再手術(shù)的幾率，TME在臨床上的廣泛開(kāi)展，雖然減少了腫瘤的局部復(fù)發(fā)，但卻增加了吻合口瘺的發(fā)生率。所以很多作者主張對(duì)直腸LAR中有可能發(fā)生吻合口瘺的高?；颊呷詰?yīng)常規(guī)行預(yù)防性腸造瘺[19-21]。

ASCRS指南指出[22]，術(shù)中吻合口瘺測(cè)試可幫助降低吻合瘺的發(fā)生率，對(duì)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的患者可以采用縫合修補(bǔ)、重新吻合，近端造口并修補(bǔ)吻合口等補(bǔ)救措施。轉(zhuǎn)流性腸造口可降低臨床吻合口瘺的發(fā)生率和再手術(shù)率，直腸癌行TME患者應(yīng)考慮采用襻式結(jié)腸或襻式回腸轉(zhuǎn)流性腸造口。與結(jié)腸造口相比，回腸造口術(shù)還納更加容易，造成脫垂發(fā)病率低，但腸液丟失量大，容易引起脫水。

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