提高外科手術(shù)在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的作用

崔龍

一、潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的慢性腸道炎癥，發(fā)病率約為20/10萬，多見于中青年患者，主要表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹瀉、粘液膿血便，可伴有全身癥狀，發(fā)熱、營養(yǎng)不良等。內(nèi)鏡下可見腸粘膜糜爛充血、淺潰瘍形成及隱窩膿腫，多發(fā)生于直腸與左半結(jié)腸，全結(jié)腸型潰瘍病變范圍可蔓延至右半結(jié)腸。急重癥患者可出現(xiàn)腹痛加重、腹脹、腸穿孔等中毒性巨結(jié)腸表現(xiàn)，死亡率高達(dá)30%。長期慢性潰瘍性結(jié)腸炎可導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)直腸結(jié)構(gòu)功能損傷，營養(yǎng)不良，治療費(fèi)用高昂，且癌變風(fēng)險(xiǎn)升高，據(jù)報(bào)道，潰結(jié)發(fā)病10年、20年、30年的累計(jì)癌變風(fēng)險(xiǎn)分別為2.1%、8.5%和17.8%[1]。

潰瘍性結(jié)腸炎的治療以藥物治療為主，包括氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑和生物制劑(英孚利昔)。盡管上述藥物對于緩解潰結(jié)臨床癥狀、控制急性期發(fā)作有一定的作用，但從長期療效來看，藥物治療無法徹底根治，且藥物治療過程中產(chǎn)生的相關(guān)藥物副作用亦對患者生活有較大影響。潰結(jié)的靶器官是結(jié)腸和直腸，通過手術(shù)的方法，切除全部結(jié)腸與直腸，即可使得潰結(jié)得到治愈。長期以來，在我國傳統(tǒng)的疾病譜中，始終將潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病列在內(nèi)科疾病的范疇，治療過程中以內(nèi)科醫(yī)師為主導(dǎo)，存在一定的認(rèn)知盲區(qū)，缺乏聯(lián)合外科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)的綜合治療經(jīng)驗(yàn)。往往在患者病情危重，合并中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、癌變時(shí)才交由外科醫(yī)師處理，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與死亡率較高，嚴(yán)重耽誤了患者治療。

二、潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)指征與手術(shù)方式的選擇

對于規(guī)范內(nèi)科治療無法控制癥狀的，或內(nèi)科治療不能達(dá)到可接受生活質(zhì)量的中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療，需要強(qiáng)調(diào)的是，初次內(nèi)科治療應(yīng)答較好的患者最終也有20%-80%需要接受外科干預(yù)[2]。手術(shù)時(shí)機(jī)最好選擇在患者病情緩解期的情況下?lián)衿谶M(jìn)行。全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)是潰瘍性結(jié)腸炎外科治療的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式既可以徹底切除病變靶器官從而達(dá)到疾病治愈的目的，又完整保留了括約肌而保證了肛門自制功能，兼顧了疾病的治愈和患者的生活質(zhì)量。盡管一些中心發(fā)表的有關(guān)結(jié)果支持一定標(biāo)準(zhǔn)的潰結(jié)患者(年輕，不肥胖，不伴有貧血和低蛋白血癥，吻合過程無張力，血供良好)可在IPAA手術(shù)時(shí)不作預(yù)防性造口[3-4]。但是由于其吻合口瘺與致命性感染并發(fā)癥發(fā)生率高，轉(zhuǎn)流后盆腔膿腫表現(xiàn)輕，有利于日后保留儲袋功能。因此，從手術(shù)安全角度來考慮，強(qiáng)烈避免行一期IPAA手術(shù)。

急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎臨床通常表現(xiàn)為血便大于6次/天，體溫高于38攝氏度，伴有心動(dòng)過速，需要輸血來糾正的貧血。中毒性或爆發(fā)性潰結(jié)血便次數(shù)可超過10次/天，伴有腹脹與腹部壓痛；當(dāng)影像學(xué)檢查提示橫結(jié)腸擴(kuò)張直徑超過6cm時(shí)需考慮中毒性巨結(jié)腸，可繼發(fā)腸穿孔、彌漫性腹膜炎與多臟器功能衰竭，病情兇險(xiǎn)。急重癥潰結(jié)患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療48-96小時(shí)后病情無明顯改善者應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方案多采用急診回腸造口，或結(jié)腸次全切除、回腸造口術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后行根治性IPAA手術(shù)，可降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

三、IPAA手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)主要包括兩個(gè)部分，結(jié)直腸的游離與儲袋制作。前者大部分有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)師都能完成。需要注意的是：手術(shù)過程中盡可能貼近腸壁分離結(jié)直腸，保留回結(jié)腸血管及其分支，可保證儲袋血供良好、系膜長度足夠與回腸腸攀低張力。在處理腹膜反折下方直腸時(shí)，需要仔細(xì)辨識腹下神經(jīng)前筋膜前方的上腹下神經(jīng)，其在骶岬下方分行為左、右腹下神經(jīng)，與骨盆處發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)共同控制泌尿生殖功能。在手術(shù)中需要避免損傷上述神經(jīng)主干及神經(jīng)叢，最大化保留患者泌尿功能與性功能。筆者單位通常在腹膜反折下方緊貼腸壁分離直腸，術(shù)后較少出現(xiàn)泌尿生殖功能并發(fā)癥。

針對遠(yuǎn)端直腸的處理，雙吻合器技術(shù)與粘膜剝除術(shù)相比，具有易操作性和術(shù)后肛門改善、肛門括約肌損傷小等優(yōu)點(diǎn)。來自CCF的研究指出，針對潰結(jié)的直腸粘膜剝除術(shù)對比雙吻合器法，患者術(shù)后更易出現(xiàn)排糞失禁與夜間漏便[5]。筆者習(xí)慣經(jīng)腹游離直腸至盆底肌水平后，切斷近端直腸，遠(yuǎn)端直腸經(jīng)肛門脫出直視下切除吻合。該法可在直視下觀察直腸粘膜與肛管分界線，判斷遠(yuǎn)端直腸切緣，保證徹底切除病變腸段，且不易損傷肛門括約肌。通常采用可旋轉(zhuǎn)頭AX-55閉合切割吻合器切斷直腸，“8字“縫合殘端，可降低遠(yuǎn)端殘角吻合口瘺與出血的發(fā)生率。

IPAA儲袋制作與吻合直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。早期使用的W型儲袋與S型儲袋容積較大，術(shù)后儲糞功能較好，但手術(shù)操作復(fù)雜，儲袋炎發(fā)生率較高，現(xiàn)在應(yīng)用較多的是J型儲袋。筆者通常采用22 cm J型儲袋。在預(yù)制作儲袋的小腸頂端戳孔置入100 mm直線切割閉合吻合器，擊發(fā)后外翻吻合粘膜，更換釘倉后再次擊發(fā)并外翻粘膜檢查，遇粘膜出血確切縫扎。J型儲袋頂端使用閉合吻合器關(guān)閉后，行注水檢查，確認(rèn)儲袋完好后，置入管狀吻合器底釘座，完成儲袋肛管吻合。女性患者需要警惕勿將陰道壁打入吻合圈中，以免發(fā)生難治性的小腸陰道瘺。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡下潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)已成為行業(yè)趨勢。腹腔鏡下IPAA手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有術(shù)后活動(dòng)早、粘連少、排氣時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。相對于目前開展較多腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)，潰結(jié)IPAA手術(shù)因所涉手術(shù)范圍廣，病變組織炎癥水腫等特點(diǎn)，對于術(shù)者有較高的操作要求，學(xué)習(xí)曲線相對較長。對于傳統(tǒng)腹腔鏡操作尚不嫻熟的醫(yī)師，選用手輔助腹腔鏡手術(shù)，可獲得與前者等同的安全性與腹腔鏡優(yōu)勢[6]。筆者單位今年來陸續(xù)開展了3D腹腔鏡下IPAA手術(shù)，與2D腹腔鏡相比，術(shù)中更易判斷組織間隙與血管走行，有效提高了手術(shù)效率。

四、潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)并發(fā)癥

一項(xiàng)來自多中心的超過3 700例IPAA手術(shù)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)[7]，IPAA術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率為33.5%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為29.1%。盡管手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，但96%的患者術(shù)后仍能夠獲得較為滿意的生活質(zhì)量。術(shù)后早期并發(fā)癥主要為切口感染(7.4%)、盆腔感染(6.4%)，吻合口狹窄(5.2%)，腸梗阻(5%)與吻合口瘺(4.8%)，術(shù)后晚期并發(fā)癥主要為儲袋炎(33.9%)，慢性儲袋炎(15.9%)與腸梗阻(12.9%)。

有研究指出，低蛋白血癥是IPAA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，筆者科室一般在圍手術(shù)期聯(lián)合臨床營養(yǎng)科給予患者靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后3天應(yīng)用地塞米松10mg聯(lián)合生長抑素，可全面抑制胃腸、胰腺及膽汁分泌，增加腸管吸收，減輕腸管擴(kuò)張、炎癥，促進(jìn)腸管再通，對于術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生有較好的預(yù)防作用。由于潰瘍性結(jié)腸炎的育齡年輕女性患者較多，手術(shù)后再生育問題獲得了醫(yī)患的共同關(guān)注。既往研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療使得潰瘍性結(jié)腸炎女性患者的不孕風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[9]，主要與術(shù)后盆腔粘連與輸卵管堵塞相關(guān)，IPAA術(shù)后不孕不育率為38%-64%。多中心數(shù)據(jù)顯示，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，其不孕不育率明顯下降，腹腔鏡IPAA術(shù)后的受孕率為31%-73%[10]。

潰瘍性結(jié)腸炎是一種良性疾病，但其病程遷延，反復(fù)發(fā)作，給患者造成了生理和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。藥物不能徹底治愈潰結(jié)，通過外科手術(shù)的方法，切除病變靶器官結(jié)直腸，可徹底治愈。全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)(IPAA)兼顧了疾病根治與儲便排便功能，是治療潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國際上潰結(jié)的治療已很成熟規(guī)范，而中國潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)科治療已接近國際水平，但在外科治療理念與技術(shù)上尚面臨諸多挑戰(zhàn)。尚需要內(nèi)科、外科等專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)師開展密切協(xié)作，糾正治療理念，提高外科手術(shù)在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的作用。使得廣大的患者群體獲益，也有助于提高國內(nèi)炎性腸病的整體診治水平。

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