直腸癌的微創(chuàng)治療進(jìn)展

許平平 韋燁

結(jié)直腸癌是西方國(guó)家最常見的惡性腫瘤之一，約占成年人惡性腫瘤患者的5%。歐洲每年約有140 000直腸癌新發(fā)病例，2014年美國(guó)預(yù)計(jì)有40 000直腸癌新發(fā)病例并有51 370人死于結(jié)直腸癌。全球發(fā)病率增加最快的是東歐和日本。近年來，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率亦處于上升趨勢(shì)，估計(jì)每年直腸癌的新發(fā)病例不少于10萬，在北京、上海等發(fā)達(dá)城市結(jié)直腸癌發(fā)病率位于消化道腫瘤第1位。在我國(guó)，青年人(小于30歲)結(jié)直腸癌發(fā)病率比例較高，占12%～15%，直腸癌的發(fā)病率比結(jié)腸癌高，而且中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%。

隨著結(jié)直腸腫瘤早期篩查的不斷普及，越來越多的患者在疾病早期即可發(fā)現(xiàn)并獲得根治性治療，患者在獲得較好療效的基礎(chǔ)上對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量有了更高的要求；另一方面，隨著近20年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展、成熟和普及，其在直腸癌治療中的應(yīng)用越來越普遍，直腸癌的外科治療因此有了很大的進(jìn)步。

一、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是指在內(nèi)鏡下對(duì)直腸腫瘤的病變組織進(jìn)行全層的大塊黏膜切除。方法是將含腎上腺素的溶液注射至黏膜下層，形成水墊，在黏膜下層以上的組織抬高形成“脖頸”后使用圈套器套住直腸腫瘤病灶，以高頻電流切除病變組織[1]。早期腫瘤無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且能整塊切除是EMR術(shù)治療的基本原則[2]。然而對(duì)于直徑大于2 cm的扁平病變，EMR只能通過分塊切除的方法來進(jìn)行，也就是內(nèi)鏡分塊黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)。這種方法容易導(dǎo)致病變殘留引起腫瘤很快復(fù)發(fā)，切下來的病變組織因?yàn)槠扑橐膊荒苓M(jìn)行準(zhǔn)確的病理檢驗(yàn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，EMR只適用于原位癌的治療。為了達(dá)到完整大塊切除腫瘤的目的，ESD是在EMR基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生。ESD不是靠圈套器完成切除.而是以通電針刀切開黏膜及黏膜下層，因此ESD將切除深度擴(kuò)大到黏膜下層從而一次性確切地完整切除目標(biāo)范圍內(nèi)的病變組織，使T0和T1的腫瘤都有望得到根治。在韓國(guó)、日本和一些西方國(guó)家，ESD已被列為早期胃癌和食管癌的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)方式之一[3]，但由于結(jié)直腸癌的一些特性，在結(jié)直腸癌治療中并未列入標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。術(shù)中精確的病理診斷對(duì)評(píng)價(jià)ESD治療效果至關(guān)重要，完全切除的標(biāo)本應(yīng)滿足以下要求：(1)每個(gè)切片邊緣均未見癌細(xì)胞；(2)任何一個(gè)切片的長(zhǎng)度都大于相鄰切片中癌腫的長(zhǎng)度；(3)癌灶邊緣距切除標(biāo)本斷端水平方向的距離要求，在I級(jí)腺癌應(yīng)大于1.4 mm。II級(jí)腺癌應(yīng)大于2.0 mm；④當(dāng)病灶直徑>20 mm時(shí)，所有ESD分塊切除被認(rèn)為是非治愈性切除。ESD治療前必須通過腔內(nèi)超聲檢查腫瘤的浸潤(rùn)深度和病理類型以評(píng)估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，對(duì)于術(shù)后病理組織學(xué)檢查提示病變?yōu)轲つは聦恿馨凸芑蜓芙?rùn)，或不完全切除的低分化腺癌，均建議行補(bǔ)救性手術(shù)治療。ESD術(shù)要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，出血是最常見的并發(fā)癥，可通過內(nèi)鏡黏膜下氬氣、電活檢鉗及止血夾等有效止血。穿孔發(fā)生率現(xiàn)在為3.5%～4.0%。當(dāng)術(shù)中懷疑穿孔時(shí)，應(yīng)攝X線片以便及時(shí)確定。在操作過程中若發(fā)現(xiàn)有穿孔跡象或存在這種危險(xiǎn)時(shí)。應(yīng)及時(shí)使用止血夾夾閉有穿孔危險(xiǎn)的創(chuàng)面以防止穿孔，如無效，則可通過聯(lián)合腹腔鏡縫合技術(shù)解決。和EMR相比，ESD能夠獲得更高大塊切除率進(jìn)而具有更低復(fù)發(fā)率。而且，許多原來只能通過手術(shù)切除的患者在行ESD術(shù)后可以獲得更好的生活質(zhì)量。總體來說，對(duì)早期直腸癌來說，關(guān)于ESD和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究比較少，仍有待進(jìn)一步研究。

二、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)是一種治療直腸腫瘤相對(duì)較新，經(jīng)內(nèi)鏡即能完成切除、止血、縫合等操作的微創(chuàng)外科技術(shù)[4]。TEM于1983年由德國(guó)學(xué)者Gerhard Buess設(shè)計(jì)發(fā)明并首次報(bào)道，開啟了直腸癌微創(chuàng)治療的新紀(jì)元[5]。國(guó)內(nèi)首篇關(guān)于TEM的資料由香港學(xué)者蒙家興[6]報(bào)道，發(fā)表于2003年《中華胃腸外科雜志》。對(duì)于部分早期的直腸癌，可采用經(jīng)肛門腫瘤局部切除術(shù)。其包括傳統(tǒng)的直接經(jīng)肛門操作切除術(shù)和TEM。同傳統(tǒng)的直腸腫瘤局部切除術(shù)相比，TEM具有優(yōu)良的術(shù)野顯露和寬敞的操作空間，更配有制造精良、性能優(yōu)越的手術(shù)器械，從而為外科醫(yī)師精準(zhǔn)的腫瘤切除并最終獲得良好的腫瘤學(xué)療效提供了極其重要的技術(shù)保障，而微創(chuàng)效果使其在手術(shù)出血量、術(shù)后快速康復(fù)、術(shù)后止痛劑的使用和術(shù)后住院日等方面比傳統(tǒng)手術(shù)更具明顯優(yōu)勢(shì)。不管是哪種方法，腫瘤經(jīng)肛門局部切除必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤侵犯腸周小于30%；(2)腫瘤小于3 cm；(3)切緣陰性，切緣距離腫瘤大于3 mm；(4)可移動(dòng)，不固定；(5)距肛緣8 cm以內(nèi)；(6)僅適用于T1期腫瘤(早在2009年，NCCN并未將T2期直腸癌從局部切除術(shù)適應(yīng)癥中刪除。由于有研究發(fā)現(xiàn)，T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為12%～28%，而單純局部切除術(shù)后的腫瘤局部復(fù)發(fā)率卻高達(dá)29%～50%)；(7)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌侵潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；(8)非淋巴血管神經(jīng)侵犯或神經(jīng)侵潤(rùn)；(9)高、中分化；(10)治療前無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。2013版的NCCN指南正式推薦其用于早期直腸癌的局部切除，如果能在直腸內(nèi)充分顯露腫瘤，可考慮采用經(jīng)肛門顯微手術(shù)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，約有89%T1期和72%T2期直腸癌患者施行了不必要的直腸癌根治手術(shù)[8]。942例患者共10個(gè)研究中心的Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)T1及T2期直腸癌患者來說，TEM較根治術(shù)手術(shù)有較高的局部復(fù)發(fā)率和總體復(fù)發(fā)率，但兩者遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)、總體生存及死亡率相似。TEM的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，其手術(shù)后的并發(fā)癥也更少[9]。值得注意的是，對(duì)于擬行TEM的患者，術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分期、仔細(xì)遴選病例以嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，是取得手術(shù)成功并獲得良好長(zhǎng)期療效的關(guān)鍵。目前用于直腸癌術(shù)前分期主要的檢查方法有直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)、MRI和CT。ERUS對(duì)直腸癌的T分期準(zhǔn)確性為82%～93%的，誤判大多是高估了侵犯深度；對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性相對(duì)較低，為65%～81%。新一代的螺旋CT和MRI掃描圖像分辨率更高，其對(duì)T分期的準(zhǔn)確性可達(dá)到65%～86%，特別是對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，兩者的準(zhǔn)確率均高于ERUS。因此，綜合評(píng)估ERUS、MRI或螺旋CT的檢查結(jié)果可以很好地滿足臨床對(duì)病例選擇的需要。

三、腹腔鏡直腸癌手術(shù)

腹腔鏡直腸癌手術(shù)相對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)展緩慢。其發(fā)展較緩慢的原因有：(1)技術(shù)水平要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；②難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；③缺乏腫瘤根治性和長(zhǎng)期療效的I級(jí)證據(jù)支持[10]。因此在2013版NCCN直腸癌治療指南中，更傾向于推薦腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗(yàn)中使用。已有研究證明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少恢復(fù)快的特點(diǎn)，而腫瘤短期療效包括淋巴結(jié)清掃、環(huán)周切緣并無明顯差別，目前仍缺乏更多關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效的多中心隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)[11]。Trastulli等[12]報(bào)道的薈萃分析納入了9個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比了1544例直腸癌患者(其中腹腔鏡組841例，開腹組703例)，結(jié)果顯示腹腔鏡組較開腹組患者術(shù)中出血量少、輸血率低、術(shù)后進(jìn)食早、腸道功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短，但總并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與開腹組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。環(huán)周切緣陽(yáng)性率已被證實(shí)為局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于狹小骨盆的限制和手術(shù)器械的局限性，全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)手術(shù)原則面臨諸多挑戰(zhàn)。Gouvas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組較開腹組吻合口位置更低(P<0.05)，但盆腔臟層筋膜更完整，提示腹腔鏡能夠提供更好的盆腔視野以獲得足夠的腫瘤切緣。2007年Jayne等[14]在JCO上報(bào)道CLASICC研究3年隨訪結(jié)果，腹腔鏡組和開腹組在OS、DFS均無顯著差異、腹腔鏡前切除組環(huán)周切緣陽(yáng)性率更高但局部復(fù)發(fā)率無顯著差異。在3年后，發(fā)表的5年隨訪結(jié)果也提示腹腔鏡直腸癌手術(shù)長(zhǎng)期療效并不差于開腹手術(shù)組[15]。Ng等[16]2008年研究認(rèn)為，與開腹的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)相比，腹腔鏡組5年生存率及DFS均無明顯差異，由于腹腔鏡手術(shù)有出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)可靠性得到進(jìn)一步證實(shí)。目前有兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)正在做相關(guān)研究，即歐洲COLOR II研究和美國(guó)的ACOSOG-Z6051研究。研究的目標(biāo)均是比較腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹直腸癌手術(shù)的短期和長(zhǎng)期療效，在缺乏多中心可靠數(shù)據(jù)之前，開腹手術(shù)仍是直腸外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡直腸癌手術(shù)需要更多的I級(jí)證據(jù)支持，相信隨著后續(xù)多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的報(bào)道和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷累積以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)將取得與開腹結(jié)腸癌手術(shù)一樣的認(rèn)可和地位。腹腔鏡手術(shù)同樣衍生出很多的手術(shù)類型，包括單孔腹腔鏡直腸手術(shù)、經(jīng)自然孔道的腹腔鏡直腸手術(shù)(NOTES)等，但是這些術(shù)式還都在不斷發(fā)展中。

四、機(jī)器人直腸癌手術(shù)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問世后，該系統(tǒng)輔助手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肝膽外科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和胃腸外科等多個(gè)領(lǐng)域[17]。從本質(zhì)上講，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是腹腔鏡手術(shù)的拓展和延伸。Weber教授于2001年首次將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于結(jié)腸良性疾病的治療，從而開啟了達(dá)芬奇機(jī)器人在結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用的歷史。2006年P(guān)igazzi等[18]首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌手術(shù)。國(guó)內(nèi)的Du等[19]首次報(bào)道了22例機(jī)器人輔助直腸癌根治手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為220 min，淋巴結(jié)清掃的數(shù)目達(dá)14.6枚，遠(yuǎn)端切緣與腫瘤的距離為2.6 cm，無一例中轉(zhuǎn)開腹，住院時(shí)間為7.8 d。經(jīng)過幾年的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌手術(shù)開展單位及報(bào)道例數(shù)逐漸增多，取得了較大的進(jìn)展。韓國(guó)的Baek[20]等重點(diǎn)分析了154例采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行直腸癌手術(shù)和150例腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效。在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率接近的情況下，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)平均手術(shù)時(shí)間增加了66 min，平均住院費(fèi)用增加了4 669美元。2012年發(fā)起的國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究(ROLARR試驗(yàn))，納入了400例患者，對(duì)比采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行結(jié)直腸癌手術(shù)和腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的療效[21]。該項(xiàng)研究有望對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)提供有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)，就是在狹小的空間中可以獲得靈活的操作和清晰的視野。但是該項(xiàng)優(yōu)勢(shì)能否在低位直腸癌根治手術(shù)中達(dá)到保護(hù)盆底自主神經(jīng)的效果，目前尚缺少大量的前瞻性研究結(jié)果支持。Kim等[12]對(duì)比分析了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助低位直腸癌手術(shù)和腹腔鏡輔助低位直腸癌手術(shù)，機(jī)器人組患者的排尿功能和性功能恢復(fù)時(shí)間較腹腔鏡組有明顯的提前，術(shù)后排尿功能恢復(fù)從6個(gè)月(腹腔鏡組)提前到了3個(gè)月(機(jī)器人組)，勃起功能恢復(fù)從12個(gè)月(腹腔鏡組)提前到了6個(gè)月(機(jī)器人組)，但是明確的結(jié)論還有待于大樣本前瞻性臨床研究驗(yàn)證。目前在Clinical Trail中注冊(cè)登記的還有數(shù)項(xiàng)在研的臨床研究，主要都是關(guān)注達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在中低位直腸癌治療中的優(yōu)勢(shì)，判斷其對(duì)保護(hù)盆底自主神經(jīng)功能方面的優(yōu)勢(shì)，評(píng)估排尿功能、性功能的恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。

綜上所述，直腸癌的微創(chuàng)治療近年發(fā)展迅猛。病例數(shù)也在不斷增加，但我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到國(guó)內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)存在發(fā)展不平衡和適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)的問題。對(duì)于EMR和ESD技術(shù)，最適合的是原位癌，即T0期的直腸癌；T1或T2期患者明顯存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用要慎重。對(duì)于TEM技術(shù)，T0和T1期病人是適應(yīng)癥，T2期患者不主張采用。同時(shí)，嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后病理診斷，特別是安全切緣的保障，是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵。如切緣有問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取補(bǔ)救手術(shù)或結(jié)合輔助治療。并嚴(yán)格密切隨訪。近年來,國(guó)內(nèi)已有較多腹腔鏡治療直腸癌的報(bào)道。在減少術(shù)中出血、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、提前下床活動(dòng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面有一定優(yōu)勢(shì)；在腸段切除長(zhǎng)度、腫塊距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃范圍、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和5年累計(jì)生存率方面與開腹手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NCCN指南不推薦腹腔鏡直腸癌手術(shù)，主要是目前缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。國(guó)內(nèi)開展較多，且結(jié)論似乎較好，因此更要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。機(jī)器人手術(shù)尚處于起步階段。微創(chuàng)手段治療直腸癌應(yīng)當(dāng)是一種與傳統(tǒng)開腹手術(shù)并存的外科治療手段，應(yīng)推廣和普及有微創(chuàng)理念的直腸癌治療技術(shù)。建立培訓(xùn)基地、建立直腸癌外科醫(yī)師準(zhǔn)入制度和專科醫(yī)院準(zhǔn)人制度的問題應(yīng)得到高度重視。

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