結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療

楊春康

目前，外科手術(shù)依然是可治愈結(jié)直腸癌的惟一手段。雖然外科治療水平有了長足進(jìn)步，但結(jié)直腸癌的5年生存率仍無顯著提高。手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因。盡管近年來采用全直腸系膜切除手術(shù)提高了直腸癌根治率，但術(shù)后復(fù)發(fā)在臨床上仍很常見。就結(jié)直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)來看，結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率為3.1%～25.6%；直腸癌局部復(fù)發(fā)率為4%～40%。而臨床上對結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)的總體治療效果并不令人滿意，未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者生存期一般為3.5～13個月[1]。對術(shù)后局部復(fù)發(fā)爭取再次手術(shù)切除機會，依然是獲得治愈的關(guān)鍵。如何提高再次手術(shù)切除成功率也成為結(jié)直腸外科必須面對及解決的問題。

一、結(jié)直腸腫瘤局部復(fù)發(fā)的因素

直腸癌局部復(fù)發(fā)大多為單純性而不伴遠(yuǎn)處播散；結(jié)腸癌則絕大多數(shù)為局部復(fù)發(fā)伴彌散性播散。

(一)手術(shù)操作的因素

1.遠(yuǎn)端腸管切除長度：一提及局部復(fù)發(fā)，人們的第一個反應(yīng)往往是“手術(shù)不徹底”。如在直腸癌保肛手術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，常先歸罪于直腸遠(yuǎn)端切除不夠，似乎犧牲肛門就能防止復(fù)發(fā)。研究已經(jīng)表明[2]，直腸腫瘤遠(yuǎn)端切除3 cm正常腸段已經(jīng)足夠，因癌腫向遠(yuǎn)端擴散的范圍極少大于2.5 cm，而大于2.5 cm者多屬分化不良的高惡性癌或Dukes’C期癌。2010版原衛(wèi)生部關(guān)于大腸癌診治規(guī)范中規(guī)定遠(yuǎn)切緣距離大于等于2.5 cm。

2.直腸系膜切除問題：Heald等反復(fù)強調(diào)，直腸根治性切除手術(shù)中降低局部復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵在于一并切除全部直腸系膜(mesorectum)；據(jù)此原則，他們在12年中為152例直腸癌患者施行了根治性前切除術(shù)，其中42例遠(yuǎn)端緣≤1 cm，術(shù)后無局部復(fù)發(fā)。

3.手術(shù)方式問題：關(guān)于直腸癌所選術(shù)式對局部復(fù)發(fā)的影響。文獻(xiàn)報道頗多矛盾，按多數(shù)學(xué)者的報道，無論是前切除還是腹會陰聯(lián)合切除，只要按標(biāo)準(zhǔn)的直腸全系膜切除術(shù)(TME)來操作，這兩種術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率并無多大差異[3]。

4.腫瘤環(huán)周切緣問題：腫瘤外周切除范圍不足是造成殘留癌的另一因素。Qurike等[4]報告腫瘤外周切除殘留癌與切緣陰性的局部復(fù)發(fā)率分別為62%～94%與4%～6%，手術(shù)切緣與腫瘤浸潤邊緣之間的距離與復(fù)發(fā)率有極為密切的關(guān)系，當(dāng)此距離小于1 mm時局部復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，1 mm～3 mm時復(fù)發(fā)率為33.3%～43%，而距離大于4 mm時復(fù)發(fā)率明顯降低13%。

5.手術(shù)操作本身：手術(shù)操作導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)是另一個重要而未被足夠重視的因素。例如手術(shù)時反復(fù)擠捏腫瘤而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的播散，特別在進(jìn)行鈍性分離時，這種危險性更大。術(shù)中應(yīng)采用電刀進(jìn)行分離，術(shù)野清晰，出血少，封閉毛細(xì)血管和淋巴管的斷端，減少癌細(xì)胞經(jīng)此斷端進(jìn)入血管和淋巴管的機會；同時電刀分離，高溫可殺死切口邊緣殘留的癌細(xì)胞，減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)。手術(shù)時不謹(jǐn)慎造成腫瘤腸段破裂而使癌細(xì)胞直接播散于手術(shù)野，也是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的禍根。

(二)與腫瘤相關(guān)的因素

預(yù)后隨腫瘤向腸壁外擴散的程度而惡化，因此腫瘤的浸潤程度肯定是一個重要的預(yù)后因素，腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)大于5～6個者，局部復(fù)發(fā)率和生存率均受影響；腫瘤的惡性程度也對預(yù)后有重大影響；直腸腫瘤距肛緣的距離對局部復(fù)發(fā)率有一定影響，小于6 cm者復(fù)發(fā)率高。其他影響復(fù)發(fā)的主要因素還有。(1)原發(fā)癌的部位：結(jié)腸由近向遠(yuǎn)局部復(fù)發(fā)率逐漸增高，尤以直腸下段復(fù)發(fā)率最高，這可能與手術(shù)時腫瘤切除范圍和淋巴結(jié)清掃程度不夠有關(guān)。(2)存在血管、淋巴管的微浸潤。(3)腫瘤的浸潤深度。(4)腫瘤分期。(5)腫瘤的生長方式：外生型者僅為非外生型者的1/2[5-6]。

(三)患者本身的因素

直腸癌和結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率隨年齡升高而增多，50歲以上者比50歲以下者復(fù)發(fā)率高。但其原因尚不清楚;患者的年齡及體質(zhì)狀況對結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)會造成一定影響。手術(shù)耐受與體質(zhì)成正相關(guān)，老年患者往往并存其他疾病，對手術(shù)方式選擇不無影響。

(四)術(shù)后是否輔助放化療也是局部復(fù)發(fā)的重要因素

二、結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)的診斷

治療失敗的原因就是術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，更甚的是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移又未能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，加上治療不及時或不恰當(dāng)，以致本來有相當(dāng)多病例可以再施行根治術(shù)或有效綜合治療而失去挽救機會。如何提高對結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診治水平確實是我們臨床醫(yī)生面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

(一)提高認(rèn)識，加強術(shù)后隨診

一般認(rèn)為術(shù)后3個月復(fù)查一次2年后半年一次,5年后一年一次。復(fù)查時應(yīng)包括詢問癥狀、體檢、肝功能和血清癌胚抗原(CEA)檢測[7]、定期結(jié)腸鏡檢查(術(shù)后兩年內(nèi)6個月或l2個月檢查一次，根據(jù)有無腺瘤而定，以后每3年復(fù)查一次)，也要有選擇地進(jìn)行影像學(xué)檢查(包括X線檢查、CT、MRI，必要時行PET-CT檢查)[8-9]。

(二)充分利用現(xiàn)有的檢測手段以求早期診斷

重視患者主訴和體格檢查，定期檢測CEA，適當(dāng)選擇影像學(xué)檢查以便確定復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，真正確診有賴于細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查，內(nèi)鏡與鋇劑灌腸。

(三)PET-CT在診斷中的作用

由于結(jié)直腸手術(shù)后解剖的改變，CT的診斷做不到原來手術(shù)前那樣準(zhǔn)確和早期，有研究表明這時CT的敏感性只有53%，而FDG-PET的敏感性達(dá)93%。早期轉(zhuǎn)移的腹腔淋巴結(jié)由于體積小，CT也無法診斷出來。而FDG-PET對一些結(jié)構(gòu)也表現(xiàn)為熱感如血管，腎臟，膀胱等影響了PET的診斷，而PET和CT的結(jié)合就可以解決這些矛盾，可以大大提高診斷率。PET-CT可以減低CT對局部復(fù)發(fā)診斷的假陽性率。

三、結(jié)直腸腫瘤局部復(fù)發(fā)的類型

局部復(fù)發(fā)可表現(xiàn)為腸管本身、腸旁組織、臨近器官浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜種植等[10]，目前的分類方法有多種，常用的如：Guillem分類法；Yamada分類法；Suzuki分類法。筆者認(rèn)為Guillem分類法易懂容易理解也比較實用。這個分類法主要是根據(jù)復(fù)發(fā)的部位和腫瘤浸潤的方向分為：軸向型(腫瘤沿腸管縱向生長，如吻合口復(fù)發(fā))；前向型(腫瘤向前方浸潤生長)；后向型(腫瘤向后方浸潤生長，有的浸潤骶尾骨)；側(cè)壁型(腫瘤向兩側(cè)發(fā)展甚至浸潤骨盆側(cè)壁)。

認(rèn)為腹壁復(fù)發(fā)的主要原因是直接污染，因此要強調(diào)細(xì)心手術(shù)，減少手術(shù)時腫瘤沾染傷口。另外，右半結(jié)腸癌比其他部位更易腹壁復(fù)發(fā)，腹壁復(fù)發(fā)最好的治療方法是手術(shù)切除，全切除手術(shù)并發(fā)癥少且半數(shù)患者可取得較好療效[11]。對既有腹壁復(fù)發(fā)，又有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，切除效果不佳，還需進(jìn)行系統(tǒng)的化療。

四、結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療

結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)能否再手術(shù)主要取決于兩個因素。一是復(fù)發(fā)病變的范圍和部位。通常局限的單發(fā)病變，再次手術(shù)切除的可能性大，不應(yīng)輕易放棄之。二是患者的全身情況。

術(shù)前準(zhǔn)確判斷局部復(fù)發(fā)病灶大小和浸潤程度對決定是否手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶、實施何種手術(shù)、聯(lián)合切除哪些臟器有著重要意義。由于結(jié)腸癌常能獲得較為廣泛的切除，故局部復(fù)發(fā)率低于直腸癌。但升結(jié)腸癌和降結(jié)腸癌，因所在腸段靠腹側(cè)壁、無漿膜，癌腫如穿透腸壁侵及腹壁肌層深處，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。對于結(jié)腸癌，不論是腸腔內(nèi)或腸腔外的單純吻合口局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除的機會都較大，原則上，只要條件允許，應(yīng)力爭再手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶[12-13]。

直腸在腹膜返折以下無漿膜，腫瘤浸透腸壁后很容易向周圍組織浸潤，加之盆腔空隙狹小，手術(shù)操作不便，容易出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)。

保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復(fù)發(fā)的切除率較高，對這類病灶實行R0切除后5年生存率可達(dá)37%[14]。肛門指診可推動的吻合口及吻合口周圍復(fù)發(fā)的腫瘤，行腹會陰聯(lián)合切除就能達(dá)到切除復(fù)發(fā)腫瘤的效果。對局部復(fù)發(fā)腫瘤病灶的直徑小于5 cm的女性患者，常能達(dá)到治愈性切除使局部病變得到有效控制。

保肛術(shù)后或施行miles手術(shù)后的盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，常有鄰近臟器和盆壁組織受侵，為保證切緣無殘留腫瘤，達(dá)到R0切除，有時需行鄰近臟器部分切除、全盆腔清掃術(shù)加后盆腔臟器切除術(shù)或全盆腔臟器切除術(shù)，甚至須行骶骨切除。達(dá)到R0切除的挽救性手術(shù)往往可以達(dá)到治愈性切除目的，其5年生存率可達(dá)27%～40%。

常見的側(cè)盆腔和后盆腔部位的復(fù)發(fā)腫瘤易早期固定，固定的復(fù)發(fā)腫瘤很少局限于某個很小的區(qū)域，多數(shù)累及骨性骨盆、骶骨和尾骨、非骨性骨盆等多個結(jié)構(gòu)，這個解剖空間是扭曲的。單從R0手術(shù)的要求而言，此時就必須切除腫瘤浸潤的盆壁結(jié)構(gòu)，特別是骶骨遠(yuǎn)端，全盆切除加骶骨切除手術(shù)是合理的手術(shù)方式。經(jīng)腹骶切除手術(shù)復(fù)雜，出血多，再手術(shù)切除難度和風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。如不能保證肉眼切緣無殘留腫瘤組織時，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇廣泛切除和聯(lián)合臟器切除術(shù)式[15]。

盆腔復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移和盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)為主(超過90%)[16]。直腸癌初次手術(shù)的方式、盆腔復(fù)發(fā)腫瘤的大小、有無臨床癥狀、癌胚抗原(CEA)水平和預(yù)后有關(guān)，最重要的預(yù)后因素是R0切除。

對于結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)再手術(shù)，不論是單獨孤立的局部復(fù)發(fā)灶還是多個病灶或侵及周圍的組織器官，外科手術(shù)應(yīng)強調(diào)的是病灶整塊切除和R0切除，這是提高治愈性切除率的關(guān)鍵。如難以達(dá)到上述目標(biāo)，姑息性切除雖然在腫瘤治療效果上不及RO切除，但在復(fù)發(fā)病灶較大或?qū)е鹿Ｗ?、出血和穿孔時，也是外科治療應(yīng)該選擇的，包括減瘤手術(shù)，對部分患者也是有積極治療作用的。

對不同患者手術(shù)方式的選擇，通過對局部復(fù)發(fā)的類型、復(fù)發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤浸潤范圍等因素，綜合分析，確定有無治愈性切除機會；根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的部位和范圍，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣或是姑息性切除?？傊?，結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)再手術(shù)應(yīng)建立在治愈性切除、療效和手術(shù)風(fēng)險的綜合評估基礎(chǔ)上。

盆腔復(fù)發(fā)腫瘤的禁忌證包括：出現(xiàn)盆腔以外的轉(zhuǎn)移(腦、肺、肝、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、髂血管淋巴結(jié))、復(fù)發(fā)腫瘤穿透骨皮質(zhì)侵犯骨髓、合并單側(cè)或雙側(cè)腎盂積水、骶前神經(jīng)痛、冰凍骨盆、單側(cè)下肢水腫以及其他常規(guī)的手術(shù)禁忌證。

五、結(jié)直腸局部復(fù)發(fā)的綜合治療

術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)R0切除率低，預(yù)后難以令人滿意。如何使結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)病灶局限化，提高R0切除率，在此基礎(chǔ)上提高手術(shù)的根治性，正是外科所尋求的。新輔助化療和術(shù)前化放療成為實現(xiàn)這一目標(biāo)的外科治療新模式。

新輔助化療是指在手術(shù)治療前給予的化療。目的在于控制、縮小腫瘤病灶，降低腫瘤分期，使不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?，提高治愈性手術(shù)切除率，減少復(fù)發(fā)率。近年來大量隨機對照研究結(jié)果顯示，5-FU/LV聯(lián)合伊立替康或奧沙利鉑可使有效率提高到39%～56%[17]。采用新輔助化療可使一些原來不能手術(shù)切除的復(fù)發(fā)病灶變?yōu)榭汕谐?。術(shù)前放療可以使局部復(fù)發(fā)病灶縮小，并減小腫瘤的浸潤范圍。術(shù)前放化療結(jié)合可防止手術(shù)切除引發(fā)的腫瘤增殖刺激，控制癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌采用術(shù)前聯(lián)合放化療，對50%以上的患者可起到降期作用，可提高再手術(shù)R0切除率和術(shù)后5年生存率，這是對進(jìn)展期和復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌治療的一個新動向。對未接受放療的直腸癌局部復(fù)發(fā)患者，術(shù)前應(yīng)接受50 Gy劑量的放射治療，同時持續(xù)滴注5-Fu，增加腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性。對已接受過放療的患者，術(shù)前放療總量為20 Gy,2.5 Gy/d，在放療后2 d～6 w時手術(shù)。于單純性局部復(fù)發(fā)病例，術(shù)前放療可使一些不能手術(shù)切除病例得到80%治愈性切除效果，3年生存率可達(dá)到82%，局部再復(fù)發(fā)率為18%[18]。

對于復(fù)發(fā)性局部癌腫和大部分原來不能切除的癌灶應(yīng)用術(shù)前化療和放療后，可使60%～80%的患者由術(shù)前腫瘤不能切除變?yōu)槟軌蚯谐⒌玫桨踩那芯?。?jīng)術(shù)前聯(lián)合化療和放療后獲得R0切除的患者，術(shù)后生存期可明顯延長。術(shù)后放療可降低局部再復(fù)發(fā)率，放療對改善患者疼痛癥狀是有效的。應(yīng)用5-Fu的化療可增加腫瘤對放療的敏感性，且全身化療可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率?；熕幬锏倪x用，應(yīng)根據(jù)患者的個體素質(zhì)和腫瘤生物學(xué)行為而定。如何早期判斷術(shù)前新輔助化放療對復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的療效，是治療個體化、避免過度治療的基本保證之一，也是目前研究熱點。

當(dāng)前對結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)處理較為積極的方法是：只要條件允許，患者能耐受手術(shù)，應(yīng)盡可能爭取再次手術(shù)切除，但最好是在化、放療保護(hù)及綜合治療情況下的再手術(shù)，不要盲目再手術(shù)。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、病灶邊界不清、浸潤范圍較廣、手術(shù)難以切除干凈時，就應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前聯(lián)合化、放療，使其局限后再手術(shù)，從而提高手術(shù)切除成功率和術(shù)后生存率。要改善患者長期生存率，除了外科手術(shù)、放射治療、化療外，還應(yīng)輔以生物治療。

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