加強(qiáng)對后循環(huán)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的認(rèn)識

李鳳娟，張芹，李繼梅，張擁波

后循環(huán)缺血性卒中（posterior circulation stroke，PCS）/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）約占全部卒中及TIA的1/5[1]，其臨床表現(xiàn)與前循環(huán)缺血性卒中（anterior circulation stroke，ACS）/TIA有部分相似之處，但缺乏特異性；目前，人們對PCS/TIA的先兆癥狀缺乏足夠的認(rèn)識；PCS診斷相對較為困難，且治療效果往往不佳，側(cè)支循環(huán)建立不充分，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。本文就PCS/TIA的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后做一綜述，以期加強(qiáng)對PCS/TIA的認(rèn)識，早期診斷及干預(yù)，減少不良預(yù)后的發(fā)生。

1 PCS/TIA的臨床表現(xiàn)

1.1 癥狀和體征的復(fù)雜性及非特異性 后循環(huán)供應(yīng)腦干、小腦、顳葉底部、枕葉及丘腦等部位，因此，后循環(huán)缺血可以引起廣泛的癥狀。英國的一項(xiàng)前瞻性研究[3]顯示，后循環(huán)缺血常見的癥狀為頭暈（47%）、單側(cè)肢體無力（41%），惡心或嘔吐（27%）；常見的體征為單側(cè)肢體無力（38%）、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)（31%）、單側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（30%）、構(gòu)音障礙（28%）和眼震（24%）。卡塔爾國家人群PCS/TIA研究[4]顯示，常見癥狀仍為頭暈（75%），其次為共濟(jì)失調(diào)（65%），惡心或嘔吐所占比例相比上述英國研究較多（60%）；體征中眼球震顫較常見（48%）。因此，臨床工作中出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等癥狀，伴有上述常見體征需警惕PCS/TIA的發(fā)生。

為了便于研究，新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究（New England Medical Center Posterior Circulation Registry，NEMCPCR），將后循環(huán)病變根據(jù)血管走行劃分為近端、中間段及遠(yuǎn)端3個區(qū)域[1]?？ㄋ枃胰巳篜CS/TIA研究顯示最常見的梗死部位為后循環(huán)近端（39%），其次為中間段（27%）[4]，與NEMC-PCR研究的遠(yuǎn)端梗死最常見的報(bào)道不相一致，可能原因?yàn)榭ㄋ栄芯咳巳褐行脑葱运ㄈ^少見。我國有研究顯示后循環(huán)梗死最常累及中間段和遠(yuǎn)端，以供應(yīng)腦橋區(qū)段最常見[5]。

后循環(huán)近端包括供應(yīng)延髓的顱內(nèi)椎動脈和供應(yīng)小腦的小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）[1]。近端缺血經(jīng)常出現(xiàn)吞咽困難、惡心或嘔吐、頭暈、Horner綜合征。另外，最近有研究稱重力依賴性眼球震顫（方向和速度隨頭部位置的變化而改變）定位在小腦蚓部后，為PICA供血區(qū)[6]。

后循環(huán)中間段包括基底動脈向上至供應(yīng)腦橋的小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）分支處和供應(yīng)小腦的小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）。中間段缺血常出現(xiàn)單側(cè)肢體無力及面癱，多由腦橋穿支動脈和基底動脈閉塞引起。供應(yīng)外周前庭系統(tǒng)的內(nèi)聽動脈多為AICA的分支。該動脈阻塞可導(dǎo)致內(nèi)耳損傷，引起長時間的眩暈或聽力喪失。

后循環(huán)遠(yuǎn)端包括基底動脈尖部、SCA、大腦后動脈（posterior cerebellar artery，PCA）及它們的穿通動脈供應(yīng)區(qū)域（供應(yīng)中腦、丘腦和小腦等）。肢體感覺異常、嗜睡及視野缺損與遠(yuǎn)端血管缺血相關(guān)。

1.2 對先兆缺乏足夠的重視 PCS臨床特征呈現(xiàn)復(fù)雜性，然而我們可通過先兆癥狀以做到早期識別。50%以上椎-基底動脈梗死患者在幾天或幾周前會出現(xiàn)TIA癥狀，這些先兆或早期臨床征象常被忽略或誤診。它們可以是非典型性的，如早期識別，可以阻止病情的進(jìn)展。早期臨床征象常有波動性，可能機(jī)制是頭部位置的變化或血壓降低造成血流灌注下降所致，通常表現(xiàn)為前庭小腦、運(yùn)動或腦神經(jīng)的異常[1]。在腦神經(jīng)相關(guān)癥狀中，面肌無力或麻木、眼球運(yùn)動異常較常見[1]。常見的前驅(qū)癥狀是眩暈和惡心（54%～73%）；局灶運(yùn)動障礙（面肌無力、偏癱、四肢癱）（30%～63%）；頭痛（40%～42%）；復(fù)視等視覺障礙（21%～33%）；反應(yīng)遲鈍（17%～33%）[1]。然而，先兆癥狀識別并不容易，PCS早期診斷及處理時常被延誤。

1.3 后循環(huán)卒中前TIA癥狀容易被忽略 英國的一項(xiàng)前瞻性、以人口為基礎(chǔ)的卒中前短暫性神經(jīng)癥狀發(fā)生率研究顯示，發(fā)病前90 d內(nèi)孤立性短暫腦干缺血癥狀發(fā)作次數(shù)在椎-基底動脈卒中較頸動脈卒中明顯較多。與頸動脈卒中相比，椎-基底動脈卒中發(fā)病前2 d這些癥狀更為明顯。椎-基底動脈卒中發(fā)作前的59例短暫性腦干缺血癥狀中只有5例（8%）符合國立神經(jīng)疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）制定的關(guān)于TIA的標(biāo)準(zhǔn)癥狀，包括一過性眩暈伴惡心嘔吐、復(fù)視、一過性肢體麻木無力、雙眼視力障礙等，其他54例包括孤立性眩暈（n=23）；非NINDS雙眼視覺障礙（n=9）；眩暈與其他非局灶性的癥狀（n=10）；孤立性言語不利、偏身感覺刺痛或復(fù)視（n=8）；非特征性癥狀（n=4），其中非特征性癥狀主要包括非旋轉(zhuǎn)性頭暈、頭部昏沉感、反應(yīng)能力下降或一般感覺不適等[7]。在45例椎-基底動脈卒中前短暫性孤立腦干神經(jīng)癥狀中只有10例（22%）引起了關(guān)注，且只有1例被懷疑為血管原因所致[7]。近期荷蘭的一項(xiàng)觀察研究顯示，在所有卒中患者中，非特征性癥狀出現(xiàn)在后循環(huán)事件中的概率為73%，而在前循環(huán)缺血事件中為33%，在椎-基底動脈缺血事件中約1/4患者會出現(xiàn)不穩(wěn)定、非旋轉(zhuǎn)性頭暈或一般感覺不適。并且，在卒中前6個月中非特征性癥狀在椎動脈狹窄中出現(xiàn)頻率也較頸內(nèi)動脈狹窄中高[8]。可見后循環(huán)缺血事件中非特征性癥狀較常見，需加強(qiáng)對其臨床特征的認(rèn)識。

2 PCS/TIA的輔助檢查

顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（co m p u te d tomography，CT）對PCS的檢測敏感性欠佳，其檢查結(jié)果與臨床診斷PCS的相關(guān)性相對前循環(huán)卒中較低[9]。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可用于椎-基底動脈血管檢查。一項(xiàng)對椎動脈狹窄通過TCD、MRA、CTA成像比較研究發(fā)現(xiàn)，MRA的敏感性和特異性最高，其次為CTA[10]。然而，隨著近幾年CTA技術(shù)的飛速發(fā)展，其已可以和MRA相媲美。TCD廣泛應(yīng)用于判斷頸動脈狹窄，相比之下對診斷椎動脈狹窄的敏感性大大降低[11]，且對顱內(nèi)后循環(huán)部分顯示較差，但其可用來判斷椎動脈起始處情況。其他的一些輔助檢查對PCS的診斷意義正在被研究。近期中國臺灣的一項(xiàng)卒中相關(guān)性眩暈研究中[12]，共收集76例眩暈患者，通過MRI檢查確診急性缺血性卒中，同時進(jìn)行顱外椎動脈彩色多普勒超聲檢查，評價顱外椎動脈彩色多普勒超聲（extracranial color-coded duplex sonography，ECCS）對卒中相關(guān)性眩暈的診斷價值，觀察到ECCS出現(xiàn)高阻抗和低速模式可以作為診斷缺血性卒中相關(guān)眩暈的附加診斷方法。另外，在NEMC-PCR進(jìn)行的一項(xiàng)PCS后心電圖變化調(diào)查中[13]，用Bazett公式（QTcBazett）以及線性回歸函數(shù)（QTcLinear）對QT間期進(jìn)行測定和校正，結(jié)果顯示34%患者有QTcBazett延長，7%患者有QTcLinear延長，同時顳葉梗死與QTcBazett、QTcLinear延長有很大的相關(guān)性；在多因素Logistic回歸分析中顳葉梗死為QTcBazett、QTcLinear延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，定量腦電圖對出現(xiàn)后循環(huán)腔隙綜合征患者有預(yù)測其梗死體積及近期功能狀態(tài)的價值[14]等；因此為了更好評價PCS/TIA，我們除了需要完善傳統(tǒng)檢查方法，還應(yīng)致力于新型檢查手段的開發(fā)。

3 PCS/TIA的治療

后循環(huán)缺血的治療同樣具有挑戰(zhàn)性。對于時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療及口服抗凝藥物，仍有重要的不確定部分。

研究顯示PCS靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）再通率為53%～65%，腦出血率為10%～15%，死亡率為41%～50%，良好臨床結(jié)局25%～26%，嚴(yán)重功能障礙為28%～46%；并隨年齡的增長，其死亡率也增加[15-16]。相比靜脈溶栓，機(jī)械取栓也是一種積極的治療方法。德國的一項(xiàng)關(guān)于基底動脈閉塞的研究中，患者接受靜脈內(nèi)溶栓治療，然后轉(zhuǎn)至卒中中心接受血管內(nèi)機(jī)械再通，發(fā)現(xiàn)其再通率為85%，死亡率為31%，并且20%患者臨床預(yù)后良好[17]。Mordasini等[18]發(fā)現(xiàn)對于急性基底動脈閉塞行支架再通，其再通率為100%，死亡率為36%，良好臨床結(jié)局為30%。英國一項(xiàng)關(guān)于急性缺血性卒中應(yīng)用靜脈內(nèi)溶栓與機(jī)械取栓比較研究顯示[19]，在急性缺血性卒中4.5 h內(nèi)各自實(shí)施上述兩種治療方法，對其3個月的臨床結(jié)局用改良Rankin量表評分進(jìn)行評定，比較結(jié)果顯示靜脈內(nèi)溶栓和機(jī)械取栓差異無顯著性，但在急性后循環(huán)缺血方面兩者的優(yōu)劣性尚無系統(tǒng)性研究。美國近期一項(xiàng)臨床研究[20]共納入2006-2010年36 675例后循環(huán)卒中患者，其中340例采用機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈內(nèi)溶栓治療，1554例僅采用靜脈內(nèi)溶栓治療，對其住院死亡率、需短期臨床護(hù)理、需長期臨床護(hù)理、氣管切開、顱內(nèi)出血等預(yù)后進(jìn)行比較顯示，對于急性后循環(huán)缺血機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈內(nèi)溶栓治療與單純靜脈內(nèi)溶栓治療相比顯著增加住院死亡率。同時，該研究中有75%機(jī)械取栓和66%靜脈內(nèi)溶栓患者最終死亡或需接受長期護(hù)理治療；機(jī)械取栓的預(yù)后與年齡密切相關(guān)，50～64歲為47.4%，≥65歲患者住院死亡率為43.0%，＜50歲為30.4%，前兩組與＜50歲年齡組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析差異均具有顯著性；而接受靜脈內(nèi)溶栓患者年齡組間死亡率差異無顯著性，統(tǒng)計(jì)表明對急性后循環(huán)卒中年齡＞50歲者進(jìn)行機(jī)械取栓較年齡＜50歲者死亡率高，而靜脈內(nèi)溶栓死亡率與年齡相關(guān)性小[20]。但是，目前尚無椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管重建的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。

中國的氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究提示對伴有輕型卒中和TIA的患者，24 h內(nèi)聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林較單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，其防止復(fù)發(fā)性卒中或TIA的作用是前所未有的[21]。但對PCS/TIA是否適用，需要進(jìn)一步研究。因此，CHANCE研究對輕型卒中和TIA的治療提供了一個新方向，我們還應(yīng)加深其在后循環(huán)方面研究。

4 PCS/TIA的預(yù)后

PCS呈高發(fā)病率與高病死率，后循環(huán)閉塞患者預(yù)后較差。近期一項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析納入359例椎-基底動脈TIA或卒中患者，結(jié)果顯示椎-基底動脈狹窄患者首發(fā)癥狀后90 d內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為24.6%，而無狹窄的為7.2%；同時椎-基底動脈顱內(nèi)段狹窄較顱外段狹窄再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高；而且該研究顯示椎-基底動脈狹窄與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性是獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素的[22]。一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究顯示16.6%的患者椎-基底動脈狹窄至少50%，發(fā)病前1個月內(nèi)發(fā)生過TIA或卒中者，其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為30.5%。而無狹窄的患者發(fā)生率則為8.9%[23]。

急性缺血性卒中后，可通過側(cè)支循環(huán)使缺血組織得到不同程度的灌注代償，其主要是通過相鄰血管的終末交界區(qū)溝通血管（如顱內(nèi)的軟腦膜動脈）或經(jīng)過血管性的通道（如前后交通動脈）到達(dá)缺血區(qū)，因此對側(cè)支循環(huán)建立充分的后循環(huán)重度狹窄或閉塞患者神經(jīng)功能缺損程度較輕，且預(yù)后更好。

我們需要強(qiáng)調(diào)PCS/TIA的早期診斷及治療，其中早期快速診斷仍然是一個挑戰(zhàn)，需要更好的診斷手段。CTA和MRA改變了PCS的診斷，但在部分案例中，椎-基底動脈狹窄的診斷和定位仍然面臨著挑戰(zhàn)，需要提高椎動脈狹窄非侵入性成像的方法。其次，需要加強(qiáng)PCS再發(fā)卒中的研究及口服抗凝藥物的研究，建立充分的側(cè)支循環(huán)可使PCS患者的預(yù)后更好。

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【點(diǎn)睛】

本文全面介紹了后循環(huán)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療和預(yù)后。