梅氏微創(chuàng)消融術(shù)治療高齡房顫患者的結(jié)果

馬南 姜兆磊 陳飛 趙乃時(shí) 丁芳寶 梅舉

梅氏微創(chuàng)消融術(shù)治療高齡房顫患者的結(jié)果

馬南 姜兆磊 陳飛 趙乃時(shí) 丁芳寶 梅舉

目的 報(bào)道梅氏微創(chuàng)消融術(shù)治療高齡房顫患者的早中期結(jié)果。方法 分析2010年10月至2013年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治經(jīng)左胸徑路微創(chuàng)外科治療的高齡房顫患者60例，其中男性38例，女性22例，平均年齡（71.9±3.82）歲。60例患者中陣發(fā)性房顫34例，持續(xù)性房顫26例。手術(shù)通過(guò)左胸路徑，在全胸腔鏡下施行。房顫消融術(shù)式包括雙極消融鉗行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融、連接兩側(cè)肺靜脈的左心房頂部線性消融、心外膜自主神經(jīng)節(jié)消融和左心耳切除等。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間為（108.3±32.7）min，無(wú)患者需轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)；無(wú)起搏器置入等并發(fā)癥和死亡；平均住院日為（8.9±2.7）d。術(shù)后平均隨訪（15.9±8.7）個(gè)月，52例患者維持竇性心律，8例患者術(shù)后不能維持竇性心律。術(shù)后復(fù)查無(wú)左房血栓和肺靜脈口狹窄。結(jié)論 左胸徑路微創(chuàng)外科治療房顫對(duì)高齡患者是一種安全、有效的方法。

房顫；手術(shù)；微創(chuàng)；高齡

心房顫動(dòng)（房顫）作為常見(jiàn)的心律失常之一，具有高致死、高致殘率，其臨床危害已經(jīng)得到廣泛重視[1]。高齡人群的發(fā)病率明顯增高。我國(guó)人口老齡化狀況日益顯著，65歲以上的高齡老年人口不斷增多。高齡房顫患者如何治療，是我們面臨的新問(wèn)題。房顫的藥物治療成功率低，副作用大；導(dǎo)管消融一直未能解決其單次成功率低的問(wèn)題[2]。微創(chuàng)外科治療由于其單次成功率高、手術(shù)創(chuàng)傷小逐漸被患者接受。梅舉教授進(jìn)一步創(chuàng)新了微創(chuàng)外科治療房顫的術(shù)式——梅氏微創(chuàng)消融術(shù)[3,4]：在左心房增加消融線從而提高了消融的成功率，將雙側(cè)胸壁的切口改為左側(cè)胸壁的三個(gè)“小孔”，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。近5年來(lái)我們應(yīng)用該術(shù)式治療房顫患者取得了良好的效果，現(xiàn)將65歲以上的高齡患者接受該手術(shù)的結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 參考由心律學(xué)會(huì)/歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)/歐洲心律協(xié)會(huì)發(fā)表的指南[5]，選取2010年10月至2013年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的高齡房顫患者共60例（男性38例，女性 22例），年齡 65～81（71.9±3.82）歲。60例患者中陣發(fā)性房顫34例，持續(xù)性房顫26例?；颊叻款澆∈罚?0.2±7.7）年，左房直徑（44.6±6.7）mm。術(shù)前心功能NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)2例?；颊呔炇鹆耸中g(shù)知情同意書。手術(shù)適應(yīng)證：藥物治療無(wú)效，或經(jīng)過(guò)內(nèi)科導(dǎo)管消融失敗，或有腦卒中或腦血栓史的房顫患者，左室射血分?jǐn)?shù)＞30%。心、肺手術(shù)史和左房?jī)?nèi)徑＞70 mm為相對(duì)禁忌證。

1.2 手術(shù)過(guò)程 患者右側(cè)臥位，術(shù)中常規(guī)采用選擇性右肺單肺通氣。術(shù)中經(jīng)食管超聲明確無(wú)左房血栓。左胸第6、7和8肋間分別做25 mm、10 mm和10 mm的操作孔、輔助孔及腔鏡孔，沿降主動(dòng)脈前方1 cm處切開(kāi)心包并懸吊，顯露雙側(cè)肺靜脈和左房后壁。用雙極射頻消融鉗分別進(jìn)行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融和連接左右肺靜脈的左心房頂部消融線。使用切割閉合器切除左心耳。用AtriCure射頻消融筆做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環(huán)的消融線（Dallas lesion）和左肺靜脈至左心耳的消融線。三個(gè)環(huán)形消融加兩條線性消融均在直視下完成。最后用消融筆消融Marshall韌帶和肺靜脈周圍部分心外膜自主神經(jīng)節(jié)。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復(fù)律[6]。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)后即給予胺碘酮200 mg/d。術(shù)后3個(gè)月維持竇律的患者停用胺碘酮，不能維持竇律的患者以控制心室率治療為主。3個(gè)月后能維持竇性心律的患者停用抗凝藥，不能維持竇律的患者參考CHA2DS2VASC評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分選用華法林或阿司匹林抗凝。術(shù)后再發(fā)房顫者在抗凝充分的條件下可予以直流電復(fù)律治療。

1.4 隨訪 隨訪采用門診復(fù)診和電話等方式。術(shù)后1、3、6和12個(gè)月分別通過(guò)患者自覺(jué)癥狀及心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，記錄患者術(shù)后心律情況。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為空白期，房顫發(fā)作未統(tǒng)計(jì)。術(shù)后3個(gè)月隨訪中如發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生超過(guò)30 s，不管患者有無(wú)自覺(jué)癥狀，均視為房顫復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用±s表示。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為（108.3±32.7）min。無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)病例死亡，無(wú)起搏器置入。22例非陣發(fā)性房顫患者術(shù)后即刻行電復(fù)律。手術(shù)平均失血量較少，術(shù)中和術(shù)后均無(wú)輸注血液制品。所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院時(shí)間為（8.9±2.7）d。8例患者（13%）術(shù)后住院期間行電復(fù)律治療，54例（90%）患者出院時(shí)維持竇性心律。1例患者出院后4 d因胸腔積液再次住院，行胸腔穿刺抽液和對(duì)癥治療后痊愈出院，2例患者傷口愈合不良。

術(shù)后平均隨訪時(shí)間為（15.9±8.7）個(gè)月，52例（86.7%）患者維持竇性心律，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，且患者均無(wú)心悸、胸悶等自覺(jué)癥狀。8例患者（3例陣發(fā)性房顫、5例持續(xù)性房顫）術(shù)后檢查明確有復(fù)發(fā)房顫。陣發(fā)性房顫患者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為91.2%（31/34），持續(xù)性房顫患者的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為80.8%（21/26）。45例患者術(shù)后3個(gè)月停用胺碘酮并能維持竇性心律。所有患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)行CT和超聲心動(dòng)圖檢查顯示無(wú)肺靜脈狹窄和左房血栓。所有患者無(wú)卒中等腦血管不良事件發(fā)生。

3 討論

房顫是臨床常見(jiàn)的心律失常之一。研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)是一種增齡性疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，即使在無(wú)心血管疾病基礎(chǔ)的人群中，房顫的發(fā)生率也在增加。普通人群房顫的發(fā)病率只有0.6%，65歲以下人群的發(fā)病率約1.9%，年齡超過(guò)65歲，其發(fā)病率約5%，當(dāng)年齡超過(guò)80歲時(shí)，房顫的發(fā)病率則可達(dá)8%～10%。房顫時(shí)心房呈無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律，心房失去了有效的收縮功能，心室率不規(guī)則影響心室的充盈，使心排血量降低，尤其是心室率快者影響更大，因此可誘發(fā)心絞痛、心衰或暈厥等。更為常見(jiàn)的是，房顫時(shí)左心房特別是左心耳內(nèi)易有血栓形成，是導(dǎo)致栓塞和卒中的主要原因。Framingham[7]研究表明，非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中是同年齡組無(wú)房顫患者的5.6～7.1倍。并發(fā)卒中的比例在高齡房顫患者中尤為突出，70歲房顫住院患者中為 24.80%，80歲及以上達(dá) 32.86%，其30 d病死率高達(dá)24%，幸存者多留下殘疾。房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已成為共識(shí)，嚴(yán)重影響高齡患者的預(yù)后[8]?；謴?fù)竇性心律即可降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，也可改善患者的血液動(dòng)力學(xué)[9]。因此，原則上對(duì)適合轉(zhuǎn)律的房顫患者均應(yīng)爭(zhēng)取轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

房顫患者的復(fù)律目前主要有藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融和外科手術(shù)等方法[10]。前三種方法已廣泛運(yùn)用于臨床治療之中，但成功率低是一直未能解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)外科手術(shù)雖然成功率高，由于創(chuàng)傷大、術(shù)式復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多而難以推廣。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和新型能量的運(yùn)用，胸腔鏡下房顫消融術(shù)由于單次成功率高和創(chuàng)傷小逐漸受到認(rèn)同[11,12]。該術(shù)式使用的消融鉗可保證消融線的透壁性和完整性，是其成功率高的主要原因。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，以前的胸腔鏡下房顫消融術(shù)僅能用消融鉗完成環(huán)肺靜脈消融，對(duì)于觸發(fā)灶來(lái)源于肺靜脈的房顫患者有較高的成功率，而對(duì)非肺靜脈來(lái)源的療效欠佳。對(duì)于這類患者，通過(guò)增加左房頂部的線性消融，像經(jīng)典迷宮手術(shù)那樣分割左房組織，阻止大返折環(huán)的形成，才能進(jìn)一步提高治愈率[13]。梅氏術(shù)式據(jù)此進(jìn)行了改良。新的術(shù)式除了用消融鉗完成環(huán)肺靜脈消融，還增加了左房的線性消融，并且消融線也用消融鉗完成，保證了所有消融線的透壁質(zhì)量。這在國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科消融房顫中是一個(gè)創(chuàng)新，因而提高了復(fù)律的成功率。本組患者平均隨訪超過(guò)12個(gè)月的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)到86.7%，陣發(fā)性房顫患者竇律維持率為91.2%，持續(xù)性房顫患者的竇律維持率為80.8%，較以前報(bào)道的微創(chuàng)外科的療效有顯著提高。

房顫患者需要抗凝治療是目前的共識(shí)。按照指南[14]推薦的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，基本上所有的高齡患者（年齡>65歲，CHA2DS2-VASc評(píng)分>1分）均需華法林抗凝治療。實(shí)際上高齡患者往往合并高血壓、糖尿病、卒中病史等，這些既是卒中的危險(xiǎn)因素，又是出血的危險(xiǎn)因素。因此雖然該指南對(duì)高?；颊呖鼓委煹慕ㄗh全面，但在真實(shí)的臨床治療中，對(duì)于同時(shí)兼有高危出血風(fēng)險(xiǎn)及栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年人群，如何進(jìn)行抗凝治療，仍然是臨床醫(yī)師面對(duì)的棘手問(wèn)題[15]。微創(chuàng)外科治療對(duì)此頗有優(yōu)勢(shì)。房顫時(shí)約有90%的血栓形成于左心耳[16]，左心耳切除能減少血栓的形成進(jìn)而降低栓塞的發(fā)生已得到了專家們的共識(shí)[17]。左心耳切除是我們術(shù)式中重要的組成部分，將有效地減少血栓的形成，但是否能據(jù)此降低抗凝的強(qiáng)度，現(xiàn)在的臨床數(shù)據(jù)還較少。本組患者均順利切除了左心耳，我們選擇性地減少了部分患者的華法林使用。目前隨訪數(shù)據(jù)顯示本組患者尚無(wú)卒中和出血等腦血管不良事件發(fā)生。

近年來(lái)，外科治療理念的進(jìn)步和新型器械的出現(xiàn)使微創(chuàng)外科得到了長(zhǎng)足發(fā)展。我們的術(shù)式不僅避免體外循環(huán)、心臟停跳，保持了胸廓的完整性，并且只需左側(cè)胸壁的三個(gè)孔洞即能完成手術(shù)，是迄今為止創(chuàng)傷最小的外科房顫消融術(shù)。并且該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短；避免雙側(cè)胸腔切口，對(duì)肺功能影響??；手術(shù)切口小，術(shù)后傷口疼痛較輕。高齡患者體質(zhì)弱，合并癥多，恢復(fù)慢，我們術(shù)式的這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)于高齡高?；颊吒邇r(jià)值。本研究結(jié)果顯示，本組高齡患者術(shù)后均可早期脫離呼吸機(jī)，早期下床活動(dòng)，恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)于高齡患者，經(jīng)左胸路徑的胸腔鏡下房顫消融術(shù)是安全、有效的治療方法。

［1］Zhou Z，Hu D.An Epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China.J Epidemiol，2008，18：209-216.

［2］Ganesan AN，Shipp NJ，Brooks AG，et al.Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation：a systematic review and meta-analysis.J Am Heart Assoc，2013，2：e004549.

［3］Mei J，Ma N，Ding F，et al.Complete thoracoscopic ablation of the left atrium via the left chest for treatment of lone atrial fibrillation.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147：242-246.

［4］馬南，梅舉，丁芳寶.左胸徑路微創(chuàng)外科治療孤立性房顫.中華胸心血管外科雜志，2013，29：692-693.

［5］ Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al.Guidelines for the managementofatrialfibrillation：the Task Force forthe management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）.Eur Heart J，2010，31：2369-2429.

［6］Ma N，Ding F，Jiang Z，et al.Totally Endoscopic ablation of left atrium via left chest for lone atrial fibrillation.Innovations（Phila），2012，7：382-384.

［7］ Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham study.Stroke，1991，22：983-988.

［8］Alli O，Holmes DR Jr.Left atrial appendage occlusion for stroke prevention.Curr Probl Cardiol，2012，37：405-441.

［9］Lewalter T，Ibrahim R，Albers B，et al.An update and current expert opinions on percutaneous left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation.Europace，2013，15：652-656.

［10］Crandall MA，Bradley DJ，Packer DL，et al.Contemporary management of atrial fibrillation：update on anticoagulation and invasive management strategies.Mayo Clin Proc，2009，84：643-662.

［11］Wolf RK，Schneeberger EW，Osterday R，et al.Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendageexclusion foratrialfibrillation.JThoracCardiovasc Surg，2005，130：797-802.

［12］Yilmaz A，Geuzebroek GS，Van Putte BP，et al.Completely thoracoscopic pulmonary vein isolation with ganglionic plexus ablation and left atrial appendage amputation for treatment of atrial fibrillation.Eur J Cardiothorac Surg，2010，38：356-360.

［13］Wisser W，Seebacher G，F(xiàn)leck T，et al.Permanent chronic atrial fibrilltion：is pulmonary vein isolation alone enough.Ann Thorac Surg，2007，84：1151-1157.

［14］Calkins H，Kuck KH，Cappato R，et al.2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：recommendations for patient selection， proceduraltechniques， patientmanagementand follow-up，definitions，endpoints，and research trial design.Europace，2012，14：528-606.

［15］Gallagher AM，Setakis E，Plumb JM，et al.Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients.Thromb Haemost，2011，106：968-977.

［16］Onalan O，Crystal E.Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patientswith nonrheumatic atrialfibrillation.Stroke，2007，38：624-630.

［17］ Ohtsuka T，Ninomiya M，Nonaka T，et al.Thoracoscopic stand-alone leftatrialappendectomy forthromboembolism prevention in nonvalvular atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol，2013，62：103-107.

本刊投稿采用遠(yuǎn)程稿件處理要求

本刊已采用遠(yuǎn)程稿件處理系統(tǒng)，該系統(tǒng)將協(xié)助作者、編輯、審稿專家、編委、定稿會(huì)專家、總編等相關(guān)人員進(jìn)行稿件業(yè)務(wù)處理，并實(shí)現(xiàn)各類查詢功能。

該系統(tǒng)包括作者在線投稿、在線查稿、專家在線審稿、編委在線定稿等功能，方便作者及時(shí)了解稿件進(jìn)程、縮短稿件處理時(shí)間。

本刊啟用該系統(tǒng)后，將不再接受線下投稿，要求所有作者均在線投稿，本刊網(wǎng)站：http：www.xxgzz.com.cn。

⑴來(lái)稿應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性和邏輯性，稿件務(wù)求論點(diǎn)明確、資料翔實(shí)、數(shù)據(jù)真實(shí)、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、文理通順、文字準(zhǔn)確精練、規(guī)范。論著（包括摘要、圖表及參考文獻(xiàn)在內(nèi)）、綜述、講座等不超過(guò)6000字，經(jīng)驗(yàn)交流、病例報(bào)告等不超過(guò)1500字。論著請(qǐng)附中英文摘要，英譯文題，單位英文名稱，作者姓名漢語(yǔ)拼音。

⑵來(lái)稿需經(jīng)作者單位審核，并附中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦系列雜志論文投送介紹信及論文著作權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書（可到本刊網(wǎng)站下載），并加蓋公章。來(lái)稿一經(jīng)錄用，由作者親筆簽署論文使用授權(quán)書，該論文的專有使用權(quán)和獨(dú)家代理權(quán)即歸中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)所有。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)有權(quán)以電子期刊、光盤版、網(wǎng)絡(luò)出版等其他方式出版該論文。未經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)同意，該論文的任何部分不得轉(zhuǎn)載他處。

⑶來(lái)稿若系國(guó)家或部、省級(jí)以上基金資助項(xiàng)目或攻關(guān)項(xiàng)目，附注于文題頁(yè)作者下方。如：“基金項(xiàng)目：遼寧省科技攻關(guān)重大項(xiàng)目（2003225003）”，并附基金項(xiàng)目證明復(fù)印件。凡基金資助項(xiàng)目及攻關(guān)項(xiàng)目稿件本刊用快速通道審閱，優(yōu)先發(fā)表。

⑷來(lái)稿請(qǐng)用電子版，word格式；每篇來(lái)稿請(qǐng)附稿件審理費(fèi)40元（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員憑會(huì)員證復(fù)印件審稿費(fèi)減半），由郵局匯到本刊編輯部或網(wǎng)上在線支付。

⑸編輯部收到稿件后會(huì)立即編號(hào)，并給予回執(zhí)。收到本刊回執(zhí)3個(gè)月內(nèi)未接到稿件處理意見(jiàn)，系該稿仍在審理中。作者若欲另投他刊，請(qǐng)先與本刊編輯部聯(lián)系，切勿一稿兩投。一旦發(fā)現(xiàn)一稿兩投，將立即退稿。一旦發(fā)現(xiàn)一稿兩用，本刊將進(jìn)行嚴(yán)肅處理，后果自負(fù)。請(qǐng)自留底稿及圖片，本刊不退還原稿。

⑹來(lái)稿文責(zé)自負(fù)。編輯部對(duì)來(lái)稿有文字修改、刪節(jié)的權(quán)利。凡涉及原意的重大修改意見(jiàn)，則在文稿退修時(shí)請(qǐng)作者考慮。

⑺稿件確認(rèn)刊登后須按通知數(shù)額付版面費(fèi)。稿件刊登后贈(zèng)當(dāng)期雜志2本。

The results of Mei Mini Maze procedure for atrial fibrillation of elderly patients

MA Nan，JIANG Zhao-lei，CHEN Fei，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective We reported results of elderly patients who underwent Mei mini maze procedure for atrial fibrillation.Methods Between October 2010 and December 2013，60 patients with lone atrial fibrillation were underwent this therapy.The age of these patients were （71.9±3.82）years.Among them，34 were with paroxysmal and 26 were with persistent.The procedure，through three ports on left chest wall，included pulmonary vein isolation and ablation of the roof of left atrium was achieved by bipolar radiofrequency ablation.Ganglionic plexus ablation was made by the ablation pen.Left atrial appendage was excluded.Results Durations of their procedures were （108.3±32.7）min.No conversion to sternotomy or pacemaker implantation occurred and none of the patients died.Their hospital stay were（15.9±8.7）days.The mean follow-up duration were（15.9±8.7）months.52（86.7%）of all patients were in sinus rhythm，8 patients could not maintain sinus rhythm.Thrombus in the left atrium and stenosis of pulmonary vein were not found after their procedures.Conclusion This less invasive procedure proved to be safe and presented optimistic outcomes for the elderly patients.

Atrial fibrillation；Procedure；Minimal invasive surgery；Elderly patients

上海市科委課題（項(xiàng)目編號(hào)：11441900200，13XD1403200）；新華醫(yī)院院基金（項(xiàng)目編號(hào)：13YJ29）

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.002

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0870－04

2014-07-28）