全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)問(wèn)題的研究進(jìn)展

陸麗娟 許 勤 秦芳艷

. 綜述 Review .

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)問(wèn)題的研究進(jìn)展

陸麗娟 許 勤 秦芳艷

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 可以幫助終末期膝關(guān)節(jié)疾病患者緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正畸形、重建關(guān)節(jié)功能[1]是矯形外科臨床常見(jiàn)的手術(shù)之一。在西方國(guó)家，TKA 手術(shù)的患者約為 15～20 / 100 萬(wàn)[2-3]。近幾年，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程發(fā)展和我國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況持續(xù)改善 TKA 已經(jīng)成為一項(xiàng)安全、效價(jià)良好的成功治療方法[1]。對(duì) TKA 患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉不僅是患者獲得獨(dú)立生活能力的關(guān)鍵，而且直接影響到了手術(shù)的效果，因此越來(lái)越受到臨床工作者的重視[4]。近年來(lái)，TKA 患者的康復(fù)受到國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。

一、國(guó)內(nèi)外骨科患者的康復(fù)模式

1. 發(fā)達(dá)國(guó)家骨科患者的康復(fù)模式：在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，由骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師、矯形師和社會(huì)工作者組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，共同負(fù)責(zé) TKA 患者的診斷、治療、評(píng)定和康復(fù)[5]。在患者住院期間，有專門的康復(fù)師指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)教育和康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)?；颊咭话阍谛g(shù)后 3～7 天出院。根據(jù)康復(fù)師的評(píng)估和建議，一部分患者進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)；而另一部分患者回家后，康復(fù)師定期上門指導(dǎo)，進(jìn)行康復(fù)鍛煉[6]。

2. 國(guó)內(nèi)骨科患者康復(fù)現(xiàn)狀：在國(guó)內(nèi)，骨科病房沒(méi)有專門康復(fù)師的編制。因此，也談不上康復(fù)師負(fù)責(zé)患者康復(fù)的問(wèn)題，患者的康復(fù)任務(wù)主要由科內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員共同承擔(dān)[7]。而醫(yī)院骨科護(hù)士很少接受康復(fù)功能鍛煉專業(yè)知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，普遍缺乏骨科康復(fù)護(hù)理知識(shí)[8-9]，對(duì)康復(fù)護(hù)理程序、康復(fù)護(hù)理知識(shí)知之甚少。并未能充分發(fā)揮其在骨科康復(fù)鍛煉中獨(dú)立的職能[9]。李娟等[10]的研究表明，上海骨科護(hù)士開(kāi)展康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容局限于術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、有效咳嗽、術(shù)后體位的改變和使用助行器等，而關(guān)于指導(dǎo)功能鍛煉方面很少開(kāi)展。王兆霞等[11]對(duì)北京市4 家三級(jí)醫(yī)院 71 例 TKA 患者 ( 91 個(gè)膝關(guān)節(jié) ) 住院期間康復(fù)鍛煉情況的調(diào)查顯示：TKA 患者術(shù)后功能鍛中， 護(hù)士主要參與 CPM 鍛煉， 而肌肉靜力性收縮、屈膝練習(xí)、直腿抬高和行走訓(xùn)練主要由護(hù)工或家屬輔助進(jìn)行，患者實(shí)際進(jìn)行鍛煉是遇到了很多的問(wèn)題，并且鍛煉的次數(shù)、時(shí)間和方法不盡相同。

二、影響 TKA 術(shù)后康復(fù)療效的因素

1. 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：TKA 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不宜過(guò)晚。Dai等[12]的研究表明，在明確診斷并確認(rèn)須行 TKA 的患者中，等待 6 個(gè)月以上再行手術(shù)的患者與等待 6 個(gè)月以內(nèi)再行手術(shù)的患者相比，前者術(shù)后殘疾率發(fā)生更高，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更差。研究指出，膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲度與術(shù)前屈曲度密切相關(guān)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲＜90° 的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度均＜110°；同樣，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲＜110° 的患者，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度均＜90°[13]。嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的患者隨著病程的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)疼痛加劇、活動(dòng)受限越嚴(yán)重，術(shù)前關(guān)節(jié)功能越差，會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，對(duì)符合手術(shù)指征的患者，應(yīng)該盡量減少等待手術(shù)的時(shí)間。

2. 康復(fù)介入的時(shí)機(jī)：Labraca 等[14]學(xué)者認(rèn)為，在TKA 術(shù)后 24 h 內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者在出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量以及疼痛等方面的恢復(fù)均明顯優(yōu)于術(shù)后 48～72 h 內(nèi)才開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者。術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘€可以促進(jìn)手術(shù)局部組織新陳代謝、速血液循環(huán)、減輕周圍組織粘連、預(yù)防下肢深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 發(fā)生及其它術(shù)后并發(fā)癥[15-17]。

3. 術(shù)后指導(dǎo)訓(xùn)練對(duì)患者功能恢復(fù)的影響：美國(guó)學(xué)者Franklin 等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示：有必要進(jìn)行諸如圍手術(shù)期電話指導(dǎo)一類的支持措施以幫助患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能更的恢復(fù)。設(shè)計(jì)良好的電話指導(dǎo)方案，患者易于接受，對(duì)于那些術(shù)前精神狀態(tài)較差以及肥胖的患者能有效提高 TKA 術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)的肢體功能。

4. 麻醉下康復(fù)鍛煉 ( mani-pulation under anesthesia，MUA ) 對(duì)患者功能恢復(fù)的影響：Bawa 等[19]研究指出，在TKA 術(shù)后進(jìn)行 MUA 鍛煉的患者均獲得了足夠滿意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( range of motion，ROM )，在 TKA 術(shù)后 75 天內(nèi)進(jìn)行 MUA 鍛煉的患者能獲得更好的 ROM，而糖尿病或者保留交叉韌帶假體類型則會(huì)影響患者 MUA 鍛煉的效果。

5. 麻醉方式與康復(fù)效果：Chelly 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在TKA 中，采取持續(xù)神股經(jīng)阻滯麻醉的患者同采用全身麻醉或硬膜外麻醉的患者相比，可減少患者住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程。

6. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：常規(guī)的膝關(guān)節(jié)置換器械的精度有限，并且在很大程度上依賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)可以在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助下通過(guò)紅外線定位，提高假體安放的精度，精確地控制截骨量、假體角度，對(duì)軟組織松解和平衡可以實(shí)行量化操作。Hoffart 等[21]認(rèn)為，盡管常規(guī)操作和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下 TKA 均能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的機(jī)械力線，膝關(guān)節(jié)導(dǎo)航組患者在術(shù)后 5 年時(shí)膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。

7. 快速康復(fù)外科 ( fast track surgery，F(xiàn)TS ) 與功能恢復(fù)：FTS 是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種基于循證醫(yī)學(xué)正式的有效措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)[22-23]。FTS 一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅需要外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士相互協(xié)作配合，也要求患者及其家屬的積極參與。它主要是通過(guò)多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，減少手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)、減少術(shù)中術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激和不適、強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療。研究表明[24-26]，將FTS 的理念和措施應(yīng)用于 TKA 的患者，保證和鞏固了手術(shù)效果，膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分明顯改善，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速了患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

三、TKA 患者術(shù)后的康復(fù)技術(shù)與方法

1. 阻力訓(xùn)練與肌力改善：Ciolac 等[27]的研究表明，康復(fù)鍛煉中的阻力訓(xùn)練可以有效改善患有骨性關(guān)節(jié)炎的 TKA老年女性患者的患肢肌力，并且肌肉力量的改善情況明顯優(yōu)于那些不患有骨性關(guān)節(jié)炎的老年女性和身體健康的年輕女性。

2. 神經(jīng)肌肉電刺激 ( neuromuscular electrical stimulation，NMES ) 與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：NMES 是通過(guò)完整的周圍神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)電流，引起肌肉收縮的一種電刺激方式。研究表明，在 TKA 術(shù)后早期配合神經(jīng)肌肉電刺激股四頭肌，有助于早期提高股四頭肌肌力和伸膝裝置功能，提高TKA 術(shù)后患者行走的速度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[28-29]。

四、TKA 術(shù)后并發(fā)癥的康復(fù)治療

除了傳統(tǒng)的康復(fù)治療手法及物理治療以外，目前，國(guó)外還出現(xiàn)了一些新的康復(fù)技術(shù)與手段。Amory 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，如果在患者術(shù)前給予超過(guò)生理劑量的睪酮，可以有效改善 TKA 患者術(shù)后的肌力與 FIM 功能評(píng)分，并且縮短住院時(shí)間。給予患者注射重組人類生長(zhǎng)激素可以提高其骨骼肌含量，并且輔助改善老年人人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肌萎縮癥狀，提高康復(fù)療效。

TKA 術(shù)后 DVT 的預(yù)防也日益受到關(guān)注。將基本預(yù)防( 抬高患肢、多飲水、患肢按摩、鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)、避免下肢靜脈穿刺、規(guī)范使用止血帶等 )、物理預(yù)防 ( 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力襪等 )、藥物預(yù)防 ( 低分子量肝素、腸溶阿司匹林、利伐沙班等 ) 綜合應(yīng)用，可以有效預(yù)防 TKA 患者術(shù)后下肢 DVT 的發(fā)生[31]。

五、TKA 術(shù)后康復(fù)評(píng)定方法

1. 按機(jī)能整體評(píng)估：很多學(xué)者認(rèn)為，SF-36 量表 ( The Medical Outcome Study 36-item Form Health Survey ) 是一個(gè)比較全面的衡量生活質(zhì)量的經(jīng)典敏感的評(píng)分系統(tǒng)。近年來(lái)，Kiebzak 等[32]研究認(rèn)為，Lesquesne 問(wèn)卷評(píng)分能較好地反應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的健康狀態(tài)及康復(fù)質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)普遍使用改良 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表 ( modified barthel index，MBI ) 來(lái)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力( activities of daily living，ADL )[33]。改良 Barthel 指數(shù)是有學(xué)者在 Barthel 指數(shù) ( barthel index，BI ) 上改良而來(lái)。評(píng)定內(nèi)容包括大便控制、小便控制、修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、上樓梯、轉(zhuǎn)移、步行、上廁所，共 10 項(xiàng)。每項(xiàng)根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為完全依賴、較大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨(dú)立 5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，總分 100 分。＞60 者為雖有輕度殘疾，但是生活基本可以自理；＞40～≤60 分者，為中度殘疾，生活需要幫助；＞20～≤40 分者為重度殘疾，生活需要很大幫助；＜20 分者，為完全殘疾，生活完全依賴。

2. 按疾病特異性評(píng)估：國(guó)內(nèi)常用的有美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表 ( hospital for special surgery knee score，HSS )，簡(jiǎn)稱 HSS 評(píng)分量表[34]以及美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分 ( american knee society score，AKS )[35]。HSS 評(píng)分是在1976 年由美國(guó)特種外科醫(yī)院提出的一個(gè)總分為 100 分的評(píng)分系統(tǒng)。它在 TKA 手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及手術(shù)前后的比較仍然具有相當(dāng)高的正確性，尤其是手術(shù)后近期的評(píng)分，可以全面評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況，在全球范圍內(nèi)被廣泛得使用。量表滿分 100 分，包括疼痛 30 分、功能 22 分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度 18 分、肌力 10 分、屈曲畸形 10 分、穩(wěn)定性 10 分，使用支具或關(guān)節(jié)伸直滯缺者相應(yīng)減分。＞85 分為優(yōu)，～85 分為良，～70 為可，＜60為差。

3. 按功能能力評(píng)估：Bolton 等[36]提出的 30 s 爬樓梯試驗(yàn)、步態(tài)分析，以及 Butland 等[37]改進(jìn)的 6 min 行走試驗(yàn)。Parent 等[38]認(rèn)為，6 min 行走試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià) TKA 患者的運(yùn)動(dòng)能力與實(shí)驗(yàn)室步行速度和爬樓梯治療相比，具有更高的敏感性。

六、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)的展望

在我國(guó)，TKA 醫(yī)療技術(shù)已發(fā)展得非常成熟，但是TKA 術(shù)后的康復(fù)和康復(fù)護(hù)理還處于起步階段。目前，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)幾家骨科排名全國(guó)前列的大型醫(yī)院在骨關(guān)節(jié)科內(nèi)配備 1～2 名康復(fù)治療師或康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院期間的康復(fù)。患者出院后，其康復(fù)問(wèn)題基本沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員在過(guò)問(wèn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，國(guó)內(nèi)醫(yī)療理念與水平與世界發(fā)達(dá)國(guó)家逐步接軌，各項(xiàng)專科疾病康復(fù)也會(huì)越來(lái)越受重視。

建議在，今后的幾年重點(diǎn)發(fā)展以下幾方面：( 1 ) 培養(yǎng)?？茖Ｂ毜目祻?fù)治療師和康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)專科患者的?？瓶祻?fù)，加強(qiáng)康復(fù)專職隊(duì)伍的建設(shè)；( 2 ) 加強(qiáng)培訓(xùn)專科護(hù)士的?？瓶祻?fù)知識(shí)；( 3 ) 重視患者出院后的康復(fù)問(wèn)題，并且以多種方式加強(qiáng)與患者的溝通與隨訪；( 4 ) 加強(qiáng)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的聯(lián)系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)照顧、社區(qū)康復(fù)、家庭護(hù)理可以有機(jī)結(jié)合起來(lái)。相信，這些問(wèn)題如能很好地解決，可以有效地幫助 TKA 患者更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。

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( 本文編輯：王萌 李貴存 )

New research progress on rehabilitation after total knee arthroplasty

LU Li-juan, XU Qin, QIN Fang-yan. School of Nursing, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, PRC

In recent years, rehabilitation after total knee arthroplasty ( TKA ) has received widespread attention. There are few rehabilitation therapists who can provide rehabilitation guide for the patients receiving TKA in most hospitals of our country. There are some factors that may infuence the effects of rehabilitation after TKA, including operation timing, timing of rehabilitation intervention and postoperative rehabilitation exercise. In early postoperative period, neuromuscular electrical stimulation ( NMES ) on the quadriceps femoris can help to improve the strength of quadriceps femoris and the function of apparatus of extention knee, increase the speed of walking and promote the recovery of knee joint function. A study showed that supra-physiological doses of testosterone before TKA could improve the postoperative muscle strength, increase the functional independence measure ( FIM ) score and shorten the hospitalization time. Based on the Lesquesne questionnaire data, the health status of the patients and quality of rehabilitation after TKA can be assessed.

Knee joint; Arthroplasty, replacement, hip; Rehabilitation; Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.011

R687.4, R493

210029 江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 ( 陸麗娟，許勤 )；214400 江蘇，江陰市人民醫(yī)院骨科 ( 陸麗娟，秦芳艷 )

許勤，Email: qinxu@njmu.edu.cn

2014-08-28 )