腰椎手術(shù)失敗綜合征的原因分析與康復(fù)治療

郭險(xiǎn)峰 周淑娜 李 旭

. 骨科康復(fù) Orthopedic rehabilitation .

腰椎手術(shù)失敗綜合征的原因分析與康復(fù)治療

郭險(xiǎn)峰 周淑娜 李 旭

目的觀察腰椎手術(shù)失敗綜合征 ( failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS ) 的康復(fù)治療效果并分析其發(fā)生的原因。方法2007 年 10 月至 2014 年 5 月，北京積水潭醫(yī)院和北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院收治的 FBSS患者 46 例，男 32 例，女 14 例，年齡 25～62 歲，平均 44.6 歲。均經(jīng)脊柱外科醫(yī)師排除再次手術(shù)指征，根據(jù)患者癥狀的不同，采用個(gè)體化、綜合性康復(fù)治療方案。采用下腰痛評(píng)分系統(tǒng) ( japanese orthopedic association，JOA ) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后的下腰痛進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算改善率；中華醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)組制訂的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的治療前癥狀 ( 腰痛和下肢疼痛 )、腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能 ( 運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能 ) 進(jìn)行評(píng)價(jià)；弱鏈測(cè)試評(píng)估腰椎穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)前、后及康復(fù)治療前、后情況分析發(fā)生 FBSS 的原因。結(jié)果治療過程中沒有出現(xiàn)疼痛加重下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙加重等情況。經(jīng)康復(fù)治療，JOA 評(píng)分由治療前 ( 12.8±3.9 ) 分提高到治療結(jié)束時(shí) ( 21.7±4.6 ) 分 ( P＜0.05 )，臨床改善率為 54.9%；優(yōu) 22 例，良 18 例；弱鏈測(cè)試，治療前陽性的 40 例中，治療結(jié)束時(shí) 26 例陽性結(jié)果消失、10 例改善、4 例無變化。FBSS 且無需再次手術(shù)治療者的致病原因有 4 類：手術(shù)指征選擇不當(dāng)；手術(shù)中操作失誤；術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)；手術(shù)相關(guān)因素，在術(shù)后逐漸演變導(dǎo)致病情進(jìn)展。結(jié)論使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的個(gè)體化、綜合性康復(fù)治療 FBSS 患者，能明顯減輕患者下腰痛，改善其腰椎活動(dòng)度、直腿抬高度及神經(jīng)功能，穩(wěn)定腰椎。FBSS 發(fā)的主要原因有手術(shù)指征選擇不當(dāng)；手術(shù)中操作失誤；術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)；手術(shù)相關(guān)因素，在術(shù)后逐漸演變導(dǎo)致病情進(jìn)展。

腰椎手術(shù)失敗綜合征；康復(fù)；病因辨證；治療結(jié)果

腰椎手術(shù)失敗綜合征 ( failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS ) 是指腰骶椎疾病手術(shù)后腰痛和 ( 或 ) 下肢疼痛持續(xù)存在或消失一段時(shí)間后又復(fù)發(fā)的一種癥狀[1-3]。隨著腰椎外科手術(shù)的日漸普及，F(xiàn)BSS 的發(fā)生呈上升趨勢(shì)[2-5]。FBSS 的原因復(fù)雜，治療手段各異[5-8]。近年來，歐美主要以保守治療為主、部分患者進(jìn)行手術(shù)治療。有報(bào)道，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定及脊柱融合手術(shù)其遠(yuǎn)期效果較好[3,8]；但也有報(bào)道指出，對(duì)于 FBSS 者再次行脊柱融合手術(shù)效果不佳，建議保守治療[9]。目前，國內(nèi)對(duì) FBSS 的治療尚未形成共識(shí)，多以手術(shù)為主[10]。北京積水潭醫(yī)院康復(fù)科近年來使用以懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)治療了大量腰背疼痛患者，取得了較好的效果[11-13]。2007 年 10 月至 2014 年 5 月，北京積水潭醫(yī)院和北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院共收治 FBSS 患者 46 例，均經(jīng)脊柱外科醫(yī)生排除再次手術(shù)指征，根據(jù)患者癥狀的不同，采用個(gè)體化、綜合性康復(fù)治療方案?，F(xiàn)回顧性分析其治療效果，并按照現(xiàn)代腰椎穩(wěn)定性理論、根據(jù)治療效果總結(jié)患者的致病原因。

資料與方法

一、一般資料

本組 46 例，男 32 例，女 14 例，年齡 25～62 歲，平均 44.6 歲；病程 5 個(gè)月～4 年，平均1.4 年；其中 11 例接受過 2 次腰椎手術(shù)，4 例接受過 3 次腰椎手術(shù)。第 1 次手術(shù)：微創(chuàng)入路單純髓核切除手術(shù) 9 例，髓核化學(xué)溶解手術(shù) 3 例，髓核射頻消融手術(shù) 3 例，常規(guī)開窗髓核切除 6 例，椎管減壓合并椎弓根內(nèi)固定 17 例，椎管加壓合并椎弓根內(nèi)固定及椎間融合器植入 6 例，椎間盤切除人工椎間盤置換手術(shù) 2 例。第 2 次手術(shù)：再次減壓合并使用椎弓根內(nèi)固定 7 例，常規(guī)入路椎管減壓 4 例。第 3 次手術(shù)：椎管探查、內(nèi)固定翻修 2 例，椎管減壓并椎弓根內(nèi)固定 2 例。

患者主要癥狀可分為 4 類：( 1 ) 手術(shù)后腰部疼痛及腰部活動(dòng)受限，包括持續(xù)性腰痛、勞累后腰痛兩種主要類型。原因包括腰部穩(wěn)定性下降、神經(jīng)病理性疼痛、慢性炎癥等；( 2 ) 下肢無力 / 癱瘓。原因包括神經(jīng)損傷、廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降等；( 3 ) 下肢感覺異常 ( 包括疼痛、麻木等 )。原因包括神經(jīng)損傷、牽涉痛、梨狀肌緊張綜合征等；( 4 )二便障礙，為神經(jīng)損傷導(dǎo)致。22 例主要癥狀為腰痛及活動(dòng)受限；6 例為腰痛和下肢無力；8 例為腰痛和下肢感覺異常；3 例為下肢無力 / 癱瘓、下肢感覺異常；3 例為腰痛、下肢無力 / 癱瘓、下肢感覺異常；4 例出現(xiàn)二便功能障礙、下肢無力 / 癱瘓。影像學(xué)表現(xiàn)：第 1 次手術(shù)前，26 例無嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫征象；術(shù)后 14 例有殘存的椎管狹窄，但無手術(shù)指征，3 例可見內(nèi)固定失敗，包括椎弓根釘斷裂 2 例、椎間植骨融合器向后突入椎管 1 例，此 3 例經(jīng)脊柱外科專家會(huì)診，建議保守治療。

二、康復(fù)方法

根據(jù)患者癥狀的不同，采用個(gè)體化、綜合性康復(fù)治療方案。

非藥物治療方法：懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[11-13]( 38 例 )、Tergumed 脊柱主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[12-13]( 10 例 )、等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[14]( 16 例 )、神經(jīng)肌肉電刺激和生物反饋[14-15]( 12 例 )、步態(tài)訓(xùn)練[14-15]( 9 例 )、物理因子治療 ( 脈沖短波、激光、磁熱振治療等 )[14-15]( 12 例 )、腰部和 ( 或 ) 下肢支具 ( 12 例 )、進(jìn)行間歇導(dǎo)尿 ( 2 例 )。藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺 ( 20 例 )、外用雙氯芬酸鈉乳膠劑 ( 15 例 )、口服加巴噴丁 ( 9 例 )。

對(duì)于腰椎穩(wěn)定性下降導(dǎo)致的腰背疼痛，采用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；對(duì)于神經(jīng)損傷或廢用導(dǎo)致的肌肉無力或癱瘓，采用神經(jīng)肌肉刺激、生物反饋技術(shù)治療；部分患者采用等速肌力訓(xùn)練[14]；對(duì)于腰背部軟組織慢性炎癥導(dǎo)致的疼痛，采用雙氯芬酸鈉乳膠劑外用，每天 4 次，根據(jù)疼痛面積及程度每次1～4 g，持續(xù) 3～4 周[14]；對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛導(dǎo)致的腰痛或下肢疼痛，采用加巴噴丁口服，除 1 例頑固性疼痛者因體重 95 kg 按照藥物說明書加到每日 2700 mg 外，其余患者最高劑量 1800 mg / 天，每天 3 次，持續(xù) 4～12 周；部分患者采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺口服，每次 500 μg，3 次/ 天，持續(xù) 4～12 周。康復(fù)治療時(shí)間 6～42 周，平均 10 周[14-15]。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 應(yīng)用下腰痛評(píng)分系統(tǒng) ( japanese orthopedic association，JOA ) 對(duì)康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，并計(jì)算改善率。

2. 應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)組制訂的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的治療前癥狀 ( 腰痛和下肢疼痛 )、腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能 ( 運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能 ) 進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：治療前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活；良：治療前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善[7]。

3. 在首次訓(xùn)練前和訓(xùn)練療程結(jié)束后，進(jìn)行弱鏈測(cè)試評(píng)估腰椎穩(wěn)定性。使用挪威 Redcord 公司生產(chǎn)的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行弱鏈測(cè)試：患者仰臥在治療床上，在踝上 5 cm 處使用懸吊裝置將單側(cè)下肢懸吊于 30° 位置，叮囑患者雙手抱胸，腰背部用力，將對(duì)側(cè)下肢及腰背部抬起至雙側(cè)下肢平行，再水平外展對(duì)側(cè)下肢到兩踝距離為 70 cm 的位置。不能準(zhǔn)確完成這一測(cè)試動(dòng)作或者完成過程中感覺腰骶或髖關(guān)節(jié)疼痛者為測(cè)試結(jié)果陽性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)評(píng)分計(jì)算改善率。改善率＝( 治療后 JOA評(píng)分-治療前 JOA 評(píng)分 )×100% / ( 29-治療前 JOA評(píng)分 )[7]。

結(jié) 果

所有患者治療結(jié)束后未再隨訪。治療中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)疼痛加重、下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙加重等情況。JOA 評(píng)分，治療前評(píng)分 ( 12.8± 3.9 ) 分，治療結(jié)束時(shí)評(píng)分 ( 21.7±4.6 ) 分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，臨床改善率為 54.9%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)組評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)22 例，良 18 例。弱鏈測(cè)試，治療前 46 例中 40 例陽性，治療結(jié)束時(shí) 26 例陽性結(jié)果消失、10 例改善、4 例無變化。

本組中通過回顧手術(shù)前資料、手術(shù)記錄、術(shù)后病情，并經(jīng)過系統(tǒng)地查體，再結(jié)合治療結(jié)果反推，可將本組 FBSS 的原因分為 4 類：( 1 ) 手術(shù)指征選擇不當(dāng)。26 例的手術(shù)前影像學(xué)資料僅有輕度異?；蛴跋駥W(xué)資料與臨床癥狀不符合，其中 16 例慢性腰痛可診斷為腰部穩(wěn)定肌群功能下降和 ( 或 ) 腰部組織慢性炎癥、6 例可診斷為梨狀肌緊張綜合征、4 例為輕度的腰椎管狹窄。( 2 ) 手術(shù)中操作失誤。8 例手術(shù)蘇醒后立即出現(xiàn)下肢疼痛和 ( 或 ) 下肢部分肌肉癱瘓，其中 4 例出現(xiàn)嚴(yán)重的二便功能障礙。( 3 ) 術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)。6 例術(shù)后臥床超過 1 個(gè)月，最長(zhǎng)者 4 個(gè)月，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致腰部穩(wěn)定肌群萎縮、繼發(fā)性腰痛及腰椎不穩(wěn)定，其中 2 例在術(shù)后第 2 天被要求進(jìn)行主動(dòng)的直腿抬高練習(xí)。直腿抬高時(shí)，腰大肌收縮以抬高下肢，由于腰大肌附著于腰椎上，此肌群的收縮會(huì)對(duì)腰椎組織施加強(qiáng)大的應(yīng)力，導(dǎo)致手術(shù)傷口愈合差、出現(xiàn)慢性炎癥。( 4 ) 手術(shù)相關(guān)因素在術(shù)后逐漸演變，導(dǎo)致病情進(jìn)展。共 6 例，如相鄰節(jié)段椎間盤突出、內(nèi)固定失敗等。

討 論

關(guān)于使用系統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)對(duì) FBSS 進(jìn)行治療的報(bào)道很少，治療方法包括物理治療、心理干預(yù)、藥物治療、有創(chuàng)治療 ( 封閉、鞘內(nèi)注射、脊髓電刺激、再次手術(shù) ) 等[1-2,7]。藥物治療方面主要是口服加巴噴丁，最高劑量可達(dá)每日 1800 mg，可明顯緩解患者的腰部疼痛和 ( 或 ) 下肢疼痛[16]。脊髓電刺激近年得到較廣泛地應(yīng)用，并認(rèn)為長(zhǎng)期效果較好[17-18]，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療效果更佳[15]。有報(bào)道，脊髓電刺激聯(lián)合使用阿片類藥物鞘內(nèi)注射給藥效果更好，或使用類固醇藥物硬膜外注射、臭氧硬膜外注射等治療，均能取得一定的短期療效[19-20]。脊髓電刺激技術(shù)雖然是較為成熟的技術(shù)，但費(fèi)用高昂，由于硬膜外給藥、阿片類藥物鞘內(nèi)注射等方法的技術(shù)要求較高、此技術(shù)的開展受到了較大限制。

FBSS 形成的可能原因包括病例選擇不當(dāng)、手術(shù)部位 / 節(jié)段錯(cuò)誤、手術(shù)并發(fā)癥 ( 如神經(jīng)損傷或感染 )、融合失敗或內(nèi)固定物失敗、手術(shù)部位瘢痕形成、手術(shù)部位癥狀復(fù)發(fā)等[5-7]。有研究采用選擇性封閉的方法研究疼痛的來源，認(rèn)為疼痛的來源包括硬膜外瘢痕、神經(jīng)根受壓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性炎癥、肌肉筋膜慢性炎癥等[6]。由于本組選擇的均是由脊柱外科醫(yī)生排除再次手術(shù)指征的患者；另外，筆者有著較為豐富的脊柱外科經(jīng)驗(yàn)和康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，選擇的入組患者均是預(yù)計(jì)康復(fù)治療效果較佳的病例，患者癥狀相對(duì)較輕，因此本組可排除融合失敗或內(nèi)固定物失敗、手術(shù)部位瘢痕的形成、手術(shù)部位癥狀復(fù)發(fā)等常見原因。

文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān) FBSS 最常見的原因是術(shù)前手術(shù)指征選擇不當(dāng)，即手術(shù)去除的病灶并不是引起疼痛的真正原因[21-22]。Oaklander 等回顧性分析 FBSS 患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，在初次手術(shù)時(shí)其適應(yīng)證符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不到 50%[1]。本組中手術(shù)醫(yī)生僅僅以影像學(xué)資料的異常結(jié)果就做出手術(shù)決定，對(duì)腰椎穩(wěn)定性的核心機(jī)制缺乏了解。作為軀干運(yùn)動(dòng)的核心，腰椎承受著巨大的壓力，臨床試驗(yàn)顯示，成年男性舉起29 kg 的重物，L4～5椎間盤內(nèi)壓可上升至 5.5 KN，這一壓力主要來源于背部的伸肌如豎脊肌[3]?，F(xiàn)代康復(fù)理論將肌肉分為運(yùn)動(dòng)肌群和穩(wěn)定肌群，前者包括豎脊肌、腰大肌等，后者包括多裂肌、腹橫肌等。穩(wěn)定肌群的工作依賴于復(fù)雜的神經(jīng)控制模式，大腦意識(shí)不能直接控制。人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，穩(wěn)定肌群首先收縮以提高腰椎的穩(wěn)定性，然后附著于腰椎上的運(yùn)動(dòng)肌群開始收縮以完成動(dòng)作。如果控制穩(wěn)定肌群的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂及穩(wěn)定肌群萎縮，將導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降，以致腰痛[17,23]。損傷持續(xù)存在，腰部組織會(huì)逐漸出現(xiàn)慢性炎癥，尤其是腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變、炎癥，甚至是其周圍組織的炎癥，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)的腰痛，并在站立或行走時(shí)加重 ( 此時(shí)腰椎前凸、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增大 )。而腰椎間盤的退變、膨出或突出僅是形成這一過程的直接原因之一，并不是腰痛的直接來源。另外，腰部穩(wěn)定性下降導(dǎo)致梨狀肌代償性過度緊張，可能刺激由梨狀肌穿過的坐骨神經(jīng)，從而被誤診為腰椎間盤突出癥。所以當(dāng)手術(shù)醫(yī)生未能考慮到腰椎多裂肌功能下降、梨狀肌緊張、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等因素，而僅僅以腰椎間盤輕度的退變或膨出作為腰痛的解釋并實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)，不僅未能解除病因反而會(huì)進(jìn)一步破壞腰部的穩(wěn)定肌群或損傷組織，導(dǎo)致炎癥加劇，這是導(dǎo)致 FBSS 的主要原因。

另一原因是康復(fù)措施不當(dāng)：一方面，部分醫(yī)生未能認(rèn)識(shí)到手術(shù)傷口的愈合需要 4 周左右時(shí)間和直腿抬高等動(dòng)作對(duì)腰椎的巨大應(yīng)力，指導(dǎo)患者早期過度訓(xùn)練導(dǎo)致組織愈合差，并出現(xiàn)慢性炎癥；另一方面，部分醫(yī)生要求患者臥床至少 1 個(gè)月，而長(zhǎng)期臥床將導(dǎo)致肌肉萎縮[11-12]。本組中手術(shù)指征選擇不當(dāng)和術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)造成的 FBSS 共 32 例，均采用了懸吊訓(xùn)練技術(shù)，訓(xùn)練后的弱鏈測(cè)試表現(xiàn)均改善，其中 24 例消失，治療效果優(yōu) 20 例，良 11 例，且效果明顯好于由于手術(shù)中操作失誤和手術(shù)相關(guān)因素術(shù)后逐漸演變導(dǎo)致病情進(jìn)展的 14 例。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)起源于挪威，對(duì)慢性頸腰痛的治療有著顯著的療效。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)利用特殊設(shè)計(jì)的訓(xùn)練設(shè)備，根據(jù)弱鏈測(cè)試的結(jié)果，采取低負(fù)荷、軀干水平懸吊位置下進(jìn)行的閉合鏈訓(xùn)練，可以迅速恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)深層穩(wěn)定肌群的控制，并逐漸提高深層穩(wěn)定肌群的力量，從而增加了脊柱穩(wěn)定性，可迅速改善腰痛癥狀。這一結(jié)果提示，使用以主動(dòng)懸吊訓(xùn)練技術(shù)為核心的綜合性康復(fù)技術(shù)有著明顯的治療效果，同時(shí)也提示在對(duì)腰椎疾病患者中綜合使用生物力學(xué)技術(shù)評(píng)估與治療的重要性。

脊柱外科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握腰椎手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)以腰痛為主要癥狀的患者，應(yīng)先轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)生處進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療 3～6 個(gè)月。無論是術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練，還是手術(shù)后的康復(fù)治療，都應(yīng)根據(jù)腰部生物力學(xué)和組織病理學(xué)，制訂以主動(dòng)康復(fù)為主的個(gè)體化、綜合性康復(fù)計(jì)劃。在治療方面，明確FBSS 的病理機(jī)制并進(jìn)行針對(duì)性治療，這對(duì)提高療效有明顯的幫助?？偨Y(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，得出以下幾點(diǎn)：( 1 ) 腰椎穩(wěn)定性下降，使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可取得較好療效。其獨(dú)特的訓(xùn)練理念在于依賴專門設(shè)計(jì)的設(shè)備和訓(xùn)練技術(shù)，先恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)穩(wěn)定肌群的控制，再提高穩(wěn)定肌群的力量和耐力[23-24]；( 2 ) 神經(jīng)病理性疼痛使用加巴噴丁口服治療，本組使用加巴噴丁的 9 例中 5 例腰痛和 (或 ) 下肢疼痛感明顯減輕；( 3 ) 腰部慢性炎癥 ( 且腰部無內(nèi)固定、未懷孕、無心臟起搏器 ) 使用脈沖短波聯(lián)合雙氯芬酸鈉乳膠劑外用有一定效果，本組 15 例中 9 例有效。( 4 ) 對(duì)于手術(shù)蘇醒后立即出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的患者 ( 如下肢肌肉完全癱瘓、二便障礙，康復(fù)治療效果不好 )，以提高未受損害的下肢肌肉力量為目標(biāo)，使用下肢支具及拐杖進(jìn)行以行走為主的訓(xùn)練。

FBSS 的原因復(fù)雜，根據(jù)不同的致病原因，采取手術(shù)、藥物治療、神經(jīng)阻滯、脊髓電刺激等技術(shù)均可取得較為明顯的效果，而如何選擇治療方法高度依賴于醫(yī)生相關(guān)方面的經(jīng)驗(yàn)。本組 FBSS 患者屬于癥狀較輕的類型，因此本組病例療效較好并不意味著主動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)是 FBSS 的首選。本研究的目的在于通過對(duì)本組 FBSS 患者治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，指出生物力學(xué)原理在腰椎疾病患者手術(shù)適應(yīng)證選擇方面的重要作用，提醒脊柱外科醫(yī)生謹(jǐn)慎做出手術(shù)決定。治療方面，對(duì)于可以判斷出以穩(wěn)定性下降為主要原因的FBSS 患者，使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的個(gè)體化、綜合性康復(fù)治療，可獲得較好療效。

[1]Oaklander AL, North RB. Failed back surgery syndrome. In: Loeser TD, ed. Bonica’s management of pain. Philadephia PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 1504-1549.

[2]Hussain A, Erdek M. Interventional pain management for failed back surgery syndrome. Pain Pract, 2014, 14(1):64-78.

[3]Turunen V, Nyyss?nen T, Miettinen H, et al. Lumbar instrumented posterolateral fusion in spondylolisthetic and failed back patients: a long-term follow-up study spanning 11-13 years. Eur Spine J, 2012, 21(11):2140-2148.

[4]Hussain A, Erdek M. Interventional pain management for failed back surgery syndrome. Pain Pract, 2014, 14(1):64-78.

[5]Shamim MS, Parekh MA, Bari ME, et al. Microdiscectomy for lumbosacral disc herniation and frequency of failed disc surgery. World Neurosurg, 2010, 74(6):611-616.

[6]Bokov A, Isrelov A, Skorodumov A, et al. An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial results after different types of surgical lumbar nerve root decompression. Pain Physician, 2011, 14(6):545-557.

[7]賈連順, 李家順, 劉洪奎, 等. 下腰椎手術(shù)失敗原因和治療探討. 上海醫(yī)學(xué), 1991, 14(4):190-193.

[8]Hazard RG. Failed back surgery syndrome: surgical and nonsurgical approaches. Clin Orthop Relat Res, 2006, 443: 228-232.

[9]Arts MP, Kols NI, Onderwater SM, et al. Clinical outcome of instrumented fusion for the treatment of failed back surgery syndrome: a case series of 100 patients. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(7):1213-1217.

[10]Potvin JR, McGill SM, Norman RW. Trunk muscle and lumbar ligament contributions to dynamic lifts with varying degrees of trunk fexion. Spine, 1991, 16(9):1099-1107.

[11]郭險(xiǎn)峰, 關(guān)驊. 慢性非特異性腰痛的康復(fù)治療(上). 中國醫(yī)刊, 2010, 45(4):6-10.

[12]郭險(xiǎn)峰, 關(guān)驊. 慢性非特異性腰痛的康復(fù)治療(下). 中國醫(yī)刊, 2010, 45(5):7-10.

[13]郭險(xiǎn)峰, 張大成, 陶莉. 216例慢性非特異性腰痛患者的康復(fù)療效觀察. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2010, 16(6):556-560.

[14]Van Tulder MW, Goosens M, Waddell G, et al. Conservative treatment of chronic lowback pain. En Nachemson A (ed). Neck and back pain. The scientifc evidence of causes, diagnosis and treatment. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 271-304.

[15]Desai MJ, Ingraham MJ. Rehabilitation perspectives of neuromodulation. Curr Pain Headache Rep, 2014, 18(2):393.

[16]Khosravi MB, Azemati S, Sahmeddini MA. Gabapentin versus naproxen in the management of failed back surgery syndrome; a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Belg, 2014, 65(1):31-37.

[17]Taylor RS, Desai MJ, Rigoard P, et al. Predictors of pain relief following spinal cord stimulation in chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and meta-regression analysis. Pain Pract, 2014, 14(6):489-505.

[18]Krames ES, Monis S, Poree L, et al. Using the SAFE principles when evaluating electrical stimulation therapies for the pain of failed back surgery syndrome. Neuromodulation, 2011, 14(4):299-311.

[19]Tomycz ND, Ortiz V, Moossy JJ. Simultaneous intrathecal opioid pump and spinal cord stimulation for pain management: analysis of 11 patients with failed back surgery syndrome. J Pain Palliat Care Pharmacother, 2010, 24(4):374-383.

[20]Rahimzadeh P, Sharma V, Imani F, et al. Adjuvant hyaluronidase to epidural steroid improves the quality of analgesia in failed back surgery syndrome: a prospective randomized clinical trial. Pain Physician, 2014, 17(1):E75-82.

[21]Wilkinson HA. The failed back syndrome 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1992: 1-12.

[22]Colella C. Understanding failed back surgery syndrome. Nurse Pract, 2003, 28(9):31-43.

[23]Kelly GA, Blake C, Power CK, et al. The impact of spinal cord stimulation on physical function and sleep quality in individuals with failed back surgery syndrome: a systematic review. Eur J Pain, 2012, 16(6):793-802.

[24]Lee N, Vasudevan S. Spinal cord stimulation use in patients with failed back surgery syndrome. Pain Manag, 2012, 2(2): 135-140.

( 本文編輯：代琴 )

Cause analysis and rehabilitation therapy of failed back surgery syndrome

GUO Xian-feng, ZHOU Shu-na, LI Xu. Department of Rehabilitation Medicine, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the main causes and rehabilitation effects of failed back surgery syndrome ( FBSS ).MethodsFrom October 2007 to May 2014, 46 patients with FBSS were treated in Beijing Jishuitan Hospital and Beijing Zhanlanlu Hospital in Xicheng District. There were 32 males and 14 females, whose average age was 44.6 years old ( range: 25-62 years ). Spine surgeons ruled out the indications of reoperation. According to the etiological factors, an individualized and comprehensive rehabilitation therapy was applied. The Japanese Orthopedic Association ( JOA ) score was used to assess low back pain before and after the treatment, and the improvement rate was calculated. The standards set by the spine surgery group of Chinese Medical Association were used to evaluate the symptoms before the treatment ( low back pain and lower limb pain ), lumbar range of motion ( ROM ), straight leg raising test, nerve function ( motor and sensory functions ). Lumbar spinal stability was assessed in the weak chain test.ResultsAfter rehabilitation treatment, the JOA score was increased from ( 12.8±3.9 ) points before the treatment to ( 21.7±4.6 ) points ( P＜0.05 ), and the clinical improvement rate was 54.9%. There were 22 excellent cases and 18 good cases. In the weak chain test, 40 patients were found to be positive before the treatment. And at the end of the treatment, the positive results disappeared in 26 patients, were improved in 10 patients and did not change in 4 patients. The causes in the patients with FBSS who did not need a revisional operation could be divided into 4 types, including improper selection of surgical indications, errors in surgical procedures, improper postoperative rehabilitation measures and operation-related factors that gradually led to disease progression.ConclusionsIt is very important to actively and reasonably apply the individualized and comprehensive rehabilitation therapy in the treatment of the patients with FBSS. For the patients with FBSS that is mainly caused by lumbar segmental instability, satisfactory effects can be achieved when the individualized and comprehensive rehabilitation therapy is adopted with the sling exercise therapy predominated. The cause of lumbar diseases is complex. Therefore, different treatment methods should be carefully chosen depending on the different etiological factors, so as to reduce the occurrence ofFBSS.

Failed back surgery syndrome; Rehabilitation; Syndrome differ pathogen fact; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.008

R687.3, R493

100035 北京積水潭醫(yī)院物理康復(fù)科 ( 郭險(xiǎn)峰，李旭 )；100044 北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院 ( 周淑娜 )

2014-07-03 )