心肌血流儲備分?jǐn)?shù)的臨床應(yīng)用

續(xù)安鈺（綜述） 李興德（審校）

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)的臨床應(yīng)用

續(xù)安鈺（綜述） 李興德（審校）

血流儲備分?jǐn)?shù)； 冠脈疾??； 綜述

隨著冠狀動脈介入治療（PCI）在臨床上的廣泛應(yīng)用，冠脈造影（CAG）越來越多地用來診斷病變和指導(dǎo)治療。然而，人們在對冠狀動脈血流動力學(xué)及病理生理學(xué)不斷深入研究的同時，逐漸認(rèn)識到CAG在評價冠脈狹窄病變解剖特征和生理功能上還存在一些不足，尤其是不能準(zhǔn)確識別造成患者心肌缺血的臨界病變，很可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度處理不需治療的病變。1993年Nico Pijls等提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)——血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認(rèn)指標(biāo)[1]。

1 FFR的定義

FFR是指在窄病變的情況下，該冠狀動脈所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。其測定主要是通過計算壓力導(dǎo)絲測得的冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端壓力（Pd）與由指引導(dǎo)管同步測定的主動脈或冠脈開口處壓力（Pa）的比值來獲得（即FFR=Pd/Pa）。正常情況下，如果冠狀動脈沒有狹窄，壓力不會有變化，近端壓力跟遠(yuǎn)端壓力的比值應(yīng)該是1。如果存在一個冠狀動脈狹窄，同時又消除了遠(yuǎn)端微循環(huán)的影響，壓力比值就出現(xiàn)了變化。當(dāng)FFR≤0．75，具有血液動力學(xué)意義，需要行PCI或CABG[2-4]。眾多缺血運動試驗表明，F(xiàn)FR≤0．75具有高度敏感性（88%）、特異性（100%）、陽性預(yù)測值（100%），總的準(zhǔn)確率為93%。當(dāng)FFR＞0．80，不具有血流動力學(xué)意義，可行單純藥物治療，預(yù)測陰性缺血的準(zhǔn)確性達(dá)95%[3]。比值在0.75～0.80，則需要結(jié)合其他臨床指標(biāo)，判斷需要進(jìn)行哪種治療。

2 FFR的臨床價值

1996-2007年10年間，以DEFFER研究為代表的一系列研究結(jié)果使FFR在冠心病經(jīng)皮介入治療中的輔助決策地位初步建立。2009年和2010年分別在新英格蘭雜志和JACC上FAME研究隨訪結(jié)果的公布，使FFR指導(dǎo)下的功能血運重建成為介入治療的新焦點。FFR測定簡單易行，有良好的重復(fù)性，較少受心率、體循環(huán)血壓、微循環(huán)和心肌收縮的影響[5]。其可以使醫(yī)生更加準(zhǔn)確地識別和血流動力學(xué)相關(guān)的狹窄病變，從而降低死亡、心肌梗死和重復(fù)血運重建的發(fā)生率。測定冠脈病變FFR值來指導(dǎo)PCI術(shù)，能顯著減少造影劑用量及支架置入數(shù)目，并評價支架貼壁效果，短期并不增加心絞痛發(fā)作和主要心血管事件（MACE）發(fā)生率[6]。

3 FFR在不同冠脈病變中的臨床應(yīng)用

3.1 中度狹窄（50%～70%）的病變 在考慮對狹窄病變施行PCI治療之前，必須找到病變血管引起心肌缺血的證據(jù)。相比CAG，F(xiàn)FR的一個重要價值就是對狹窄冠脈（不論是50%～70%還是70%～90%）進(jìn)行更精確的功能性評估[7]。如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，那么可以通過PCI緩解患者癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險；而對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進(jìn)行處理，并不能改善缺血及患者的預(yù)后。FFR為檢測心肌缺血提供了一種非常好的方法。DEFER研究是Pijls等為評價FFR在冠狀動脈中度狹窄中應(yīng)用價值的臨床試驗。該研究包括335例中度狹窄（目測直徑狹窄＞50%）擬行PCI的患者。研究者將所有患者根據(jù)FFR結(jié)果分為3組：延期組 91 例，F(xiàn)FR≥0．75，推遲行 PCI治療；手術(shù)組 90例，雖 FFR≥0．75，仍行 PCI治療；對照組 144 例，F(xiàn)FR＜0．75，行 PCI治療。臨床隨訪 5 年。該研究結(jié)果提示，對于冠脈中度狹窄的患者，根據(jù)FFR≥0．75而延期行PCI的方案是安全可行的，此類患者每年發(fā)生心源性死亡或心梗的風(fēng)險＜1%，且并不會因為置入支架而降低[8]。

3.2 一根血管多處病變 對于同一冠脈存在多處狹窄的患者，兩處相鄰狹窄間的流體動力依據(jù)順序、程度、距離等條件相互影響，因此評估病變的生理功能十分困難。在臨床實踐中，通常運用壓力導(dǎo)絲回撤技術(shù)進(jìn)行病變評估。FFR可以評估全部狹窄的共同影響。Kim等[9]研究隨訪了131位一根血管多處病變的患者（共141根血管、298處病變）。在壓力下降最顯著且FFR＜0．8狹窄處首先放置支架，總共置入116個支架，61．1%（298處病變中的182處）的病變延期血運重建。在（501±311）天的隨訪記錄中，僅有1例因置入支架的血管再度狹窄而實施血運重建?？梢娺\用FFR指導(dǎo)一根血管多處病變的治療策略是安全有效的，既減少了不必要的干預(yù)，又最大化了PCI藥物洗脫支架治療的好處。

3.3 多支血管病變 多支冠脈病變的病變部位、數(shù)目及各自的狹窄程度都可能有很大區(qū)別，對血運重建策略的選擇有重要影響。目前CAG的影像學(xué)描述僅僅局限于解剖上狹窄的血管數(shù)目，并不能真正反映引起心肌缺血的犯罪血管數(shù)目。有研究表明，常規(guī)FFR指導(dǎo)PCI藥物洗脫支架（DES）治療多支冠脈病變可以降低1年的死亡復(fù)合終點率、非致命性心肌梗死率以及重復(fù)血運重建率[10]。Pijls等[11]FAME研究的2年隨訪結(jié)果進(jìn)一步揭示了FFR作為治療多支冠脈病變的功能性指標(biāo)具有重要意義。FAME研究的分析結(jié)果顯示，對于狹窄程度在50%～70%的患者，其中 35%的 FFR＜0．8，意味著僅憑冠脈造影會有1/3的患者會被忽略；對于狹窄程度在71%～90%的患者，其中有 20%的 FFR＞0．8，意味著僅憑冠脈造影會有20%的沒有缺血的患者可能被過度治療。在上述試驗中，F(xiàn)FR對于多支血管病變的指導(dǎo)價值被充分體現(xiàn)[7]。FAME研究不僅揭示了FFR指導(dǎo)PCI治療多支冠脈病變的良好效果，同時對FFR進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估顯示，其更以降低相關(guān)手術(shù)費用、節(jié)約資源而優(yōu)于CAG[12]。

3.4 分叉處病變 分叉處病變解剖上較為復(fù)雜，對病變部位實施PCI較為棘手。分叉病變由于血管節(jié)段的重疊、成角及偽像，CAG很難對其狹窄程度進(jìn)行評估。多支冠脈造影（QCA）往往會過高評估狹窄的解剖和功能性特征，尤其表現(xiàn)在對分支狹窄的過度評價[13]。FFR既反映狹窄程度又反映血流灌注，對評價分叉處病變有重要意義，其指導(dǎo)下的分叉處病變PCI策略的臨床預(yù)后更好[14]。Koo等[15]研究了主支病變支架置入后的97例分叉病變（CAG狹窄＞50%，血管直徑＞2 mm），93處成功獲得FFR數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，分叉造影狹窄＜75%的病變其FFR均＞0．75，在73處分叉造影狹窄≥75%的病變只有20處的FFR＜0．75，造成缺血。因此，在是否需要進(jìn)一步對分叉病變進(jìn)行再血管化治療方面，F(xiàn)FR可以提供有力的參數(shù)依據(jù)，避免不必要的PCI。

3.5 左主干病變 左主干冠脈（LMCA）病變后果嚴(yán)重，而CAG由于自身的局限性并不能準(zhǔn)確地反映病變的真實情況，臨床上常用血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)其治療的臨床決策。然而近年FFR在臨床的廣泛應(yīng)用，其在LMCA病變方面的研究也越多地引起重視，許多研究已經(jīng)建議運用FFR指導(dǎo)中度狹窄的LMCA臨床決策[16,17]，這些研究都表明LMCA在FFR＞0.75時延期治療并不增加未來不良事件的風(fēng)險[17]。Kang等[16]研究了43例左主干病變合并回旋支開口狹窄的患者，對主干病變采取單支架cross-over至前降支，支架置入術(shù)后，通過FFR評判是否對回旋支產(chǎn)生影響，支架前后主支及側(cè)支均通過IVUS檢測。研究結(jié)果表明，F(xiàn)FR較IVUS能更好地指導(dǎo)邊支治療策略的選擇，左主干病變分支是否需要介入處理可以通過FFR測定來指導(dǎo)。

3.6 彌漫性病變 組織病理學(xué)研究及最近的IVUS證實，動脈粥樣硬化是彌漫性的病變，很少有正常的血管里存在一個獨立的狹窄。冠脈彌漫性病變是臨床上經(jīng)常遇到的困難，常常不能確定支架置入的準(zhǔn)確位置。一項100人的研究測定了彌漫性病變冠脈的近端和遠(yuǎn)端的FFR值，結(jié)果遠(yuǎn)端FFR值與心肌單光子發(fā)射CT結(jié)果有很好的相關(guān)性，近、遠(yuǎn)端FFR值的差異影響了約1/3患者的治療決策，并突出了壓力導(dǎo)絲在定位冠脈近中段功能性評估中的潛在意義[18]。有研究對83例冠脈彌漫性病變患者采用回撤導(dǎo)絲的方法進(jìn)行冠脈壓力分析?；爻穳毫?dǎo)絲可以區(qū)分冠脈壓力下降的急緩，而這在造影下無法反映。試驗對于壓力突然下降且FFR＜0.75的患者進(jìn)行血運重建治療；對于壓力緩慢下降者采用藥物治療，結(jié)果前者受益于血運重建且癥狀有顯著改善[19]。

3.7 支架置入后評估 DES減少術(shù)后再狹窄是由于它的內(nèi)膜生長抑制作用。但考慮到DES的長期臨床結(jié)果，能夠做到準(zhǔn)確預(yù)測DES再狹窄顯得格外重要，同時也面臨著各種困難。有研究表明，F(xiàn)FR對于DES術(shù)后再狹窄有很好的預(yù)測作用[20]。Nam等[21]研究了DES置入術(shù)后FFR評估與1年臨床結(jié)果之間的關(guān)系，隨訪結(jié)果表明FFR≤0.90的1年MACE發(fā)生率是12.5%，F(xiàn)FR＞0.90的1年MACE發(fā)生率是2.5%（P＜0.01）。因此，DES置入術(shù)后FFR≤0.90的患者1年出現(xiàn)MACE的可能性更大。

4 FFR的局限

4．1 FFR 的“灰色區(qū)域”（FFR 值 0．75～0．80） 介于0．75～0．80 之間的 FFR 值被稱為“灰色區(qū)域”，在制訂臨床治療決策前必須根據(jù)冠脈情況及臨床資料全面而審慎地評估此時的臨床意義。有研究表明FFR值與左心房舒張末壓（LVEDP）有很好的相關(guān)性，特別是FFR＜0.80時，再加上一個較小的Pa值，LVEDP對FFR值的測量影響就更大[22]。

4.2 心肌梗死及微循環(huán)病變 心肌梗死時，由于心肌微血管病變限制了冠脈血流動力，在應(yīng)用冠脈擴(kuò)張藥物后所引發(fā)的狹窄遠(yuǎn)端壓力的降低程度可能低于無微血管病變存在時所降低的程度，從而使FFR值不能準(zhǔn)確地反映冠脈狹窄的嚴(yán)重程度。影響FFR的因素很多，包括血栓栓塞、急性缺血性微血管障礙、心梗后時間、心肌抑頓或休眠、冠脈狹窄的嚴(yán)重程度、梗死范圍大小及是否出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)等。這些因素有些是不斷進(jìn)展變化的，而對于急性心?；颊?，急性期測量結(jié)果和一天后測量結(jié)果可能差異也很大。David等[23]試驗研究顯示，對于非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者，F(xiàn)FR的使用可以幫助心臟科醫(yī)師診斷及治療策略的制訂。

4.3 左心室肥厚 左心室肥厚患者血管床的增長與心肌的增長不成比例，即使心外膜冠脈完全正常也有可能出現(xiàn)可逆性心肌缺血，因此判斷心肌缺血的FFR閾值可能＞0.75。臨床實踐中，F(xiàn)FR＜0.75的患者幾乎都有引起心肌缺血的功能性病變，而對于心室肥厚者，F(xiàn)FR＞0.75也很有可能包括可逆性心肌缺血。

4.4 左主干病變 左主干病變存在多種類型的不同程度的狹窄，可有一支或多支下游心外膜冠脈狹窄，其病變類型復(fù)雜，不利于臨床治療決策。FFR的功能性指導(dǎo)作用雖優(yōu)于其他影像學(xué)指標(biāo)，但在評價左主干病變方面仍有不足。有研究顯示，下游血管的狹窄部位（近端）及嚴(yán)重程度對于FFR評估左主干的測量值可能會產(chǎn)生一定影響[24]。

5 結(jié)論

FFR改進(jìn)了臨床的決策，可評估病變的嚴(yán)重程度；可指導(dǎo)治療；可評估治療的效果。但臨床工作中不應(yīng)受限于單純的FFR，應(yīng)綜合運用介入和影像學(xué)知識以及最優(yōu)的支架技巧來解決問題。如今，伴隨著FFR在臨床的廣泛應(yīng)用，其弱點越發(fā)暴露出來，仍需進(jìn)一步完善，不僅僅在灰色區(qū)域（0．75～0．80）的精確把握，而且在復(fù)雜病變、彌漫性病變、心室肥厚、易損斑塊等方面，需要我們進(jìn)一步研究、探索。

［1］Nico HJ，Pijls NH，Jan-Willem，et al.Functional measurement of coronary stenosis.J Am Coll cardiol，2012，59：1045-1057.

［2］Rvij K，Lerman A，Beeh JW，et al．Physiological assessment of cotonary artery disease in the cardiac catheterization laboratory：a seientific statement from the American Hcart Association Commit－tee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization，Council On Clinical Cardiology．Circulation，2006，114：1321-1341．

［3］ Kern MJ，Samady H．Current concepts ofintegrated coronary physiology in the catheterization laboratory．J Am Coll Cardiol，2010，55：173-185．

［4］Dias CC，Mateus P，Rodfiques A，et al．Value of fractional flow reserve in the management of patients with moderate coronary atenosis．Rev Port Cardil，2004，23：1409-1416．

［5］Melikian N，Cuisset T，Hamilos M，et al.Fractional flow reserve-the influence of the collateral circulation.Int J cardiol，2009，132：e109-110.

［6］湯成春，馬根山，馮毅，等.心肌血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病介入治療中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥，2011，37：918-920.

［7］Tonino PA，F(xiàn)earon WF，De Bruyne B，et al.Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation.J Am Coll Cardiol，2010，55：2816-2821.

［8］Pijls NH，van Schaardenburgh P，Manoharan G，et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis：5-year follow-up of the DEFER Study.J Am Coll Cardiol，2007，49：2105-2111.

［9］Kim HL，Koo BK，Nam CW，et al.Clinical and physiological outcomes of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with serial stenoses within one coronary artery.JACC.Cardiovascular interventions，2012，5：1013-1018.

［10］Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention.N Engl J Med，2009，360：213-224.

［11］ Pijls NH，F(xiàn)earon WF，Tonino PA，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease:2-year follow-up of the FAME study.J Am Coll Cardiol，2010，56：177-184.

［12］ Fearon WF，Bornschein B， Tonino PA，et al.Economic evaluation offractionalflow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with multivesseldisease.Circulation，2010，122：2545-2550.

［13］Sarno G，Garg S，OnumaY，et al.Bifurcation lesions：Functional assessment by fractional flow reserve vs.anatomical assessment using conventional and dedicated bifurcation quantitative coronary angiogram.Catheterization and cardiovascular interventions：official journal of the Society for Cardiac Angiography&Interventions，2010，76：817-823.

［14］Koo BK，Park KW，Kang HJ，et al.Physiological evaluation of the provisional side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve.Eur Heart J，2008，29：726-732.

［15］Koo BK，Kang HJ，Youn TJ，et al.Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional flow reserve.J Am Coll Cardiol，2005，46：633-637.

［16］Kang SJ，Ahn JM，Kim WJ，et al.Functional and morphological assessment of side branch after left main coronary artery bifurcation stenting with cross-over technique.Cathter Cardiovasc Interv，2014，83：545-552.

［17］Lindstaedt M.Patient stratification in left main coronary artery disease-rationale from a contemporary perspective.Int J Cardiol，2008，130：326-334.

［18］Rodés-Cabau J，Gutiérrez M，Courtis J，et al.Importance of diffuse atherosclerosis in the functional evaluation of coronary stenosis in the proximal-mid segment of a coronary artery by myocardial fractional flow reserve measurements.The American journal of cardiology，2011，108：483-490.

［19］Iwasaki K，Matsumoto T.Coronary pressure measurement identifies patients with diffuse coronary artery disease who benefit from coronary revascularization. Coronary artery disease，2011，22：81-86.

［20］Ishii H，Kataoka T，Kobayashi Y，et al.Utility of myocardial fractional flow reserve for prediction of restenosis following sirolimus-eluting stent implantation.Heart and vessels，2011，26：572-581.

［21］Nam CW，Hur SH，Cho YK，et al.Relation of fractional flow reserve after drug-eluting stent implantation to one-year outcomes.The American journal of cardiology，2011，107：1763-1767.

［22］Leonardi RA，Townsend JC，Patel CA，et al.Left ventricular end-diastolic pressure affects measurement of fractional flow reserve.Cardiovascular revascularization medicine：including molecular interventions，2013，14：218-222.

［23］David C，Miles B，F(xiàn)iona F，et al.Usefulness of fractional flow reserve to improve diagnostic efficiency in patients with non-ST elevation myocardial infraction.Am J Cardiol，2013，111：45-50.

［23］Yong AS，Daniels D，De Bruyne B，et al.Fractional flow reserve assessment of left main stenosis in the presence of downstream coronary stenoses.Circulation.Cardiovascular interventions，2013，6：161-165.

Clinical application of myocardial fractional flow reserve

Fractional flow reserve； Coronary artery disease； Review

650032 云南省，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科

李興德，E-mail：LXD6012@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．025

R541.4

A

1672-5301（2014）06-0563－04

2014-02-17）