小兒復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)的體外循環(huán)管理

李小兵 沈立 謝業(yè)偉 張儒舫

小兒復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)的體外循環(huán)管理

李小兵 沈立 謝業(yè)偉 張儒舫

目的總結(jié)48例復(fù)雜先天性心臟病行姑息手術(shù)患者的體外循環(huán)（CPB）管理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2010年6月至2013年5月體外循環(huán)下行復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)48例的臨床資料，其中男性21例，女性27例，年齡（20.35±27.40）個(gè)月，體重（8.44±5.91）kg。手術(shù)方法包括右室流出道重建、右室流出道疏通、左右肺動脈共匯重建、肺動脈重建、glenn、改良B-T分流術(shù)。病種包括肺動脈閉鎖合并室間隔缺損28例、永存動脈干1例、法洛四聯(lián)癥14例、右室雙出口合并肺動脈閉鎖3例、右室雙出口1例、左肺動脈缺如1例。采用常溫并行循環(huán)30例、淺低溫10例、中低溫8例。采用復(fù)方電解質(zhì)注射溶液、紅細(xì)胞、血漿、20%人血白蛋白、萬汶等預(yù)充，血液稀釋后紅細(xì)胞壓積25%～33%。CPB中監(jiān)測指標(biāo)包括平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、靜脈混合血氧飽和度、乳酸、尿量、血漿膠體滲透壓、鼻咽溫和肛溫。結(jié)果體外循環(huán)時(shí)間27～106（64.39±27.68）min，主動脈阻斷 16～62（35.95±14.21）min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間 2～7（3.60±1.38）h，監(jiān)護(hù)時(shí)間 24～56（34.01±11.00）h；超濾量 400～900（716.27±404.88）ml，尿量 50～250（145.53±117.89）ml；住院 15～27（34.01±11.00）d；術(shù)后胸引量10～100（37.35±21.72）ml。自動復(fù)跳率100%。所有患兒均順利脫離體外循環(huán)。并發(fā)癥包括低心排綜合征3例、肺不張1例、氣胸1例、腎功能不全1例、縱隔感染1例、低氧血癥3例、消化道出血1例。延遲關(guān)胸2例，再次開胸止血1例。術(shù)后死亡1例，死亡率2.08%，死亡原因?yàn)樾姆喂δ芩ソ?。結(jié)論CPB下行小兒復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)，采用個(gè)體化管理和綜合措施是手術(shù)成功的保障。

小兒； 先天性心臟病； 姑息手術(shù)； 體外循環(huán)

隨著外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步,小兒先天性心臟病大多接受一次手術(shù)即可痊愈。但是仍有不少復(fù)雜先天性心臟病，由于畸形多、病變多樣，不宜行一期矯治手術(shù)，需2次或2次以上手術(shù)，以促進(jìn)肺血管發(fā)育、緩解發(fā)紺、減輕缺氧癥狀。一部分在非體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下即可完成，也有部分在CPB下行姑息手術(shù)。CPB也需要同步提高這類患兒術(shù)中的管理水平。我院2010年6月至2013年5月在CPB下行復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)48例，現(xiàn)對該組患兒術(shù)CPB經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組共48例，其中男性21例，女性 27例，年齡（20.35±27.40）個(gè)月，體重（8.44±5.91）kg。病種包括肺動脈閉鎖合并室間隔缺損28例、永存動脈干1例、法洛四聯(lián)癥14例、右室雙出口合并肺動脈閉鎖3例、右室雙出口1例、左肺動脈缺如1例。全組患兒均行心臟超聲、胸部X線胸片、心電圖和心臟大血管CT檢查以明確診斷。

1.2 方法 全組采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中監(jiān)測心電圖、平均動脈壓、中心靜脈壓、左房壓、經(jīng)皮血氧飽和度、鼻咽溫、肛溫、乳酸、尿量和血漿膠體滲透壓（plasma colloid osmotic pressure，COP）。使用斯托克C型CPB機(jī)，均使用進(jìn)口膜式氧合器，其中Medtronic膜式氧合器9例、Terumo Baby膜式氧合器39例。使用Terumo超濾器和Medos超濾器。

1.3 預(yù)充與管理 全組采用復(fù)方電解質(zhì)注射液、5%碳酸氫鈉、10%氯化鉀、10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、紅細(xì)胞、血漿、白蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、抗生素及肝素預(yù)充。術(shù)中維持紅細(xì)胞壓積（hematocrit，Hct）0.25～0.33。全組采用常溫并行循環(huán)30例、淺低溫10例、中低溫8例?；純喝胧液笞儨靥罕?，室溫25℃左右。預(yù)充液預(yù)熱至34℃～35℃。CPB開始初期，逐漸開放腔靜脈引流后再緩慢開始增加流量，保持液面與預(yù)充液靜態(tài)液面大致持平。轉(zhuǎn)流初期，因血液稀釋血壓和側(cè)支血管的原因可能會出現(xiàn)低血壓，可給予去氧腎上腺素1～2 μg/kg提升血壓。全組有18例采用4℃高鉀晶體停跳液（20 ml/kg），間斷30 min半量復(fù)灌一次。CPB期間流量常溫時(shí)150～200 ml/min。復(fù)溫后使用甲基強(qiáng)的松龍15 mg/kg，20%甘露醇0.5 g/kg。CPB期間平均動脈壓維持在40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＞60 mm Hg加深麻醉或用擴(kuò)血管藥物酚妥拉明0.1～0.2 mg/kg，以防止組織灌注不足。常溫不停跳患兒平均動脈壓維持在50 mm Hg以上。復(fù)溫后根據(jù)患兒Hct、乳酸水平行常規(guī)超濾和平衡超濾，停機(jī)后行改良超濾。術(shù)中保持靜脈混合血氧飽和度＞65%，以防止組織缺氧。升主動脈開放前，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境，可以為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造條件。主動脈開放后加大左心引流，50～100 ml/min，防止心臟過脹。輔助至心律、溫度、血?dú)?、電解質(zhì)、血壓正常，逐漸減低流量平穩(wěn)終止CPB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示。

2 結(jié)果

CPB 時(shí)間 27～106（64.39±27.68）min，主動脈阻斷 16～62（35.95±14.21）min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間 2～7（3.60±1.38）h，監(jiān)護(hù)時(shí)間 24～56（34.01±11.00）h；超濾量 400～900（716.27±404.88）ml，尿量 50～250（145.53±117.89）ml；住院時(shí)間 15～27（34.01±11.00）d；術(shù)后胸引量 10～100（37.35±21.72）ml。自動復(fù)跳率100%。所有患兒均順利脫離體外循環(huán)。并發(fā)癥包括低心排綜合征3例、肺不張1例、氣胸1例、腎功能不全1例、縱隔感染1例、低氧血癥3例、消化道出血1例。延遲關(guān)胸2例，再次開胸止血1例。術(shù)后死亡1例，死亡率2.08%，死亡原因?yàn)樾姆喂δ芩ソ摺?/p>

3 討論

3.1 血液保護(hù) 減少預(yù)充量，使用生物相容性高的材料，血液破壞就會減低。有學(xué)者采用白細(xì)胞濾器和肝素涂層管路可減少炎性反應(yīng)，提高氧合性能，降低術(shù)后血制品的需求[1]。也有學(xué)者報(bào)道，小型化的CPB管路可以降低患兒總體輸血量和炎性反應(yīng)應(yīng)答[2]。有學(xué)者采用自體血預(yù)充，自體血可減少血液稀釋，減低圍術(shù)期輸血量，降低炎性介質(zhì)的升高[3]。我們采用的方法是定制適合不同體重患兒的CPB管路和改進(jìn)預(yù)充方案。Hct正常的患兒采用20%人血白蛋白代替冰凍血漿預(yù)充，可顯著節(jié)省整體用血量。對于Hct高于正常的患兒可以采用血液稀釋來進(jìn)行血液保護(hù)，合理的血液稀釋既能稀釋血液又能滿足機(jī)體氧需要，同時(shí)又可避免CPB轉(zhuǎn)流對紅細(xì)胞的破壞[4]。但血液稀釋可造成COP下降和纖維蛋白原消耗。COP是避免術(shù)后重要臟器出現(xiàn)水腫，防止發(fā)生重要臟器功能不全的重要指標(biāo)[5]。有學(xué)者建議低體重嬰幼兒CPB中應(yīng)控制血漿膠體滲透壓至術(shù)前的60%以上。為維持和提高機(jī)體膠體滲透壓，采用復(fù)方電解質(zhì)注射液為基礎(chǔ)預(yù)充液，循環(huán)排氣后，根據(jù)患兒術(shù)前的Hct適當(dāng)加入濃縮紅細(xì)胞或20%人血白蛋白，從腔靜脈回路末端的側(cè)孔排出晶體液，從而接近于全膠體預(yù)充。全組患兒術(shù)中監(jiān)測COP，術(shù)中COP與術(shù)前比較下降不明顯。全組患兒術(shù)后水腫不明顯。Miller等[6]研究發(fā)現(xiàn)，小于12個(gè)月的CHD患兒纖維蛋白原功能不全，可考慮給予相應(yīng)補(bǔ)充，全組患兒在魚精蛋白中和肝素后常規(guī)應(yīng)用0.5 g，CPB后出血明顯減少，全組僅1例因外科出血多，再次開胸止血。

3.2 不停跳CPB管理 不停跳心內(nèi)直視手術(shù)安全可靠，能實(shí)現(xiàn)良好的心肌保護(hù)，同時(shí)運(yùn)用綜合血液保護(hù)措施，能顯著減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短[7]。有作者報(bào)道常溫對機(jī)體細(xì)胞免疫的影響顯著低于低溫組，從而對術(shù)后恢復(fù)及抗感染作用顯著優(yōu)于低溫方法[8]。小兒對溫度極其敏感，轉(zhuǎn)流中避免低溫引起心律失?；蛐奶E停。CPB師應(yīng)特別注意患兒的體溫保護(hù),轉(zhuǎn)流前預(yù)熱預(yù)充液。全組有30例患兒在不停跳CPB下完成手術(shù)。CPB師熟悉姑息手術(shù)進(jìn)程，將心臟置于低負(fù)荷狀態(tài)，正常溫度下灌注流量高，心內(nèi)回血較多，無法達(dá)到清晰的術(shù)野，配合外科醫(yī)師順利完成手術(shù)，需要將溫度調(diào)整至鼻咽溫33℃～34℃，既能維持心臟跳動，同時(shí)降低組織代謝氧需，避免缺氧缺血對重要臟器的損害，并注意調(diào)整溫度與流量匹配，維持滿意的血流動力學(xué)參數(shù)。全組患兒采用頭低位完成手術(shù)操作防止進(jìn)氣，轉(zhuǎn)流中維持血壓高于50 mm Hg和靜脈混合血氧飽和度高于65%。30例不停跳患兒均無CPB并發(fā)癥。

3.3 復(fù)合超濾 由于低體重、血液稀釋、炎性介質(zhì)釋放等原因造成CPB過程中嬰幼兒的毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致CPB后小兒體內(nèi)水分的大量潴留，組織、器官水腫，增加了術(shù)后的高危因素，故超濾在嬰幼兒CPB中作用極其重要。李小兵等[9]報(bào)道應(yīng)用超濾可以去除體內(nèi)多余水分，提高COP，增加心肌收縮力，提升血壓，改善肺部并發(fā)癥，提高Hct，改善凝血功能。馬麗娟等[10]報(bào)道，進(jìn)行CPB中行平衡超濾不僅可以迅速濾除體內(nèi)多余水分，減輕組織水腫，濃縮血液，提高患者紅細(xì)胞比容，減少血液稀釋的影響，還能大量有效濾除炎性介質(zhì)，特別減輕了對腎功能的損害，有助于促進(jìn)腎功能盡早恢復(fù)，從而起到保護(hù)全身重要臟器的作用，其保護(hù)作用優(yōu)于常規(guī)超濾。我們?nèi)M使用復(fù)合超濾，取得較好效果。開始體外循環(huán)后，如液平面水平較高，行常規(guī)超濾，如液平面剛好能維持，則行平衡超濾，停止CPB后采用管路中加入復(fù)方電解質(zhì)液置換管路內(nèi)血液的改良超濾，對降低患兒乳酸水平也有部分作用。

3.4 個(gè)體化措施 全組患兒CPB期間注意以下細(xì)節(jié)：在并行循環(huán)時(shí)保持適當(dāng)?shù)难}水平，可幫助維持良好的心跳[11]；手術(shù)醫(yī)師和CPB師要有良好的溝通；甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用可減輕全身炎性反應(yīng)；心內(nèi)吸引對其破壞大，低溫全轉(zhuǎn)流階段盡可能降低流量，便于術(shù)野暴露。心內(nèi)、左心吸引負(fù)壓過大，對紅細(xì)胞的損傷加大[12]；發(fā)紺患兒術(shù)前氧分壓不高，常規(guī)轉(zhuǎn)流方法是使用高氧分壓來逆轉(zhuǎn)全身的缺氧狀態(tài)，但有可能在無意中造成氧自由基介導(dǎo)的再氧合損[13]。發(fā)紺患兒CPB采用逐級增氧技術(shù)，開始時(shí)以21%～30%的氧濃度（FiO2）提供氧合器的氣體交換，隨著轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長，逐漸將FiO2提升至60%，在一定程度上減輕高氧分壓CPB造成的心肌、腦組織和氧自由基損傷程度。

姑息減狀手術(shù)為了促進(jìn)肺血管發(fā)育，未達(dá)到解剖根治，患兒仍有低氧表現(xiàn)。CPB下行小兒復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)，CPB技術(shù)要求較高，采用個(gè)體化管理和綜合措施是手術(shù)成功的保障。

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The cardiopulmonary bypass management in children’s palliative surgery with complex congenital heart disease

LI Xiao-bing，SHEN Li，XIE Ye-wei，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Shanghai Children’s Hospital，Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200040，China

ZHANG Ru-fang，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experience of cardiopulmonary bypass management in 48 cases with complex congenital heart disease using palliative surgery.MethodsRetrospective analysis of the experience of cardiopulmonary bypass management in 48 cases with complex congenital heart disease using palliative surgery form June 2010 to May 2013，of which 21 males and 27 females，age（20.35±27.40）months，weight（8.44±5.91）kg.The surgical methods include reconstruction of the right ventricular outflow tract，right ventricular outflow tract dredge，left-right pulmonary artery converge reconstruction，pulmonary artery reconstruction，Glenn method and modified BT shunt.Diseases including pulmonary atresia with ventricular septal defect in 28 cases，1 case of persistent truncus arteriosus，Tetralogy of Fallot patients in 14 cases，double outlet right ventricle with pulmonary atresia in 3 cases，1 case of double outlet right ventricle，the left pulmonary artery in 1 case.A parallel loop was used at room temperature in 30 cases，10 cases of mild hypothermia，low temperature in 8 cases.Pre-charged with Compound Electrolytes injectable solution，red blood cells，plasma，20%human serum albumin and Voluvensolution，the hemodilution hematocrit was controlled of 25%to 33%.During CPB，mean arterial blood pressure，CVP，heart rate，mixed venous oxygen saturation，lactic acid，urine，plasma colloid osmotic pressure，nasopharyngeal and rectal temperature were measured.ResultsCPB time 27-106 （64.39±27.68）min，aortic occlusion 16-62（35.95±14.21）min，ventilation time 2-7（3.60±1.38）h，monitoring time 24-56（34.01±11.00）h.Ultra filtration volume 400-900（716.27±404.88）ml，urine 50-250（145.53±117.89）ml，hospitalization time 15-27（34.01±11.00）d，chest drainage volume 10-100（37.35±21.72）ml.The auto-resuscitation rate was 100%.All patients were successfully weaned from CPB.There were 15 cases of complications，complications include low cardiac output syndrome in 3 cases，1 case of atelectasis，pneumothorax in 1 case，1 case of renal insufficiency，mediastinal infection in 1 case，hypoxemia in 3 cases，gastrointestinal bleeding 1 cases，delayed sternal 2 cases，1 case of re-exploration for bleeding，1 patient died after surgery，the mortality rate was 2.08%.Cause of death was heart and lung failure.ConclusionCPB children with complex congenital heart disease during palliative surgery，the use of individualized surgical management and comprehensive measures are guarantee of success.

Children； Congenital heart disease； Palliative surgery； Cardiopulmonary bypass

200040 上海市，上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心外科

張儒舫，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．002

R654.2

B

1672-5301（2014）06-0485－04

2014-02-20）