宮內(nèi)瘢痕處早孕的影像診斷：MRI與經(jīng)陰道超聲對照

1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科(廣東 廣州 510315) 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像科(廣東 廣州 440100) 3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像科(廣東 深圳 518035)

張向群1許乙凱2鄭澤宇2郭學(xué)軍3

宮內(nèi)瘢痕處早孕的影像診斷：MRI與經(jīng)陰道超聲對照

1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科(廣東 廣州 510315) 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像科(廣東 廣州 440100) 3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像科(廣東 深圳 518035)

張向群1許乙凱2鄭澤宇2郭學(xué)軍3

目的 探討剖宮產(chǎn)后宮腔內(nèi)瘢痕處早期妊娠的MRI及經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)，通過對比評估兩種診斷方法對宮內(nèi)瘢痕處早孕的診斷價值。方法 回顧性分析2010年3月-2014年4月經(jīng)手術(shù)證實為宮內(nèi)瘢痕處早孕的35例患者的MRI及經(jīng)陰道超聲的影像資料，其中早早孕17例；早孕中期8例，早孕后期10例，對比分析兩種方法顯示孕囊著床位置、孕囊大小、是否有宮腔及孕囊內(nèi)出血、胚芽及卵黃囊，胎心搏動等情況。結(jié)果 MRI及經(jīng)陰道超聲顯示囊性孕囊29例，包塊型孕囊6例，29例囊性孕囊中MRI顯示位于瘢痕處孕囊12例 ，位于瘢痕處向?qū)m腔方向延伸17例，而經(jīng)陰道超聲診斷位于瘢痕處孕囊8例，位于瘢痕處向?qū)m腔內(nèi)延伸21例；MRI診斷孕囊內(nèi)合并出血8例,經(jīng)陰道超聲診斷囊內(nèi)出血3例；經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)卵黃囊16例，胚芽結(jié)構(gòu)11例，其中見胎心搏動12例，MRI發(fā)現(xiàn)胚芽5例，無法區(qū)分卵黃囊結(jié)構(gòu)及胚芽結(jié)構(gòu)，無法判斷胎心搏動；6例包塊型孕囊中MRI診斷包塊對子宮肌層浸潤6例，經(jīng)陰道超聲無法判斷孕囊對子宮肌層的浸潤；MRI診斷包塊內(nèi)出血6例，經(jīng)陰道超聲診斷3例；MRI診斷宮腔內(nèi)積血20例，經(jīng)陰道超聲診斷7例；結(jié)論 MRI與經(jīng)陰道超聲在宮內(nèi)瘢痕處早孕中的診斷中各有優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用有利于提高對該病的全面認(rèn)識，便于指導(dǎo)臨床。

瘢痕子宮早孕；磁共振；經(jīng)陰道超聲

目前，對子宮瘢痕處早孕的病例報道不多，而且多為單一MRI或超聲報道，缺乏綜合影像評價。本文收集35例有完整術(shù)前影像學(xué)資料的患者，對其經(jīng)陰道超聲及MRI檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院、廣州市花都區(qū)婦幼保健院2010年3月～2014年4月期間，經(jīng)手術(shù)及病理證實的宮腔內(nèi)瘢痕處早期妊娠的MRI及經(jīng)陰道超聲資料，共35例，年齡23～42歲，中位數(shù)27歲，早早孕17例；早孕中期8例，早孕后期10例。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)時間35～60天，尿HCG陽性，下腹痛伴陰道流血23例；下腹痛7例；其余2例無不適。均有1～3次剖宮產(chǎn)史。距離前次剖宮產(chǎn)時間為1～6年。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI掃描方法：28例患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，病人仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍包括整個盆腔。25例患者采用荷蘭PILLIPS公司的ARCHIVA 1.5超導(dǎo)磁共振機(jī)，10例患者使用GE Excite 3.0T超導(dǎo)磁共振機(jī)進(jìn)行掃描。體部相控陣線圈，先進(jìn)行MRI平掃，掃描序列包括：T1WI TSE序列、橫斷位、矢狀位；T2WI TSE序列、橫斷位、矢狀位；橫斷壓脂序列，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，使用(噴替酸葡甲胺)Gd-DTPA，按0.1mmol/kg體重，流率2.0ml/s由肘靜脈注射，后進(jìn)行T1WI壓脂增強(qiáng)橫斷位，矢狀位掃描。視野(FOV)200～300，層厚5m m，層間隔1m m。采集矩300～512，重建矩陣：320～512。所有患者均于經(jīng)陰道超聲檢查1～2天內(nèi)進(jìn)行MRI檢查。

1.2.2 陰道超聲檢查方法：所有患者均行經(jīng)陰道B超檢查，采用東芝Xario型超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭，頻率為5～7MHz。其中24例同時行經(jīng)陰道彩色多普勒檢查，采用阿洛卡SSD-ALPHAS超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭，頻率7.5Hz。囑患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭套上安全套，再緩慢將探頭放置于陰道內(nèi)，檢查內(nèi)容包括孕囊大小、性質(zhì)、著床位置、與瘢痕關(guān)系，瘢痕厚度、卵黃囊、胚芽及脈管搏動情況，宮腔積血等。

1.2.3 圖像分析及手術(shù)方式、病理：由至少各兩位MRI室高級醫(yī)師及超聲醫(yī)師用雙盲法單獨閱讀首次MRI片和進(jìn)行超聲檢查，意見不一致時，協(xié)商后得出結(jié)果。23例患者采用陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)；5例經(jīng)腹瘢痕切除胚囊清除術(shù)；1例行子宮全切，余6例術(shù)后方式不詳，術(shù)后將清除之胚囊組織及瘢痕組織送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 MRI對瘢痕處早孕的診斷 本組35例29例早孕孕囊表現(xiàn)為囊性信號，在T1WI上表現(xiàn)為邊界不清圓形、橢圓形低信號影，在T2WI上表現(xiàn)為一邊界清楚囊狀影，可見薄層囊壁，增強(qiáng)后可見薄層囊壁強(qiáng)化。孕囊大小11×9×9mm～33×22×21mm不等。其中合并孕囊內(nèi)出血8例，表現(xiàn)為孕囊內(nèi)T1W上高信號影，可呈點狀、線狀T1W高信號，出血量多時可見不規(guī)則形狀T1W高信號充填大部分孕囊；12例孕囊位于瘢痕處肌層內(nèi)或伴同時向前方宮腔外突出，17例位于瘢痕處及宮腔內(nèi)，即：孕囊大部分位于瘢痕處并向?qū)m腔內(nèi)延伸生長；MRI發(fā)現(xiàn)胚芽5例，無法區(qū)分卵黃囊結(jié)構(gòu)及胚芽結(jié)構(gòu)，無法判斷胎心搏動。宮腔內(nèi)積血14例。

35例中6例孕囊表現(xiàn)為包塊型，T 1W、T 2W呈等、高混雜信號，包塊型孕囊均位于瘢痕處，增強(qiáng)后可見包塊內(nèi)樹突狀強(qiáng)化。孕囊大小28×33×42mm～65×31×56mm不等。全部合并宮腔內(nèi)積血。

2.2 經(jīng)陰道超聲對瘢痕處早孕的診斷 35例中經(jīng)陰道超聲診斷29例為囊狀回聲，囊內(nèi)表現(xiàn)為液性暗區(qū)。孕囊大小12×10×9mm～35×24×20mm不等，其中3例囊內(nèi)見絮狀不均質(zhì)出血回聲，發(fā)現(xiàn)卵黃囊16例，胚芽結(jié)構(gòu)12例，其中見胎心搏動11例；8例位于子宮瘢痕處肌層內(nèi)，21例位于瘢痕處及宮腔內(nèi)。14例同時行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，表現(xiàn)為孕囊周邊環(huán)形血流信號，可測及低阻血流頻譜。宮腔內(nèi)積血3例，表現(xiàn)為宮腔分離，并見絮狀回聲。

35例中6例表現(xiàn)為包塊型，包膜皺縮，內(nèi)為不均質(zhì)雜亂、中、低回聲。孕囊大小31×30×42～61×35×54不等。其中合并宮腔內(nèi)積血4例。6例均同時行經(jīng)陰道彩色多普勒檢查，表現(xiàn)為混合包塊內(nèi)部及包塊周邊肌層豐富血流信號，2例尚可測及動靜脈瘺血流頻譜及低阻型血流頻譜。

2.3 經(jīng)陰道超聲、MRI對子宮切口瘢痕的診斷 35例中34例子宮瘢痕位于子宮下段峽部前壁，1例位于子宮體部前壁。超聲表現(xiàn)為子宮肌層連續(xù)性中斷，局部呈楔形凹陷或變薄，MRI表現(xiàn)為局部子宮肌層軟組織信號中斷，可向內(nèi)凹陷，T1W、T2W上均為低信號，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，經(jīng)陰道超聲、MRI均發(fā)現(xiàn)瘢痕處子宮肌層明顯變薄，孕囊與膀胱之間子宮肌層的厚度超聲為1.3～4mm、MRI為1.1～4mm。

3 討 論

由于MRI可以清晰顯示子宮內(nèi)膜、肌層、結(jié)合帶三層結(jié)構(gòu)，同時又有多方位掃描的優(yōu)勢，因此對宮內(nèi)早孕的診斷具有極高的敏感性[1]；瘢痕組織主要由纖維成分組成，缺乏含水成分及血液供應(yīng)，在MRI上有著T1W、T2W呈低信號以及增強(qiáng)后不強(qiáng)化的特征性表現(xiàn)。因此，對宮內(nèi)瘢痕處早孕的診斷具有診斷價值。瘢痕處妊娠臨床風(fēng)險大，需及時診斷采取措施[2]，本文收集35例確診為宮內(nèi)瘢痕處妊娠患者的經(jīng)陰道超聲及MRI資料，按孕周可將早孕分為[1]：早早孕(孕周≤6)，早孕中期(6≤孕周≤8)，早孕晚期(8≤孕周≤12)，對比分析兩種檢查手段在該疾病中的診斷價值。

3.1 囊性孕囊的MRI及經(jīng)陰道超聲診斷價值比較 經(jīng)陰道超聲是診斷瘢痕處早孕的簡單、可靠的手段[3-5]，尤其是當(dāng)卵黃囊出現(xiàn)時，可以根據(jù)其卵黃囊著床位置準(zhǔn)確判斷孕囊與瘢痕的關(guān)系。本組資料29例囊性孕囊中，16例顯示卵黃囊，12例顯示胚芽，其中11例尚見脈管搏動，通過判斷卵黃囊搏動的胚芽與瘢痕的關(guān)系，經(jīng)陰道超聲均能正確診斷(圖1、2)，但如果胚芽死亡沒有脈管搏動，或者孕期≤6周時卵黃囊、脈管搏動尚未出現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲診斷存在局限。本組17例早早孕中4例尚未形成卵黃囊，8例早中孕中2例胚胎停止發(fā)育并胚芽吸收，經(jīng)陰道超聲僅見一空囊位于宮腔內(nèi)，無法判斷孕囊著床位置是前壁還是后壁以及與瘢痕的關(guān)系(圖3)，無法明確瘢痕處妊娠的診斷；MRI可以通過多方位、多序列掃描判斷孕囊的延伸方向來明確與瘢痕的關(guān)系(圖4)，較經(jīng)陰道超聲診斷有明顯優(yōu)勢。根據(jù)孕囊的位置以及生長方式可將囊性孕囊分為1、肌層內(nèi)孕囊型：孕囊大部位于瘢痕周圍肌層，2、瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型[6]：孕囊小部分位于瘢痕處，與瘢痕粘連甚至植入瘢痕處，孕囊大部向瘢痕上方的宮腔內(nèi)延伸，其超聲表現(xiàn)不典型，MRI則可以明確顯示(圖3-4)。同時MRI通過多方位掃描可以明確子宮肌層厚度及絨毛是否侵入等。對于發(fā)現(xiàn)孕囊植入的病例，常規(guī)清宮術(shù)通常不能完全清除伸入瘢痕處生長的絨毛，術(shù)后常有妊娠組織殘留，導(dǎo)致患者持續(xù)性陰道出血，形成另一種類型的瘢痕妊娠即包塊型瘢痕妊娠。

3.2 包塊型孕囊的MRI及超聲診斷價值比較 包塊型孕囊通常是子宮瘢痕處妊娠清宮不全或不全流產(chǎn)后形成的，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長，與周圍的血凝塊形成混合團(tuán)塊[6,7]。本組6例早孕包塊型孕囊，5例1～2周前有刮宮病史，1例為1天前藥物流產(chǎn)史。6例瘢痕處早孕病例經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)雜亂中、低回聲包塊，其包膜皺縮，混合包塊內(nèi)部及包塊周邊肌層于彩色多普勒上可見豐富低阻型血流頻譜血流信號(圖5)，其中2例并可測及動靜脈瘺血流頻譜病灶，與文獻(xiàn)報道一致[6]。MRI增強(qiáng)后包塊內(nèi)可見突起狀強(qiáng)化(圖6、7)，文獻(xiàn)報道為殘余胚囊組織中的纖維蛋白和絨毛結(jié)構(gòu)，超聲則無法觀察到[8、9]。經(jīng)陰道彩色多普勒可以根據(jù)滋養(yǎng)血管的來源判斷著床位置[1011]，而MRI仍可以觀察孕囊對肌層的植入來加以判斷更加可靠[8]。對包塊內(nèi)少量出血超聲較難判斷，而MRI較為敏感。

綜合上述，經(jīng)陰道超聲在判斷卵黃囊著床位置及其胚囊是否存活有優(yōu)勢，但是胚胎死亡后胚芽吸收，或者早早孕時卵黃囊、脈管搏動尚未形成時，經(jīng)陰道超聲診斷有困難；在孕囊與瘢痕的關(guān)系、孕囊延伸方向、宮腔及孕囊內(nèi)少量出血的評價方面，MRI較經(jīng)陰道超聲有優(yōu)勢；在判斷孕囊孕囊大小、瘢痕位置、瘢痕厚度方面無明顯差別。經(jīng)陰道超聲簡便、價格便宜應(yīng)作為首選的檢查手段，MRI作為經(jīng)陰道超聲診斷困難時的輔助手段，也具有重要的診斷價值，助于提高對瘢痕子宮早孕的診斷的全面評估，為手術(shù)治療及防止并發(fā)癥的發(fā)生提供更全面的參考。

3.3 對治療的指導(dǎo)作用 許多證據(jù)表明：瘢痕子宮早孕確診后及時終止妊娠是治療的首選[12、13]。如果患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，需有完整、全面的影像治療表明孕囊向?qū)m腔方向生長，可以考慮在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠，但在妊娠后期發(fā)生子宮破裂，胎盤早剝、前置胎盤的可能性極大[14]。為保留生育功能，目前多采取子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中完整清除孕囊，同時修復(fù)切口，術(shù)后血β-hCG可迅速下降。切除舊瘢痕不僅避免妊娠滋養(yǎng)層組織殘留，而且移去了微管道，降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險[15]。但手術(shù)入路有多種，可以采取經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)陰道陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)。本組35例中23例均采取經(jīng)陰道陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)，22例成功清除孕囊，修復(fù)瘢痕，患者出血少，恢復(fù)快，僅1例患者因停經(jīng)3月，前藥流3天，刮宮后出血不止1天入院，彩色多普勒提示包塊型孕囊，包塊周邊見動靜脈瘺頻譜，經(jīng)陰道陰式瘢痕妊娠切除術(shù)中腔內(nèi)出血明顯，隨行子宮全切除。目前在子宮瘢痕處早孕的診斷及治療尚無全球統(tǒng)一化的金標(biāo)準(zhǔn)，還需更多病例的觀察與總結(jié)。

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(本文編輯: 黎永濱)

Contrast Analysis: Cesarean Scar Pregnancy Signs of MRI and Transvaginal Ultrasound

ZHANG Xiang-qun1, XU Yi-kai2, ZHENG Ze-yu2, GUO Xue-jun3． 1Department of Imaging, TCM-Intergrated Hospital, Southern Medical University,Guangzhou, China, 510315． 2Department of Imaging, Nanfang Hospital, Southern Medical University ,Guangzhou, China,510515． 3Department of Imaging center, Peking University Shenzhen Hospital

Objective To explore the value of MRI and transvaginal ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy (CSP)． Methods 35cases time from March 2010to April 2014were retrospectivly studied, All cases were proved by operation． Among these cases, 17cases were early-early pregnancy、8cases were early-middle pregnancy, 10cases were early-later pregnancy． Compare gestation sac location, size, nature, the myometrium invasion, whether combined with pouch of uterine cavity hemorrhage, and the yolk sac display and survival status, and so on the signs in MR and in transvaginal ultrasound． Results MRI and vaginal ultrasound showed cystic gestation sac in 29cases, Multilobulated mass in 6cases, MRI showed at the scar pregnancy sac muscle layer in 12cases, located in the scar extension to uterine direction in 17cases, Vaginal ultrasound found 8cases located in the muscle layer of scar and 21cases in intrauterine． Vaginal ultrasound found 16cases of yolk sac, embryonic survival 11cases; MRI display 5cases, can not distinguish the yolk sac and the germ, also can not judge whether embryos survive; Ultrasound found hemorrhage in multilobulated mass in 3cases, MRI found in 6cases, MRI diagnosis of intrauterine hemorrhage in 20cases, vaginal ultrasound diagnosis of 6cases． Conclusion vaginal ultrasonography and MRI have great significance in the diagnosis of CSP, Combine use of the two methods is helpfull to clinical．

Cesarean Scar Pregnancy; MRI; Vaginal Ultrasonography; Contrast Analysis

R619+.6

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.30

2014-06-12

郭學(xué)軍