256層螺旋CT血管成像診斷腦動脈瘤的價值并與DSA的比較

東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

徐 文 鄭曉林

256層螺旋CT血管成像診斷腦動脈瘤的價值并與DSA的比較

東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

徐 文 鄭曉林

目的 通過與數(shù)字減影血管造影(DSA)比較,探討256層螺旋CT血管成像(CTA)診斷腦動脈瘤的價值。方法 190例腦動脈瘤患者行CTA檢查,并均進(jìn)行腦動脈DSA，對兩種方法的表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，比較兩者對腦動脈瘤的檢出率，同時對CTA漏診腦動脈瘤的原因進(jìn)行分析。結(jié)果 DSA診斷為腦動脈瘤190例，共228個病灶；行CTA檢查，診斷腦動脈瘤172例，共210個病灶，CTA與DSA比較，檢出率為92%；統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果提示兩種方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CTA漏診動脈瘤的主要原因是去骨同時去掉近顱底的動脈瘤、主觀上重建和觀察欠缺、動脈瘤本身因素。結(jié)論 256層螺旋CT血管成像是診斷腦動脈瘤有價值的方法。了解CTA腦動脈漏診原因，加以改進(jìn)，能提高CTA對動脈瘤的檢出率。

256層螺旋CT；DSA；CTA；腦動脈瘤；診斷與分析

腦動脈瘤是一種常見的腦血管疾病，發(fā)病率有上升趨勢，常出現(xiàn)破裂出血，不及時診斷、治療，病死率較高[1]。因此，對腦動脈瘤患者給予早期、及時、準(zhǔn)確診斷并積極采取治療是十分重要的。數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)一直作為診斷腦動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有費(fèi)時、有創(chuàng)、費(fèi)用相對高、有多種合并癥等缺點(diǎn)[2,3]。256層螺旋CT血管造影(Multi-row spiral CT angiography, MSCTA)分辯率高掃描速度快，對診斷動脈瘤具有優(yōu)勢?，F(xiàn)對我院2010年10月～2013年5月期間同時行腦動脈CTA與DSA檢查的190例診斷腦動脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討256層螺旋CTA診斷腦動脈瘤的臨床價值，分析診斷中漏診、假陽性的原因，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同時行CTA與DSA檢查的患者共190例，男性96例，女性94例，年齡13～78歲，平均51.45歲。其中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血137例，顱內(nèi)出血21例，動靜畸形合并動脈瘤7例，煙霧病合并動脈瘤1例。

1.2 檢查方法 CTA檢查，設(shè)備為PHILIPS 256層螺旋CT掃描儀，對比劑采用：非離子造影劑歐乃派克370。掃描前用綁帶將患者額頭、下頜骨固定，囑患者嚴(yán)格制動。掃描范圍為第一頸椎至顱頂。掃描參數(shù)：140/80Kv，51/213mAs，F(xiàn)OV 210～250，Rotate Time0.5s，層厚1mm，間隔0.9mm。對比劑選擇流率4～5.0ml/s，總量70～80ml。應(yīng)用對比劑團(tuán)注跟蹤，監(jiān)測平面選擇左頸總動脈分叉部，觸發(fā)閾值100HU，延遲時間2s。

DSA檢查，設(shè)備為PHILIPS FD20大平板數(shù)字減影機(jī)，對比劑采用：非離子造影劑，碘克沙醇注射液，曝光參數(shù)：80KV，800mA，對比劑選擇流率4～5.0ml/s。造影所得圖像傳送至專用工作站進(jìn)行后處理。

1.3 圖像處理及分析

1.3.1 圖像后處理方法：CTA后處理，原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ORTAL工作站，進(jìn)行重建，重建方式包括：容積重現(xiàn)法(VRT)、應(yīng)用最大密度投影法(MIP)、表面陰影顯示法(SSD)、曲面重建等(CPR)。DSA后處理，MIP、SSD及VR等重建技術(shù)，通過多方位，多角度觀察，獲取全腦血管及病灶最佳圖像。

1.3.2 CTA、DSA圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：由主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名對CTA和DSA診斷報告的動脈瘤檢出個數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。重新觀察、分析圖像，包括動脈瘤部位、數(shù)目、形態(tài)、瘤頸顯示程度、瘤體大小及病灶與周圍血管關(guān)系。以DSA檢出動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)，對CTA和DSA所檢出動脈瘤的數(shù)目、部位和大小對檢出率等差異進(jìn)行X2檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)工作由SPSS13.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 CTA、DSA檢查結(jié)果 按診斷報告190例中，DSA檢出動脈瘤190例，228個。相應(yīng)CTA檢出動脈瘤172例，210個，顯示動脈瘤大小、形態(tài)及周圍血管關(guān)系與DSA一致。190例患中DSA檢查3例、3個動脈瘤，首次檢查結(jié)果陰性，CTA診斷發(fā)現(xiàn)后，10天后復(fù)查DSA顯示動脈瘤，并手術(shù)證實(shí)。CTA漏診動脈瘤18例，18個。本組病例檢出動脈瘤最大者23×28mm，最小者1×2mm。

2.2 腦動脈瘤漏診情況

2.2.1 去骨技術(shù)過程中，近顱底的動脈瘤未顯示8例(圖3-6)。

2.2.2 醫(yī)生重建和觀察方法欠缺，漏診6例表現(xiàn)不典型的動脈瘤(圖7-9)。

2.2.3 動脈瘤本身綜合因素，4例(圖10-12)。

3 討 論

DSA診斷腦動脈瘤一直被認(rèn)為是可靠程度最高的影像技術(shù)，一直作為診斷腦動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價格過于昂貴、操作復(fù)雜、準(zhǔn)備周期長，相對于CTA檢查來說，創(chuàng)傷性較大，并且DSA也不是完全準(zhǔn)確，本組有3例第一次DSA檢查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，CTA檢查檢出動脈瘤后，第二次DSA發(fā)現(xiàn)并手術(shù)證實(shí)，根據(jù)醫(yī)學(xué)信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，DSA假陽性率約為5～10%。其主要原因是DSA投照角度小，對較小的動脈瘤觀察難度較大，并且很難完全排除其它血管的干擾。

256層螺旋CT掃描速度高達(dá)0.5s/r，5～8s左右完成增強(qiáng)掃描，即使躁動、配合不佳患者，也可進(jìn)行檢查，能滿足突發(fā)性急診旳需要；CTA是利用周圍血管團(tuán)注對比劑在顱內(nèi)動脈對比劑充盈高峰期進(jìn)行快速容積掃描，獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理以此顯示顱內(nèi)血管形態(tài)的方法。該技術(shù)安全、無創(chuàng)、廉價、易操作、可重復(fù)操作、輻射量低、掃描速度快，各向同性、容積掃描、圖像質(zhì)量好，可采用多種方法重建。成像清晰、自然，血管平滑，為無創(chuàng)檢查方法，對于腦血管影像小，很少加重血管痙攣，檢查中不易造成血管瘤破裂，對于操作者旳放射性損傷小[4]，尤其適用病重患者旳檢查。但CTA也有一定旳局限性：掃描延遲時間有時難以掌握，而且靜脈血管旳干擾也會對圖像有一定旳影響；對部分動脈血管硬化、靠近顱底旳動脈瘤顯示效果欠理想；雖然256排CTA對于腦動脈瘤的診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)很高，但畢竟圖像仍然是通過斷層圖像重建而成，并非直接掃描成像，后處理過程中對于參數(shù)的選擇、設(shè)置會對圖像的質(zhì)量造成一定的影響，不同操作者所重建出的圖像也不完全一致[5]，對血流方向和優(yōu)勢供血等情況顯示能力不如DSA，對少部分細(xì)小動脈瘤難以顯示。本組病例應(yīng)用256層螺旋CT行CTA檢查，較DSA有明顯旳簡便、快捷、安全、無創(chuàng)傷及費(fèi)用低等優(yōu)勢，尤其是腦CTA通過一次檢查即可實(shí)現(xiàn)腦出血、腦動脈瘤、腦血管狹窄、腦梗塞、腦血管畸形及腦腫瘤等多種病變旳同時掃描，實(shí)現(xiàn)腦部病變旳“一站式”掃描[6，7]。190例動脈瘤患者中，CTA檢查由于機(jī)器、重建軟件原因漏診8例8個，診斷所有動脈瘤旳敏感性96%、特異性95～100%和準(zhǔn)確性分別為95%，在統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果與DSA有所不同，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

本組CTA誤診漏診的原因：(1)CTA重建技術(shù)的限制，在重建圖像中，對有動脈硬化血管部分顯示有影響，特別對顱底骨結(jié)構(gòu)周圍的血管顯示較差，而且在進(jìn)行骨質(zhì)與血管影像分割的過程中，易導(dǎo)致信息丟失或圖像扭曲，血管顯示不完整或范圍受限，從而導(dǎo)致動脈瘤特別是小動脈瘤漏診，本組中由于該原因漏診8例8個動脈瘤，其中頸內(nèi)動脈C1-4段有6例漏診病例，大腦動脈、椎動脈各1例。本組中近顱底動脈瘤的顯示率明顯低于大腦中動脈、大腦前動脈等遠(yuǎn)離顱骨等高密度結(jié)構(gòu)干擾的動脈瘤。(2)醫(yī)師的操作及診斷習(xí)慣，重建技術(shù)不夠熟練度和解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識不足。在重建過程中，或多或少存在像素的丟失，對部分寬基底病變及顯示外周小血管不理想，發(fā)生在這些部位的動脈瘤容易漏診，本組2例因此漏診，1例較大病變在提取血管時當(dāng)作周圍組織被切割，每一個患者的血管生理和血流狀態(tài)不同，注射造影劑后的延遲時間不同，延遲時間過早，動脈瘤未充盈而不能顯影，延遲時間過晚，靜脈顯影造成干擾。(3)動脈瘤的形態(tài)、大小、數(shù)目及周圍病變的影響。有學(xué)者認(rèn)為血管痙攣或動脈瘤頸狹小至瘤體充盈不全可能是CTA漏診的一個原因[8]。本組6例第一次CTA未檢出動脈瘤，10天后復(fù)查CTA顯示為左側(cè)后交通起始部動脈瘤，手術(shù)證實(shí)；本組只有1例1×2mm動脈瘤由于瘤體較小原因漏診；對多發(fā)性動脈瘤，漏診原因可能是發(fā)現(xiàn)單發(fā)動脈瘤后忽略了對多發(fā)未破裂動脈瘤的觀察或兩個動脈瘤、緊鄰大的動脈瘤影響了對小動脈瘤的觀察，本組2例多發(fā)性動脈瘤漏診其中一個；1例為動靜脈畸形患者，由于病變血管影響動脈瘤顯示。另外本組中假陽性7例9個，均發(fā)生確診動脈瘤病例中，5個將扭曲的額動脈起始部誤診為動脈瘤；4個將變異血管的起始部呈漏斗狀擴(kuò)張(即動脈圓錐)誤診為動脈瘤。

針對以上漏診原因分析，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：(1)準(zhǔn)確選用掃描參數(shù)，嚴(yán)格掌握掃描時間，對患者心功能不同，適當(dāng)調(diào)節(jié)延遲時間，最大限度減少靜脈污染，利于動脈瘤特別是小動脈瘤的充盈。(2)建議診斷醫(yī)師仔細(xì)、耐心行CTA圖像后處理，進(jìn)行血管與骨結(jié)構(gòu)分割時注意保護(hù)鄰近的血管壁，通過三維立體的旋轉(zhuǎn)，多角度地了解動脈瘤的形態(tài)特點(diǎn)，必要時請操作經(jīng)驗(yàn)豐富旳醫(yī)生一起完成，后處理技術(shù)以VR、MIP技術(shù)為主，MPR等技術(shù)為輔，對血管與骨結(jié)構(gòu)不易分割者，可不予分割，避免剪切病變組織。診斷時仔細(xì)觀察原始圖像及重建圖像，特別是顱底骨質(zhì)周圍血管病變原始圖像尤為重要，本組4例漏診病例回顧原始圖像及相關(guān)重建圖像，顯示動脈。(3)對首次CTA檢查陰性而又高度懷疑患動脈瘤者，建議病情穩(wěn)定后復(fù)查，以降低因血管痙攣、動脈瘤破裂及血腫壓迫造成的漏診。

256層螺旋CTA與DSA相比，無論從敏感性、使用價格和操作的難易程度上，都具有明顯的優(yōu)勢，所以在動脈瘤篩查、術(shù)后復(fù)查上得到了廣泛的認(rèn)可。實(shí)際工作中，使用256層螺旋CT機(jī)行CTA檢查，只要準(zhǔn)確選用掃描參數(shù)，嚴(yán)格掌握掃描時間；后處理工作人員熟悉軟件使用，細(xì)心完成重建工作，能得到DSA基本一致旳圖像，診斷上結(jié)合各種重建圖像及原始圖像；對每條血管都要認(rèn)真觀察，避免主觀因素旳漏診，進(jìn)一步提高CTA診斷率，滿足臨床需要，盡量減少患者不必要旳DSA檢查，減少患者費(fèi)用及再次出血旳風(fēng)險。256層CTA可代替DSA作為診斷動脈瘤旳首選檢查方法，并能清晰顯示動脈瘤旳大小、位置、形態(tài)，瘤體、瘤頸旳指向，瘤體、瘤頸與相連血管旳關(guān)系，載瘤動脈與顱骨旳關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)旳手術(shù)、治療方案；而且CTA造影不受金屬夾影響，方便介入術(shù)后患者復(fù)查。

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(本文編輯: 汪兵)

The Value of 256-Slice Spiral CT Angiography in the Diagnosis of Cerebral Aneurysm and Compared with DSA

XU Wen, ZHENG Xiao-lin, et al． Radiological Department, Dongguan People's Hospital, Dongguan City, Guangdong Province, 523000

Objective To evaluate the value of 256-slice spiral CT angiography in the diagnosis of cerebral aneurysm by compared with DSA． Methods 190cases image data of CTA and DSA were retrospectively analyzed． Statistic test were done to compare the detecting rate of both ways in cerebral a aneurysm． And the reason of CTA leaking cerebral aneurysm would be analyzed． Results 190cases and 228lesions were diagnosed as cerebral aneurysm by DSA． 172cases and 210lesions were diagnosed as aneurysm by CTA． Compared with DSA, detecting rate of CTA was 92%． There was no statistical difference between CTA and DSA in detecting cerebral aneurysm（p＞0．05）． The reason of CTA leaking cerebral aneurysm were exclusing bone meanwhile removing aneurysm near bone, defects of subjective and reconstructing ways, self-causation of aneurysm． Conclusions CTA of 256-slice spiral CT was a value way in the diagnosis of cerebral aneurysm． Understanding causes of CTA leaking and improving could increase the detecting rate of cerebral aneurysm．

256-Slice Spiral CT; DSA; CTA; Cerebral Aneurysm; Annlysing and Diagnosing

R445.3；R543.5

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.29

2014-04-28

徐文