64層CT血管造影在下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變中的臨床應(yīng)用

江蘇省常州市第二人民醫(yī)院放射介入科 (江蘇 常州 213003)

王一波

64層CT血管造影在下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變中的臨床應(yīng)用

江蘇省常州市第二人民醫(yī)院放射介入科 (江蘇 常州 213003)

王一波

目的 探討64層螺旋CT血管造影(CTA)在下肢動(dòng)脈閉塞性病變?cè)\斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)27例下肢動(dòng)脈閉塞性病變患者行64層螺旋CTA檢查，CT重建采用最大密度投影、容積重建及多平面重建技術(shù)，檢查后1周內(nèi)行DSA步進(jìn)造影檢查，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 27例患者中雙側(cè)下肢動(dòng)脈6例，單側(cè)下肢動(dòng)脈21例，共198個(gè)動(dòng)脈節(jié)段，CTA與DSA檢查方法狹窄程度顯示一致的有183個(gè)，符合率92.42%，二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069)。被CTA低估3個(gè)，高估12個(gè)。以DSA檢出血管狹窄程度≥50%為閾值，64層螺旋CTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄診斷的靈敏度為98.96%，特異度87.38%，準(zhǔn)確率97.47%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.00%，陰性預(yù)測(cè)值98.98%。結(jié)論 64層CT血管造影是下肢動(dòng)脈閉塞性病變?cè)u(píng)估的有效方法，可為制訂下一步治療方案提供重要信息。

下肢動(dòng)脈閉塞癥；64層CT；數(shù)字減影血管造影

下肢動(dòng)脈病變的診斷以前主要依賴數(shù)字減影血管造影(DSA)，但由于其為有創(chuàng)檢查、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，臨床上使用受到了限制。隨著64層螺旋CT的使用，為下肢動(dòng)脈閉塞性病變患者病情的評(píng)估及術(shù)后隨訪提供了新的檢查途徑[1,2]。本研究回顧性分析我院同時(shí)行CTA和DSA檢查的31例患者的影像學(xué)資料，探討64層CTA在下肢動(dòng)脈閉塞性病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院行下肢動(dòng)脈CTA及DSA檢查的27例下肢動(dòng)脈閉塞性病變患者，男18例，女9例，年齡64.6±15.73(51～83)歲。單側(cè)21例，雙側(cè)6例。下肢皮溫低23例，間歇性跛行15例，靜息痛8例，下肢潰瘍、壞死2例。踝肱指數(shù)(ABI)0.63±0.27。27例患者中，伴2型糖尿病18例，伴高血壓病14例，伴高脂血癥9例。

1.2 CTA檢查方法 采用Sensation 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。掃描條件：被檢查者仰臥于檢查床，兩小腿內(nèi)旋，雙腳盡量靠攏，這樣可以使脛骨和腓骨與下肢的動(dòng)脈(脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈)分開(kāi)，固定好雙下肢，避免雙下肢的不自主移動(dòng)。CT機(jī)的掃描條件設(shè)為：電壓為120kV，采用對(duì)比劑自動(dòng)觸發(fā)掃描模式，感興趣區(qū)設(shè)置在第四腰椎平面水平腹主動(dòng)脈，增強(qiáng)后CT值凈增值達(dá)100HU時(shí)延遲18s開(kāi)始觸發(fā)掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)間為30～34s。對(duì)比劑為碘海醇注射液，注射速率為4ml/s，總量為120～140ml。第1次掃描范圍從第四腰椎水平至足底；完成后立刻行第2次掃描：掃描范圍為膝關(guān)節(jié)位置至足底。數(shù)據(jù)后處理技術(shù)：容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)圖、多平面重建技術(shù)(MPR)。

1.3 DSA檢查方法 采用GE Innova 3100-IQ數(shù)字減影X射線機(jī)(DSA)，采用5F豬尾巴導(dǎo)管并置于第三腰椎體下緣平面行造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果，然后更換5F獵人頭導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)髂外動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管(順行穿刺者經(jīng)導(dǎo)管鞘)以3ml/s注入造影劑，總量為18ml，采用DSA的下肢步進(jìn)跟蹤技術(shù)進(jìn)行一次性完整的造影，充分的顯示整個(gè)下肢動(dòng)脈。

1.4 圖像評(píng)價(jià)及分析 整個(gè)下肢動(dòng)脈被人為劃分為6個(gè)解剖段：第一段：股淺動(dòng)脈，第二段：腘動(dòng)脈，第三段：脛前動(dòng)脈，第四段：脛腓干，第五段：脛后動(dòng)脈，第六段：腓動(dòng)脈。根據(jù)動(dòng)脈的狹窄程度不同分為5級(jí)：一級(jí)為無(wú)狹窄，二級(jí)為輕度狹窄(1%～49%)，三級(jí)為中度狹窄(50%～74%)，四級(jí)為重度狹窄(75%～99%)，五級(jí)為完全閉塞[2]。所有CT及DSA的影像資料分別由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科及介入科醫(yī)師獨(dú)立閱片完成。

2 結(jié) 果

27例患者中6例患者行雙下肢動(dòng)脈DSA造影檢查，21例行單側(cè)下肢動(dòng)脈DSA造影檢查。與CTA進(jìn)行對(duì)比分析了33條下肢共198段下肢的動(dòng)脈。DSA顯示了54段動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，144段動(dòng)脈存在狹窄性病變，其中輕度、中度、重度動(dòng)脈狹窄分別為：47段、46段、34段，完全閉塞的血管為17段。以DSA造影為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查結(jié)果與DSA造影符合的共有183段，診斷結(jié)果符合率為92.42%，CTA檢查與DSA造影結(jié)果之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069)。CTA診斷結(jié)果提示為無(wú)狹窄的血管為52段，其中高估血管病變?yōu)椋?段；146段動(dòng)脈診斷為狹窄性病變，46段診斷為輕度狹窄病變，其中低估血管病變?yōu)?段、高估血管病變?yōu)?段，47段血管為中度狹窄，其中低估血管病變?yōu)?段、高估血管病變?yōu)?段，31段血管為重度狹窄，其中高估血管病變?yōu)?段，閉塞動(dòng)脈有19段，低估血管病變?yōu)?段。與DSA造影結(jié)果相比，CTA檢查結(jié)果總計(jì)低估血管病變有3段，高估血管病變有12段。

DSA造影檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄程度大于等于50%的為97段血管，其中1段血管CTA顯示血管狹窄程度低于50%；CTA顯示血管狹窄程度大于等于50%的為100段，其中4段血管病變DSA造影顯示狹窄程度低于50%。以DSA造影檢查為標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)動(dòng)脈的狹窄程度大于50%診斷結(jié)果出現(xiàn)4段血管病變的假陽(yáng)性，1段血管病變?yōu)榧訇幮?。CTA預(yù)測(cè)動(dòng)脈狹窄程度大于50%的靈敏度為98.96%，特異度為87.38%，準(zhǔn)確率為97.47%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.00%，陰性預(yù)測(cè)值為98.98%。(見(jiàn)表2)

3 討 論

DSA造影是目前公認(rèn)的評(píng)估下肢動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA造影檢查尚存在諸多不足，主要包括一下幾個(gè)方面：①對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其操作步驟復(fù)雜、檢查費(fèi)用高，且均需住院進(jìn)行檢查，難以普及；②對(duì)術(shù)者及患者均有一定量的輻射作用，造成一定的損傷；③為有創(chuàng)的檢查，存在一定的并發(fā)癥(主要包括：穿刺部位血腫、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、血管損傷等情況)；④需一定量的對(duì)比劑，有潛在對(duì)比劑不良反應(yīng)的可能(對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)、對(duì)比劑腎病等)；⑤DSA造影的二維成像對(duì)偏心性狹窄難以進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估狹窄程度[3]；⑥D(zhuǎn)SA造影檢查不能對(duì)血管壁的斑塊性質(zhì)、管腔周圍的病變情況進(jìn)行全面的評(píng)估。故目前臨床上DSA造影檢查不是理想的下肢動(dòng)脈病變的篩選工具和方法。

近年來(lái)，64層螺旋CTA對(duì)下肢動(dòng)脈病變的診斷能力已接近DSA血管造影檢查，其中94%的閉塞動(dòng)脈和87%的狹窄動(dòng)脈(狹窄程度大于50%)與DSA造影檢查結(jié)果一致[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5,6]：MSCT的空間分辨率較大、圖像質(zhì)量較高，可以追蹤對(duì)比劑的峰值以完成掃描，并能顯示較為細(xì)小的血管，并結(jié)合多種圖像后處理技術(shù)等，在顯示動(dòng)脈腔內(nèi)及腔外病變方面明顯優(yōu)于DSA造影檢查。

CT的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①CT機(jī)的工作站后處理功能強(qiáng)大，可以提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)重建圖像，包括多平面、三維重建圖像，可以從各方位、多角度、直觀的觀察血管病變的范圍、程度，尤其對(duì)偏心性狹窄病變的動(dòng)脈的檢查結(jié)果的評(píng)估。②掃描速度較快，可以有效的避免因下肢不自主運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影。③可對(duì)血管壁的病變情況，如鈣化、纖維斑塊等情況進(jìn)行全面的評(píng)估。④不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者的損傷較小。⑤存在一定的延遲性，通過(guò)側(cè)支循環(huán)可以顯示閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管[7,8]。⑥可重復(fù)性強(qiáng)，并且檢查方便，可用于患者的病情評(píng)估及治療后門(mén)診隨訪。

Fleischmann等[9]報(bào)道：腘動(dòng)脈的血流峰值通過(guò)時(shí)間大約為4～24s左右，下肢的全部動(dòng)脈樹(shù)的通過(guò)時(shí)間大約為15s(6～24s)左右?？梢?jiàn)不同患者下肢血液循環(huán)的時(shí)間個(gè)體差異比較大。故CT掃描過(guò)程中?？梢?jiàn)到CT掃描速度快于對(duì)比劑循環(huán)的速度，從而導(dǎo)致腘動(dòng)脈及以遠(yuǎn)小動(dòng)脈顯示不佳或不能顯影。容易導(dǎo)致夸大動(dòng)脈狹窄程度的病情評(píng)估，進(jìn)一步造成對(duì)患者病情的高估，增高了CTA的假陽(yáng)性率為發(fā)生。本研究為了避免以上情況的發(fā)生，采用兩次掃描法，即第一次增強(qiáng)掃描結(jié)束后行第二次增強(qiáng)掃描，范圍從膝關(guān)節(jié)水平至患者足底部位，使循環(huán)較慢的遠(yuǎn)端下肢動(dòng)脈充分顯影。即使采用此方法，不同疾病程度及側(cè)枝循環(huán)的患者，需要延遲時(shí)間長(zhǎng)短不一，故對(duì)延遲時(shí)間的掌握仍存在一定的難度。層厚的選擇也會(huì)一定程度的影像圖像質(zhì)量，太厚可導(dǎo)致階梯狀偽影的出現(xiàn)，太薄則導(dǎo)致圖像噪聲較大。

MIP及VR數(shù)據(jù)后處理技術(shù)是目前臨床上觀察血管整體形態(tài)最常用的技術(shù)[10]。MIP成像：其灰階值一定程度的反映了實(shí)際組織的CT值，可以清晰地、完整的顯示整個(gè)下肢動(dòng)脈血管形態(tài)、分支及動(dòng)脈管壁鈣化斑等情況。但該技術(shù)需要采用去骨技術(shù)處理。在去骨的過(guò)程中，部分緊貼骨骼的動(dòng)脈較容易的被去除，從而造成血管的不顯影假象的發(fā)生。VR技術(shù)無(wú)需去骨技術(shù)，立體感較強(qiáng)，可以清晰的顯示動(dòng)脈與骨骼之間的關(guān)系，但該技術(shù)由于骨骼的遮擋，不能完整的顯示全部血管圖像。MPR重建技術(shù)可獲得下肢動(dòng)脈的冠狀面、矢狀面和任意角度的圖像，能清晰地顯示下肢動(dòng)脈狹窄程度、范圍。因此，采用MIP或VR及MPR圖像相結(jié)合的觀察方法，可以進(jìn)一步減少對(duì)病變動(dòng)脈的診斷誤差。

本組研究結(jié)果提示：64層CTA檢查中有12段血管病變被高估，3段血管病變被低估。血管病變被高估的可能原因包括：血管壁的鈣化性病變；數(shù)據(jù)后處理方法的選擇不當(dāng)，單純的采用MIP或VR等易高估動(dòng)脈的狹窄程度；對(duì)于偏心性動(dòng)脈狹窄，DSA造影投照體位相對(duì)較少，不能從切線位對(duì)病變進(jìn)行詳細(xì)的觀察，此時(shí)CTA易高估血管性病變。存在低估的可能原因主要包括：血管彌漫性病變易導(dǎo)致低估動(dòng)脈狹窄的程度；由于CTA兩次掃描存在一定的延遲時(shí)間，通過(guò)側(cè)支循環(huán)可以顯示閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管，被誤認(rèn)為血管未閉塞而導(dǎo)致低估狹窄程度以及存在的測(cè)量誤差等。

簡(jiǎn)而言之，64層螺旋CT在診斷下肢動(dòng)脈閉塞性病變方面具有較高的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確性，且具有無(wú)創(chuàng)、方便、可重復(fù)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可作為下肢動(dòng)脈病變的首選檢查方法。

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(本文編輯: 汪兵)

The Application of 64-Slices Spiral CT Angiography in Lower Extremity Arterial Diseases

Objective To study the clinical value of 64-slices spiral CT angiography(CTA) in diagnosis of lower extermity arterial diseases． Methods 27patients with lower extremity arterial diseases underwent 64-slices spiral CTA examination, CTA images were reconstructed with maximum intensity projection(MIP), volume render(VR) and Multiplanar reconstruction(MPR) on working-station, the interval between CTA and DSA was within one week． Results In 27patients, there were 198arterial segments examined with both CTA and DSA, of which, 183arterial segments on CTA conformed in DSA in demonstrating stenosis degree and extent, the coincidence rate was 92．42percent, and there was no significant difference between the two method (P=0．069)． On CTA, 3segmental stenosis were underestimated and 8segmental stenosis were overestimated．Using detected segment stenosis degree higher than 50%on DSA as threshold, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value, and negtive predictive value of CTA were 98．96%, 87．38%, 97．47%, 96．00%and 98．98%, respectively． Conclusion 64-slices spiral CTA is an effective and reliable method for evaluating the lower extremity arterial diseases and can provide precious information for planning next therapy．

Lower Extremity; Vascular Diseases; Spiral Computed Tomography; Digital Subtraction Angiography

R323.7+2；R322.1+21

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.25

2014-04-22

王一波