盆腔良性多囊性病變的CT、MRI診斷

1.東莞市人民醫(yī)院放射科2.東莞市人民醫(yī)院介入治療科(廣東 東莞 523018)

陳 曌1鄭曉林1郭 友2劉碧華1

盆腔良性多囊性病變的CT、MRI診斷

1.東莞市人民醫(yī)院放射科2.東莞市人民醫(yī)院介入治療科(廣東 東莞 523018)

陳 曌1鄭曉林1郭 友2劉碧華1

目的 探討盆腔良性多囊性病變的CT、MRI影像學(xué)特征。方法 將38例盆腔良性多囊性病變的CT、MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照。結(jié)果 38例患者包括子宮內(nèi)膜異位癥14例，粘液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤4例，結(jié)核2例，膿腫2例，輸卵管積液4例，黃體囊腫伴出血4例，畸胎瘤2例，輸卵管妊娠破裂出血1例，淋巴管瘤1例。子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為各囊的囊內(nèi)CT密度或MRI信號(hào)不一，各囊的囊壁厚薄不一；粘液性囊腺瘤呈主囊內(nèi)見(jiàn)子囊，囊內(nèi)容物為粘液密度或信號(hào)；漿液性囊腺瘤可見(jiàn)乳頭狀突起或顆粒狀鈣化；結(jié)核性盆腔炎膿腔內(nèi)見(jiàn)短T2信號(hào)提示干酪樣壞死和見(jiàn)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化；盆腔膿腫膿腔內(nèi)可見(jiàn)氣泡影或氣液平面；輸卵管積液呈扭曲的臘腸樣含液體的管狀附件結(jié)構(gòu)；黃體囊腫密度及信號(hào)隨血腫不同時(shí)期而改變，伴出血追蹤復(fù)查可萎縮；輸卵管妊娠破裂出血可見(jiàn)孕囊；畸胎瘤可見(jiàn)脂肪和骨組織；淋巴管瘤呈“爬行性生長(zhǎng)”。結(jié)論 通過(guò)一些特異性CT、MRI征象分析病變的組織學(xué)組成有助于更準(zhǔn)確地對(duì)盆腔良性多囊性病變進(jìn)行定性診斷。

盆腔；良性；多囊性病變；CT；磁共振成像

盆腔病變的病理來(lái)源廣泛，影像表現(xiàn)為多囊性的病變種類繁多。本文將一組盆腔良性多囊性病變的CT、MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，探討不同病理來(lái)源病變的影像學(xué)特征。

1 材料與方法

收集2011～2012年我院CT、MRI檢查的盆腔良性多囊性病變38例，均為女性患者，年齡14～81歲，平均43歲。本組38例包括子宮內(nèi)膜異位癥14例，漿液性囊腺瘤4例，粘液性囊腺瘤4例，結(jié)核2例，膿腫2例，輸卵管積液4例，黃體囊腫伴出血4例，畸胎瘤2例，輸卵管妊娠破裂出血1例，淋巴管瘤1例。全部病例均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。

1.1 檢查設(shè)備 CT掃描方法：采用Toshiba Aquillion多排螺旋CT(四層)，先用8mm層厚，1.5螺距，行盆腔CT平掃。然后采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3ml/s流率注入80～100ml優(yōu)維顯(300mg I/ml)，于注射開(kāi)始后60s進(jìn)行掃描，掃描層厚3mm，重建層厚8mm。采用工作站，對(duì)圖像原始數(shù)據(jù)行多平面重建(multiplanar reformation,MPR)，矢狀面、冠狀面或任意方向顯示病灶。

1.2 磁共振掃描方法 使用德國(guó)Siemens公司Symphony1.5T超導(dǎo)型磁共振儀進(jìn)行掃描，采用腹部相控陣線圈。①冠狀面定位像：true FISP T2WI，TR 4.3ms，TE 2.1ms，F(xiàn)OV 42cm×45cm，矩陣360×512。該序列主要用于定位掃描，并大致了解解剖及病變情況。②盆腔軸位常規(guī)FLASH T1WI：TR 107ms，TE4.8ms；TSE T2WI：TR 4000ms，TE 101ms，F(xiàn)OV 26cm×35cm，層厚6mm，層間距1.8mm，矩陣230×512。T1WI包括不抑脂和抑脂序列，T2WI序列抑脂。所有序列均屏氣掃描。③增強(qiáng)掃描：用高壓注射器以1ml/s流速經(jīng)肘靜脈注射0.1mmol/kg體重對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)和20ml生理鹽水。采用與平掃FLASH T1WI抑脂序列完全相同參數(shù)行軸面和冠狀面掃描。成像時(shí)間為40s。

2 結(jié) 果

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為多囊樣巧克力囊腫，CT或MRI的共同特點(diǎn)是：各囊的囊內(nèi)CT密度或MRI信號(hào)不一，各囊的囊壁厚薄不一(圖1，2)，它反映了有不同月份經(jīng)血所形成的巧克力囊腫存在。增強(qiáng)掃描后囊壁強(qiáng)化，囊液始終無(wú)強(qiáng)化。囊腫常與周圍器官粘連，使囊腫與鄰近的器官分界不清。

黃體囊腫伴出血CT或MRI多表現(xiàn)為壁薄光滑，直徑多在2.5cm以上，但具體大小應(yīng)視黃體內(nèi)出血的量多少而變化，其密度及信號(hào)隨血腫不同時(shí)期而改變(圖3)。

卵巢粘液性囊腺瘤表現(xiàn)為多房性，內(nèi)見(jiàn)纖細(xì)且規(guī)則的間隔，間隔未見(jiàn)結(jié)節(jié)，且主囊內(nèi)可見(jiàn)子囊，子囊多且大小不等。由于囊內(nèi)液體為粘液，CT的密度較液體高，囊與囊之間密度不一。MRI的T1加權(quán)像可表現(xiàn)為中至高信號(hào)，信號(hào)多變，T2WI也為不同程度高信號(hào)。

多囊性漿液性囊腺瘤病理上多為乳頭狀漿液性囊腺瘤，囊壁及分隔均較薄且規(guī)則，厚度小于3mm。腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀突起，可伴有顆粒狀鈣化(圖4)。囊腔內(nèi)CT為水樣低密度，密度均勻，增強(qiáng)壁有強(qiáng)化。MRI的T1加權(quán)像為均勻低信號(hào)，T2加權(quán)像為均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁及間隔線樣強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)輕中度強(qiáng)化，囊液無(wú)強(qiáng)化。

結(jié)核性盆腔炎表現(xiàn)為盆腔內(nèi)多個(gè)囊性病變，大小不等，囊內(nèi)壁規(guī)則，壁較厚，囊壁與囊壁之間融合，無(wú)分界，囊內(nèi)CT為低或等密度，MR為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，干酪性壞死T2WI為低信號(hào)。囊性改變?yōu)榻Y(jié)核性膿腫或結(jié)核性輸卵管擴(kuò)張。結(jié)核性腹膜炎的腹膜增厚，廣泛分布粟粒狀結(jié)節(jié)，腹膜表現(xiàn)片狀、塊狀、污垢狀結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)掃描囊壁明顯均勻強(qiáng)化，周圍見(jiàn)片狀相互融合強(qiáng)化灶，與子宮、附件膀胱等分界不清。

盆腔膿腫因膿腔內(nèi)液體性質(zhì)不同而表現(xiàn)有差異。膿腔內(nèi)以漿液為主時(shí)，CT值接近于水，MR表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。膿腔內(nèi)滲出液含有大量白細(xì)胞、纖維蛋白及壞死組織時(shí)，CT平掃可呈軟組織密度，MR上T1WI為高信號(hào)，T2WI為稍低信號(hào)。膿腫壁為富含血管的炎性肉芽組織，所以強(qiáng)化明顯，呈完整或不完整環(huán)狀，厚薄不一，膿腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)分隔。膿腔內(nèi)尚可見(jiàn)氣泡影或氣液平面。盆腔臟器界面模糊，周圍脂肪密度增高，可見(jiàn)增厚的腹膜或筋膜。

輸卵管積液CT、MR典型表現(xiàn)為扭曲的管狀含液體的附件結(jié)構(gòu)。因輸卵管走行迂曲，積液的輸卵管形態(tài)表現(xiàn)多種多樣，為臘腸樣、多囊狀及類圓形病灶，其中以臘腸樣病灶多見(jiàn)(圖5)。輸卵管內(nèi)液體的密度、信號(hào)強(qiáng)度取決于液體成分組成。

輸卵管妊娠破裂出血CT表現(xiàn)特點(diǎn)為患側(cè)附件區(qū)混雜密度軟組織腫塊，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，如在混雜密度軟組織腫塊內(nèi)見(jiàn)到孕囊為輸卵管妊娠的特征性表現(xiàn)，孕囊表現(xiàn)為圓形或類圓形低密度囊狀影，CT值類似于水樣密度(圖6)。由于出血量不同，腫塊內(nèi)的孕囊有時(shí)完整，有時(shí)不完整，甚至不顯示。MR信號(hào)混雜，多為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)內(nèi)混雜短T1信號(hào)。多囊性表現(xiàn)提示為輸卵管妊娠破裂后不久，因?yàn)榇藭r(shí)大部分包塊內(nèi)仍為未凝固的血液或析出來(lái)的血清，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，而包塊周圍的完整包膜為輸卵管管壁，增強(qiáng)時(shí)明顯強(qiáng)化，顯示為囊狀結(jié)構(gòu)。腹腔內(nèi)常可見(jiàn)積液或積血。

卵巢囊性畸胎瘤CT、MR表現(xiàn)為多個(gè)囊狀占位，囊壁內(nèi)無(wú)實(shí)性結(jié)構(gòu)，完全為脂肪組織密度或信號(hào)(圖7)，或囊內(nèi)套囊，囊壁厚薄均勻。邊緣清晰，與周圍臟器分界清楚。畸胎瘤含三個(gè)胚層的組織，CT、MR能夠清楚顯示。

淋巴管瘤CT及MR表現(xiàn)為多囊性病變，邊緣銳利清楚，囊壁菲薄，其內(nèi)密度/信號(hào)均勻，CT為水樣低密度，MR為明顯長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)(圖8)。囊的大小不一，有些表現(xiàn)為較大的囊樣病變，分隔較少；有些表現(xiàn)為較小、排列密集的囊，分隔較多。位于淋巴管走行區(qū)域，呈縱向走形的長(zhǎng)袋狀改變。增強(qiáng)掃描囊壁和分隔無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。

3 討 論

盆腔內(nèi)良性多囊性病變來(lái)源廣泛，組織成分復(fù)雜，MRI表現(xiàn)常缺乏特異性。本組收集38例病例，結(jié)合病理，總結(jié)出一些特征性征象。熟悉這些特征性表現(xiàn)，可為診斷和鑒別診斷提供重要信息。

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥和黃體囊腫伴出血 子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為進(jìn)行性痛經(jīng)，影像特點(diǎn)為各囊的囊內(nèi)CT密度或MRI信號(hào)不一，各囊的囊壁厚薄不一，這兩個(gè)“不一”在鑒別診斷上有重要意義[1,2]。黃體囊腫伴出血時(shí)亦可表現(xiàn)為信號(hào)不一，與子宮內(nèi)膜異位癥囊腫較難鑒別。但黃體囊腫伴出血病灶內(nèi)囊性部分T2WI信號(hào)較子宮內(nèi)膜異位癥囊腫高，且壁強(qiáng)化較后者明顯，黃體囊腫追蹤觀察可逐漸萎縮。

3.2 漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 這兩種是最常見(jiàn)的卵巢上皮組織來(lái)源良性腫瘤。粘液性囊腺瘤與漿液性囊腺瘤鑒別點(diǎn)在于，前者因囊內(nèi)容物的蛋白含量高、粘稠度高，CT密度一般較高，MR/T1WI上呈稍高或高信號(hào)，如果子囊內(nèi)出現(xiàn)小子囊更支持粘液性囊腺瘤的診斷[3]。此外，呈多囊性表現(xiàn)的漿液性囊腺瘤囊內(nèi)分隔較粘液性囊腺瘤少，腔內(nèi)可伴有乳頭狀突起或顆粒狀鈣化。

3.3 結(jié)核性盆腔炎和盆腔膿腫 盆腔膿腫與結(jié)核性膿腫均為盆腔炎性病變，前者病變較結(jié)核性膿腫局限，與周圍組織粘連相對(duì)較清，壁厚薄不均，膿腔壁強(qiáng)化更明顯[4]，內(nèi)容物近似水樣信號(hào)/密度。膿腔內(nèi)見(jiàn)短T2信號(hào)提示干酪樣壞死和見(jiàn)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化提示結(jié)核[5]。膿腔內(nèi)如見(jiàn)氣泡影或氣液平面，更提示膿腫可能[6,7]。

3.4 輸卵管積液和輸卵管妊娠破裂出血 輸卵管積液要與盆腔囊性占位進(jìn)行鑒別。類圓形和多囊狀輸卵管積液需要與卵巢良性囊腫(包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫等)鑒別，卵巢良性囊腫囊壁菲薄，形態(tài)較規(guī)則，增強(qiáng)檢查囊壁強(qiáng)化不明顯，且一般不會(huì)形成臘腸狀形態(tài)。多囊性卵巢囊腺瘤或囊腺癌，病灶內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，并可見(jiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。而輸卵管積液的囊性占位囊內(nèi)分隔為不完全分隔，不同截面成像時(shí)形態(tài)變形較大，且囊內(nèi)一般無(wú)壁結(jié)節(jié)[8,9]。孕囊是輸卵管妊娠的特征性表現(xiàn)[10]，其多囊性表現(xiàn)不會(huì)如輸卵管積液呈迂曲擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)。

3.5 畸胎瘤 多囊性病變內(nèi)如發(fā)現(xiàn)脂肪密度/信號(hào)，可提示畸胎瘤[11,12]，容易鑒別。如脂肪組織或骨組織含量少，CT或MRI不能顯示，則難以和其他良性囊性病變鑒別。

3.6 淋巴管瘤 淋巴管瘤有沿組織間隙蔓延的趨勢(shì)，“爬行性生長(zhǎng)”為淋巴管瘤較特征性的影像學(xué)表現(xiàn)[13]，囊腫填充組織間隙形成“塑形改變”，部分囊腫可見(jiàn)“血管穿行征”。與其他囊性病變?nèi)缒蚁倭黾奥殉材夷[容易鑒別。

總之，盆腔良性多囊性病變包含范圍廣泛，熟悉它們組織學(xué)成分的CT、MRI特點(diǎn)，結(jié)合某些特異性征象，可得到更準(zhǔn)確的診斷。

1. 陸朝暉.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的MRI診斷[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010,4（1）：64-65.

2. Mayumi Takeuchi, Kenji Matsuzaki, Hisanori Uehara, et al. Malignant Transformation of Pelvic Endometriosis: MR Imaging Findings and Pathologic Correlation[J]. Radiographics, 2006, 26: 407-417.

3. 孟令平，鹿彤，韓敏等.卵巢囊腺瘤MRI診斷與鑒別診斷價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18（1）：29-31.

4. 郝增平,陳瑛.盆腔膿腫[J].中國(guó)醫(yī)刊 2009; (5) : 59-61.

5. 李雪丹，高思佳，關(guān)麗明.女性結(jié)核性盆腔炎的CT特征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（6）：415-418.

6. 韋駿，馬強(qiáng)華，葉建軍等.磁共振DWI結(jié)合常規(guī)MRI對(duì)腹盆腔膿腫的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009,24（4）：418-421.

7. 張洪標(biāo)，吳炯松，羅赫赫等.盆腔膿腫的CT診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47（3）：125-127. 8. 花村，李奔輝，劉慶等. 輸卵管積液的MRI診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2010，8（4）：51-53.

9. 孫芙蓉，王培軍，江虹等.輸卵管積液的CT及MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010,31（3）：103-106.

10.陳傳濤.多層螺旋CT對(duì)輸卵管妊娠破裂的診斷價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2009,49（27）：15.

11.汪政武，孫承.卵巢成熟囊性畸胎瘤的螺旋CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2008,27（10）：1361-1364.

12.竇平，田曉秋，張壯等.女性盆腔腫塊的CT診斷——附105例報(bào)告[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2006,4（3）：30-32.

13.文陽(yáng)，王伯胤，沈訓(xùn)澤.成人腹部囊性淋巴管瘤的CT表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像雜志，2009,17（3）：183-186.

(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

CT and MRI Diagnosis of Benign Polycystic Diseases in Pelvis

CHEN Zhao1, ZHENG Xiao-lin1, GUO You2, LIU Bi-hua1． 1Department of Radiology, 2Department of Intervention Treatment, Dongguan People's Hospital, Dongguan China, 523018

Objective To investigate the diagnostic value of CT and MRI in the benign polycystic diseases in pelvis． Methods CT and MR findings of 38cases were studied in correlation with pathologic results． Results The study population consisted of 14endometriosis, 4mucinous cystadennoma, 4serous cystadennoma, 2tuberculosis, 2abscess, 4hydrosalpinx, 4corpus luteal cysts, 2teratomas, 1tubal pregnancy rupture, 1lymphangioma． Endometriosis showed different CT density or MRI signal and different wall thickness． Mucinous cystadenoma was seen ascus in the cysts, and content was mucous density or signal． Serous cystadenoma showed papillary projection or granular calcification．The pus cavity was short signal in T2WI and lymph node ring enhancement in pelvic tuberculosis． Bubble and gas-liquid plane could be seen in pelvic abscess． Hydrosalpinx was shown distorted fluid containing tubular structures． The density and signal of corpus luteum cyst were changed with hematoma in different periods and change, and may atrophy． There were fat and bone tissue in teratomas． There was gestational sac in tubal pregnancy rupture． Lymphangioma was a "creeping growth"． Conclusion Familiarity with the CT and MR imaging features of their histologic components, couple with knowledge of specific signs, were helpful for more accurate diagnosis．

Pelvis; Benign; Polycyst; CT; MRI

R445.2,R445.3,R737.3

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.14

2014-04-20

陳曌