生物瓣應(yīng)用于老年心臟瓣膜置換術(shù)的臨床總結(jié)

莊敏彥 王盛宇 黃保堂

生物瓣應(yīng)用于老年心臟瓣膜置換術(shù)的臨床總結(jié)

莊敏彥 王盛宇 黃保堂

目的 探討老年心臟瓣膜病患者應(yīng)用生物瓣置換的價值。方法 對36例老年患者施行生物瓣膜置換術(shù)，其中行二尖瓣置換18例，主動脈瓣置換10例，二尖瓣及主動脈瓣置換8例；同期行三尖瓣成形術(shù)12例，冠脈搭橋術(shù)6例。結(jié)果 本組圍手術(shù)期死亡2例。出院后隨訪1～48個月，心功能恢復(fù)至Ⅰ級9例、Ⅱ級21例、Ⅲ級2例。結(jié)論 老年患者應(yīng)用生物瓣具有良好的耐久性，并可避免因抗凝治療出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，臨床應(yīng)用值得推廣。

老年人； 心臟瓣膜置換術(shù)； 生物瓣

隨著我國人口老齡化，老年心臟瓣膜病變漸趨增多，因此老年心臟瓣膜置換成為臨床一個重要的課題。另一方面，隨著體外循環(huán)技術(shù)及心肌保護(hù)水平的提高、瓣膜置換技術(shù)的完善、圍術(shù)期并發(fā)癥防治技術(shù)的成熟和心臟瓣膜生產(chǎn)工藝的不斷改進(jìn)，老年心臟瓣膜置換不僅是安全有效的，而且患者生活質(zhì)量的提高和遠(yuǎn)期存活率是令人滿意的[1,2]。桂林市人民醫(yī)院心胸血管外科從2010年8月至2014年7月，對36例老年患者施行心臟瓣膜生物瓣置換術(shù)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組共36例，男性24例，女性12例，年齡 60～76（65.5±3.9）歲，病程 2～25 年；風(fēng)濕性心臟瓣膜病25例，退行性心臟瓣膜病11例。僅從病變所累及的二尖瓣及主動脈瓣的情況分析，其中二尖瓣病變18例、主動脈瓣病變10例、二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變8例。36例患者中，伴有左房血栓6例，合并三尖瓣關(guān)閉不全16例，并存其他疾病者16例，其中高血壓8例、冠心病6例、糖尿病4例、腎功能不全3例、肺功能不全2例。按NYHA心功能分級：心功能Ⅱ級10例、Ⅲ級22例、Ⅳ級4例。術(shù)前心臟超聲示左室舒張末直徑48～75（55.6±10.8）mm，其中＞65 mm 8例；射血分?jǐn)?shù)為0.35～0.50，合并中重度肺動脈高壓11例；術(shù)前X線胸片示心胸比率0.58～0.72，其中＞0.70 5例；心電圖檢查示15例合并心房顫動。

1.2 手術(shù)方法 基本方法：手術(shù)均在全麻中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，使用進(jìn)口膜式氧合器，自主動脈根部或冠狀動脈開口處順行灌注，首次灌注冷血停跳液1000～1200 ml，每間隔30 min減半灌注冷血停跳液500～600 ml，局部置冰屑行心肌保護(hù)。

手術(shù)方式：本組患者行二尖瓣置換18例（二尖瓣置換時大都采用切除病變瓣膜前瓣葉保留后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)[3]，間斷縫合并植入適宜的生物瓣膜），主動脈瓣膜置換術(shù)10例（主動脈瓣置換時切除病變瓣膜后間斷縫合并植入適宜的生物瓣膜），二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換8例，同期行三尖瓣成形術(shù)12例、左心房血栓清除6例、冠脈搭橋術(shù)6例。合并冠脈病變者先行冠脈旁路移植遠(yuǎn)端吻合口的吻合，瓣膜置換后行移植血管與升主動脈吻合，前降支均與左內(nèi)乳動脈端側(cè)吻合。術(shù)中體外循環(huán)時間65～248 min，平均92.56 min，主動脈阻斷時間30～112 min，平均 52.46 min。

瓣膜選擇：本組患者術(shù)中均植入生物瓣膜，瓣膜置換過程中用生理鹽水間斷沖洗生物瓣膜表面，以保持生物瓣表面的濕潤度，防止由于生物瓣表面水分蒸發(fā)影響其使用壽命。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸18～72 h，使用多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油、腎上腺素等藥物調(diào)整心功能。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)每小時監(jiān)測記錄體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量、引流量等指標(biāo)，尤其術(shù)前有低心排出量綜合征及肺動脈高壓患者，應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心輸出量、心臟指數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果 本組早期死亡2例（死亡率5.6%），死亡原因分別為術(shù)后低心排和腎功能衰竭，經(jīng)體外膜肺（ECMO）和持續(xù)腎替代治療（CRRT）無效死亡。其余34例患者術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥15例，術(shù)后低心排6例，應(yīng)用IABP或ECMO輔助；肺部感染5例；腎功能不全4例；切口愈合欠佳4例；二次開胸止血2例，均經(jīng)過精心治療痊愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后予抗凝治療6個月，通過門診復(fù)查和電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者心功能狀態(tài)、查體、凝血酶原時間（PT）、心電圖及心臟超聲檢查。隨訪32例，隨訪率94.1%（32/34），隨訪時間1～48個月，心功能恢復(fù)至Ⅰ級9例、Ⅱ級21例、Ⅲ級2例。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)作為治療心臟瓣膜病的有效手段早在臨床廣泛應(yīng)用。目前應(yīng)用的有兩大類人工瓣即機(jī)械瓣和生物瓣。生物瓣因模擬天然瓣膜力學(xué)特性，柔韌，開閉靈活，中心血流近似于心臟內(nèi)天然瓣膜的工作狀態(tài)，具有優(yōu)越的血流動力學(xué)性能。其最顯著優(yōu)點是不需終身抗凝，只需做短期的抗凝治療（一般為3～6個月），避免抗凝相關(guān)并發(fā)癥；患者生活質(zhì)量高，抗感染力強(qiáng)，術(shù)后不易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等，在瓣膜外科臨床得到廣泛的應(yīng)用[4]。

老年人常合并高血壓、冠心病、糖尿病、肺部及腎臟等臟器疾病，抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于中青年人，且年齡＞60歲為發(fā)生抗凝并發(fā)癥的高危因素。因此，對于年齡＞60歲的患者選用生物瓣更顯安全。文獻(xiàn)[5]報道，植入機(jī)械瓣和生物瓣在手術(shù)死亡率、遠(yuǎn)期死亡率及所有瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥等方面無差別。與生物瓣相比，接受機(jī)械瓣的患者出血發(fā)生率較高，而結(jié)構(gòu)性瓣膜功能衰竭發(fā)生率較低。生物瓣結(jié)構(gòu)衰壞率為2.0%（人年）左右，完好率10年為84.4%左右，15年為55.3%左右，并且隨著老年鈣代謝減慢，其鈣化衰壞明顯減輕。因此，60歲以上患者選用生物瓣可以保證其耐久性[6]。

多數(shù)老年瓣膜病患者長期接受藥物治療，并可能存在心功能反復(fù)衰竭，相當(dāng)一部分患者由于年齡大、病情重、合并癥多，屬于高危瓣膜病范疇[7]。本組36例患者術(shù)前均予詳細(xì)檢查，綜合評價全身各重要臟器的功能狀態(tài)，予強(qiáng)心、利尿、補鉀等治療，充分調(diào)整心功能。手術(shù)中灌注冷血停跳液行有效的心肌保護(hù)，避免左室膨脹，盡量縮短手術(shù)時間。處理病變瓣膜時，如二尖瓣膜置換予保留后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，有利于左室功能的維持并減少左心室破裂的發(fā)生[8]。瓣膜置換時均采用單根縫線間斷縫合，縫合準(zhǔn)確，使瓣環(huán)受力均勻，從而防止瓣周漏的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物治療低心排綜合征，糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥以防治室性心律失常。對頑固性低血鉀者，靜脈補鎂，效果較佳。本組36例患者應(yīng)用生物瓣置換病變瓣膜，術(shù)后心功能恢復(fù)較同期應(yīng)用機(jī)械瓣患者無明顯差別，術(shù)后左房、左室明顯縮小，左心功能明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。術(shù)后隨診未發(fā)現(xiàn)瓣膜衰變、穿孔、鈣化等情況，無瓣膜功能意外發(fā)生，顯示出生物瓣在老年患者中的應(yīng)用價值。本組死亡2例，其植入瓣膜結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)均保持完好，顯示與死亡無關(guān)。老年患者由于長期瓣膜病變所繼發(fā)的心律失常，特別是房顫，因其病史長，術(shù)后多難糾正。本組房顫術(shù)后無一例得到糾正，與生物瓣無相關(guān)性。對于生物瓣置換術(shù)后合并房顫的患者，可能需要長期的抗凝治療。

總之，本研究結(jié)果顯示，生物瓣憑借自身的優(yōu)勢長期與機(jī)械瓣并行發(fā)展，并有較好的10～15年的長期隨訪結(jié)果。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的提高和人民生活質(zhì)量的改善，人口老齡化的問題日漸突出，以及部分農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)缺乏檢測長期抗凝的患者的增加，臨床對生物瓣的需求量將會隨之增大，其臨床應(yīng)用值得推廣。

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The experiences of bioprosthetic valve replacement in the old valve patient

ZHUANG Min-yan＊，WANG Sheng-yu，HUANG Bao-tang.＊The Department of Cardiothoracic Surgery，the People's Hospital of GuiLin City，Guilin 541002，China

Objective To sum up the valvular heart disease patients with bioprosthetic valve replacement value.Methods 36 cases of elderly patients（60-76 years old）underwent bioprosthetic valve replacement，including 18 cases of mitral valve replacement，10 cases of aortic valve replacement，8 mitral and aortic valve replacement，three tricuspid annuloplasty 12 cases，6 cases of coronary artery bypass grafting.Results In this group，2 cases died in perioperative period，followed up for 1-48 months after discharge，cardiac function recovered to gradeⅠ in 9 cases，21 cases of gradeⅡ，2 cases in gradeⅢ.Conclusion Aged cardiac with bioprosthetic valve has good durability，and can avoid the complications of anticoagulation therapy，clinical worth promoting.

Elder； Cardiac valve replacement； Bioprosthetic valve

541002 廣西壯族自治區(qū)桂林市，桂林市人民醫(yī)院心胸血管外科（莊敏彥、黃保堂）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科（王盛宇）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．021

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1033－03

2014-08-12）