人工機械瓣功能障礙的原因及治療

劉勇 劉健 黃擊修 林小彬 付建 唐先成 張靜

人工機械瓣功能障礙的原因及治療

劉勇 劉健 黃擊修 林小彬 付建 唐先成 張靜

目的 探討人工機械瓣功能障礙的原因及治療方法，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 2001年11月至2013年12月，我科共完成人工機械瓣膜置換術(shù)614例，有5例患者因機械瓣功能障礙再次住院，發(fā)生率0.81%，其中3例患者接受再次瓣膜置換術(shù)，2例患者要求保守治療。5例患者均為女性，年齡35～48歲（中位數(shù)42歲）。手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下進行。3例患者手術(shù)方式為二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)，2例要求保守治療的患者經(jīng)靜脈持續(xù)泵入替羅非班12.5 mg/d及口服沙格雷酯治療。手術(shù)或保守治療后1周復(fù)查心臟彩超評估。結(jié)果 5例患者機械瓣功能障礙的原因均為未正規(guī)服用華法林抗凝導(dǎo)致瓣膜血栓形成。1例保守治療患者死亡，1例保守治療患者好轉(zhuǎn)出院，3例接受手術(shù)患者痊愈出院。死亡患者死因為心功能衰竭，4例存活患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 人工機械瓣功能障礙是機械瓣置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。機械瓣功能障礙的原因多為瓣膜血栓形成，診斷明確后應(yīng)積極治療，手術(shù)治療效果明確。

人工機械瓣膜； 機械瓣功能障礙； 治療對策

人功機械瓣功能障礙是機械瓣置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率很高[1]。盡管目前各類機械瓣膜質(zhì)量較過去有了較大的提高，機械瓣功能障礙的發(fā)生率也較過去的1%～6%有了明顯的下降，但是因其病死率高且后果嚴(yán)重[2]，心臟內(nèi)外科醫(yī)師應(yīng)高度重視，做到早診斷、早治療。本研究對5例機械瓣功能障礙患者發(fā)病的原因及治療過程分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組患者共5例，均為女性，年齡35～48歲（中位數(shù)42歲）。既往均為風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換術(shù)，首次手術(shù)方式均為二尖瓣置換術(shù)，均置入雙葉機械瓣膜，術(shù)后出現(xiàn)心累、氣促等臨床癥狀的時間為術(shù)后5～65個月（中位數(shù)35個月），再次行瓣膜置換術(shù)的時間分別為術(shù)后6個月、12個月、25個月，出現(xiàn)癥狀到再次手術(shù)的時間分別為1個月、10 d和2個月。5例患者均有不同程度的心累、氣促、夜間不能平臥等癥狀。查體提示瓣膜音質(zhì)消失；心臟彩超評估機械瓣膜活動度、有效瓣口面積等進行性下降，二尖瓣前向血流速度、肺動脈壓力等進行性升高，無瓣周漏發(fā)生。入院時心功能分級（NYHA）Ⅲ級2例、Ⅳ級3例。

1.2 治療方法 5例患者中有3例接受再次二尖瓣置換術(shù)。手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下心臟停跳后進行。體外循環(huán)采用股動脈及上下腔靜脈插管。手術(shù)方式均為二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。手術(shù)時間為 380～400 min，體外循環(huán)時間為 232～253 min，主動脈阻斷時間為97～99 min。術(shù)中見二尖瓣上血栓附著及瓣環(huán)上組織內(nèi)膜增生而導(dǎo)致瓣膜開閉障礙。2例拒絕接受手術(shù)治療患者經(jīng)靜脈持續(xù)泵入替羅非班12.5 mg/d，1例患者完成3 d的治療，同時口服沙格雷酯100 mg Tid及華法林治療，期間心臟彩超監(jiān)測瓣口面積及瓣膜活動情況。

2 結(jié)果

3例接受手術(shù)治療的患者均于術(shù)后12 d痊愈出院，復(fù)查心臟彩超提示機械瓣膜功能、有效瓣口面積、二尖瓣前向血流速度、肺動脈壓力等指標(biāo)正常，無瓣周漏發(fā)生。2例要求保守治療的患者中1例于入院后4 h因心功能衰竭死亡；1例于入院后25 d好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查心臟彩超機械瓣活動度、有效瓣口面積較術(shù)前改善，二尖瓣前向血流速度及肺動脈壓力恢復(fù)正常范圍。

3 討論

3.1 病因 人工機械瓣功能障礙是心臟瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率很高，已引起了心臟外科醫(yī)師們的高度重視。隨著對其研究的不斷深入，逐步認(rèn)識到其功能障礙的原因大致分為內(nèi)源性和外源性因素[1,3]。內(nèi)源性因素為機械瓣自身結(jié)構(gòu)損壞[4,5]，如瓣葉磨損、脫落等。但隨著瓣膜質(zhì)量的明顯提高、瓣膜置換手術(shù)及術(shù)后治療的逐步完善，內(nèi)源性因素已極其少見[6]。外源性因素主要是瓣周肉芽組織異常增生、感染性心內(nèi)膜炎、血栓、瓣葉留存過多、瓣下腱索影響機械瓣葉活動等[7]。其中血栓形成造成的瓣膜功能障礙最為常見，而導(dǎo)致這一后果的原因多為未行正規(guī)抗凝治療。本組5例患者均為瓣膜置換術(shù)后未正規(guī)監(jiān)測調(diào)整華法林或自行停服華法林。術(shù)后持續(xù)心房顫動是血栓形成的另一獨立危險因素，本組5例患者術(shù)后均為房顫心律。

3.2 診斷 人工瓣膜功能障礙的診斷并不困難，多數(shù)患者均有不同程度的心累、氣促及呼吸困難、咳嗽等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可迅速進展為急性左心功能衰竭、心臟驟停。體征表現(xiàn)為機械瓣膜音質(zhì)消失、心音低、心率增快等。若為血栓形成所致，D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）持續(xù)升高不降具有指導(dǎo)意義。心臟彩超常提示機械瓣活動差、有效瓣口面積進行性下降、二尖瓣口前向血流速度及肺動脈壓進行性升高，偶可探及瓣膜上血栓聲像，經(jīng)食管超聲多可直接探及血栓聲像?？傊?，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及超聲征象其診斷并不困難。

3.3 治療 一經(jīng)確診應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)治療，盡量縮短手術(shù)等待時間[8,9]。我們認(rèn)為，當(dāng)患者心累、氣促等癥狀緩解及機械瓣音質(zhì)改善不滿意，心臟彩超提示瓣膜活動度差、有效瓣口面積進行性下降及瓣口前向血流速度和肺動脈壓進行性升高等情況時，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。本組患者中3例積極手術(shù)治療，術(shù)后獲得滿意效果，且住院時間明顯縮短；而未接受手術(shù)的2例患者中1例死亡，另1例患者經(jīng)住院25 d后好轉(zhuǎn)出院，住院時間明顯延長。

3.4 預(yù)防 二尖瓣機械瓣功能障礙將直接危及患者生命，其預(yù)防非常重要。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，減少術(shù)后感染機會；切除病變瓣膜時避免留存過多瓣葉，仔細判斷瓣下腱索是否能留存及是否引起瓣膜功能障礙；盡量同期行房顫射頻消融術(shù)恢復(fù)竇性心律，減少血栓形成機會[10]；術(shù)后定期隨訪，定期監(jiān)測并及時調(diào)整華法林用量[11]。

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Causes and treatment of artificial mechanical valve dysfunction

LIU Yong，LIU Jian，HUANG Ji-xiu，et al.Department of Cardiac Surgery，People′s Hospital of Jianyang City，Jianyang 641400，China

HUANG Ji-xiu，E-mail：18311318@qq.com

Objective To study the causes and treatment of artificial mechanical valve dysfunction，sum up the experience.Methods From November 2001 to December 2013，614 patients were accepted artificial mechanical valve replacement，5 patients required rehospitalization because of artificial mechanical valve dysfunction，3 patients were accepted operation of mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty，2 patients were unoper－ated.Echocardiography was required after 1 week.Results The cause of artificial mechanical valve dysfunction was mechanical valve thrombosis because of taking warfarin inaccurately，1 patient with conservative method died of heart failure，1 patient with conservative method improved，3 patients were accepted operation recovered.Conclusion Artificial mechanical valve dysfunction was one of serious complications after artificial mechanical valve replacement，one of the causes were mechanical valve thrombosis，active surgical intervention was required when diagnosis established.

Artificial mechanical valve； Mechanical valve dysfunction； Treatment

641400 四川省簡陽市，簡陽市人民醫(yī)院心外科

黃擊修，E-mail：18311318@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．020

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1031－03

2014-07-18）