連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的療效研究

張慧智 董 宏 錢秦娟 王 艷 張 英

連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的療效研究

張慧智①董 宏①錢秦娟①王 艷①張 英①

目的：研究連續(xù)性血液凈化治療(CBPT)多器官功能障礙綜合征(MODS)的療效，并探討其對腎功能和電解質(zhì)水平的影響。方法：選擇25例MODS患者給予CBPT，觀察其治療前、治療中和治療后患者血液生化指標(biāo)和血常規(guī)，并進行急性生理年齡和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)、簡化急性生理評分Ⅱ(SAPSⅡ)和MODS評分。結(jié)果：與治療前相比較，CBPT后第2 d晨和CBPT結(jié)束后次日晨患者的APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ和MODS評分較治療前降低，治療過程中腎功能和電解質(zhì)平衡有所改善。結(jié)論：CBPT對MODS患者療效確切，可為原發(fā)病進一步治療爭取寶貴時間。

連續(xù)性血液凈化；多器官功能障礙綜合征；腎功能；電解質(zhì)水平

[First-author’s address] ICU, Dagang Oilfield General Workers Hospital, Tianjin 300280, China.

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)中患者最常見的死亡原因之一，并且在近些年里MODS的發(fā)生率在ICU患者中逐年增長[1-5]。MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括休克、重型胰腺炎等)、感染、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24 h后同時或序貫發(fā)生兩個以上臟器功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果，其因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞因子對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，致使微循環(huán)障礙、休克或器官衰竭，從而導(dǎo)致MODS[6-8]。SIRS是MODS的前期表現(xiàn)，而MODS是SIRS的進一步發(fā)展結(jié)果。

連續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification therapy，CBPT)是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式，可以平穩(wěn)有效清除內(nèi)、外源性毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，治療MODS取得了很大的進展，在多器官功能衰竭患者治療中起到關(guān)鍵作用[9-14]。CBPT是一種在間歇性透析(intermittent hemodialysis，IHD)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療方式，過去稱之為連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。其應(yīng)用范圍近年來在臨床應(yīng)用中已超過了腎臟替代治療范疇，擴展至非腎臟病治療領(lǐng)域，是近年危重病急救技術(shù)領(lǐng)域的重要發(fā)展。自1977年Kramer等[15]首先提出連續(xù)性動靜脈血液濾過并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于ICU中對MODS患者的治療。本研究擬針對ICU中嚴(yán)重MODS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用CBPT技術(shù)進行治療，觀察其對腎功能促炎與電解質(zhì)水平及患者預(yù)后的影響，并探討CBPT對MODS的治療作用及其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇天津海濱人民醫(yī)院ICU中MODS患者25例，其中男性19例，女性6例；年齡20～81歲，平均年齡為49.56歲；所選擇患者均符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。原發(fā)病，肝移植術(shù)后4例，創(chuàng)傷失血性休克8例，感染致感染性休克2例，大面積燒傷5例，小腸壞死1例，重癥膽管炎2例，馬蜂刺傷1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，冠狀動脈搭橋術(shù)后1例。

1.2 治療方法

(1)采用瑞典產(chǎn)GAMBRO Prismaflex血濾系統(tǒng)對患者進行CBTP治療。在對25例患者原發(fā)病進行綜合治療的基礎(chǔ)上，均經(jīng)靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)，進行MODS治療。其中濾器按常規(guī)方法復(fù)用，管路為一次性使用。置換液成分為Na+135 mml/L，K+2.0 mmol/L，C1-108 mmol/L，Ca2+1.88 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，乳酸鹽33.75 mmol/L，葡萄糖1.5 L，滲透壓為290.00 mmol/L，結(jié)合患者具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分。置換液均以前稀釋方式輸入，流量為～200 ml/h，血流量為200～300 ml/min。超濾量根據(jù)全天治療量和生理需要量設(shè)定?？鼓玫头肿痈嗡胤謨纱屋斎耄讋?000 U，追加量300 U/h，有出血傾向時停止使用。每30 min以200 ml生理鹽水沖洗血路和濾器，并根據(jù)所檢測的活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間調(diào)整抗凝劑用量。同時記錄患者的心率、平均動脈壓、CVP、呼吸頻率和體溫等，并進行APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ和MODS評分。

(2)腎功能和血樣電解質(zhì)檢測。空腹，每日早7時以無菌加肝素抗凝的自動采血管采集靜脈血，靜置后以1500 r/min的離心速度對血樣離心，分離血清由同一分析人員在嚴(yán)格控制下進行分析。使用HITACHI 7060型全自動生化分析儀測定血液樣本中的鉀離子、葡萄糖、尿素氮、膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)胺酸和白細(xì)胞的濃度，共計10項檢測項目。本研究中使用的檢測方法.均為中國臨床生化檢測中心制定的統(tǒng)一方法[18]。

1.3 評分方法

采用治療干預(yù)評分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system，TISS)對患者進行評分，包括對基礎(chǔ)治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持和代謝支持的監(jiān)控和分項評分，各項分值累計作為TISS值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所得結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多樣本均數(shù)比較采用P檢驗，兩樣本計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療評分

所有患者接受CBPT治療1～3次。共行CBPT治療45例次。治愈12例，轉(zhuǎn)院2例，近期死亡11例?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)MODS癥狀并有1個或多個以上器官功能不全征象時，接受CBPT治療。病情好轉(zhuǎn)后即停止CBPT治療，病情再惡化時再進行CBPT治療，直至病情穩(wěn)定、轉(zhuǎn)院或死亡。

將檢測結(jié)果依據(jù)CBPT治療時間順序，比較患者治療前(Pre-CBPT)、治療中(1d-CBPT)和治療后(Post-CBPT)的APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ和MODS評分結(jié)果，其結(jié)果治療后的評分較治療前均有不同程度的降低(如圖1所示)。

圖1 患者治療前、中和后APACHE Ⅱ、SAPSⅡ和MODS評分的變化

2.2 治療對腎功能及生化指標(biāo)的影響

CBPT治療對腎功能的影響用肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)來評估，其數(shù)值變化如圖2所示。3組數(shù)據(jù)均在正常數(shù)值范圍之內(nèi)，并且CCr隨著MODS治療的進行略有增加。

圖2 患者治療前、中、后CCr的變化

表1 CBPT過程中血生化值的變化(x±s)

使用CBPT治療前、中、后患者的5項生化-電解質(zhì)水平分析結(jié)果見表1。對表中結(jié)果進行比較分析，按各項正常參考值評價。CBPT治療后各項指標(biāo)均在正常范圍，表明采取的CBPT治療有助于患者機體各項生化-電解質(zhì)水平改變回正常水平。

3 討論

自臨床使用連續(xù)性動靜脈血液過濾以來，已衍生出多種連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)，越來越廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)及腎外其他危重病例的搶救。CBPT與(intermittent hemodialysis，IHD)相比較，更符合生理狀態(tài)、血流動力學(xué)更穩(wěn)定，機體液體控制更良好的臨床要求[20-21]。

重癥MODS患者常需要營養(yǎng)支持、靜脈抗生素治療，每日需要攝入大量的液體，常規(guī)血液透析技術(shù)常常不能滿足患者液體攝入的要求[22]，本研究中25例患者每日平均輸液量明顯高于常規(guī)治療的以往記錄，但發(fā)生容量依賴性心功能衰竭及透析相關(guān)低血壓的概率均明顯低于常規(guī)治療的數(shù)據(jù)。腎功能和電解質(zhì)的控制水平是評價腎臟替代治療效果的重要指標(biāo)，不損傷腎功能和良好的電解質(zhì)平衡也有利于MODS患者的康復(fù)[23]。

實驗結(jié)果中的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)CBPT治療后，MODS患者APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ和MODS評分較治療前均有不同程度的降低。危重癥評分的降低提示病情有好轉(zhuǎn)趨勢。因此，CBPT治療MODS的療效確切。對患者肌酐清除率CCr和血液中各種組分的測試結(jié)果證實，MODS患者經(jīng)過CBPT的治療之后，腎功能和電解質(zhì)平衡均得到改善。通過減輕組織間質(zhì)水腫，清除體內(nèi)代謝廢物，維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，其共同作用結(jié)果使腎功能相對穩(wěn)定，使MODS患者病情無惡化，為進一步病因治療贏得寶貴時間。

本研究表明，CBPT能較好地控制MODS患者腎功能和電解質(zhì)平衡，可以有利于疾病的康復(fù)，MODS患者應(yīng)首選CRRT，以維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為進一步為原發(fā)病治療爭取寶貴時間。

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Research on the influences of renal function which from continuous blood purificationtherapy for patients with multiple organ dysfunction syndrome

/ZHANG Hui-zhi, DONG Hong, QIAN Qin-juan, et al// China Medical Equipment,2014,11(8):116-119.

Objective: To study the effect of treating multiple organ dysfunction syndrome (MODS) with continuous blood purification therapy (CBP), and to discuss the influences of applied treatments on renal function and electrolyte levels of patients. Methods: 25 MODS patients were chosen and treated with CBPT treatments, while blood biochemical index and blood routine examinations were tested before, during and after treatments of CBPT. Simultaneously, APACHE II, SAPS II and MODS scores were achieved. Results: Compared with the values before CBPT treatments, APACHE II, SAPS II and MODS scores decreased after one day of therapy and continued to decrease until the end of CBPT treatments. The renal function and electrolyte balance were improved during treatment. Conclusion: It was sure the effect of treating MODS patients with CBPT, which can prolong the survival time for the healing of primary diseases.

Continuous blood purification therapy; Multiple organ dysfunction syndrome; Renal function; Electrolyte level

1672-8270(2014)08-0116-04

R457

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.041

2013-12-06

①天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 天津 300280

張慧智，女，(1976- )，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。